Степень полового развития Tanner 2 и более у девочек младше 9 лет – признак ппр!

При этой форме происходит поражение на уровне ЦНС, где развивается дисфункция или имеется органическое поражение гипоталамуса с преждеврменной цирхоральной активностью ядер, векретирующих ГЛ.

Причины истинной формы:

1. Болезни перинатального периода (асфиксия при рождении, родовая травма, хроническая внутриутробная гипоксия, гестоз у матери), сопровождающиеся повреждением структур ЦНС и/или нарушением внутричерепной гемоликвородинамики.

2. Тяжелые инфекционные заболевания и интоксикации в течение первого года жизни (диспепсия, дизентерия, пневмония и др.)

3. Церебральные инфекции ( менингит, менингоэнцефалит, энцефалит)

4. Органическое поражение ЦНС ( опухоли ЦНС, чаще гипоталамуса), внутренняя гидроцефалия ( при локализации на дне 3 желудочка)

5. Функциональные поражения ЦНС (тонзиллогенная инфекция на фоне неблагоприятного течения перинатального периода, тяжелые инфекции в первые 2-4 года).

Клинически у девочек наблюдается ускорение темпов физического и полового развития (при сохраненной последовательности появления вторичных половых признаков и менструаций), которое сопровождается преждевременным началом функционирования, вплоть до окончательного становления всех уровней репродуктивной системы в первом десятилетии жизни.

При органическом поражении ЦНС ППР сопровождается неврологической и церебральной симптоматикой.

При функциональных поражениях ЦНС неврологическая симптоматика скудная: преобладают обменные и вегетативные нарушения (субфебрилитет, гипергидроз, акроцианоз, ожирение).

При полной форме истинного ППР (последовательное появление всех вторичных половых признаков, регулярных менструаций и овуляторного цикла до 8 лет) наблюдается:

- ускорение физического развития

- увеличение темпа полового развития при сохранении его последовательности

- костный возраст резко опережает календарный

- менструации регулярные, цикл овуляторный. 

При неполной форме истинного ППР: темп полового развития замедлен, растянут по времени (менархе- в 10-11 лет), последовательность появления вторичных половых признаков может быть нарушена (при изолированных формах), телосложение остается пропорциональным. Костный возраст редко опережает календарный.

Редкая форма ППР – синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева – это генетически обусловленное заболевание, характеризующееся триадой симптомов: ассиметричная пигментация кожи, фиброзная дисплазия костей и дисфункция эндокринных желез, проявляющаяся в виде ППР.

Клиническая картина: пигментные пятна светло-кофейного цвета, неправильной формы с ассиметричной локализацией наблюдаются с рождения. Костные нарушения ассиметричные, чаще со стороны пигментаций, могут быть генерализованными, чаще встречаются в трубчатых костях и в костях лицевого черепа (https://clck.ru/3Lwrjx).

93. Гетеросексуальное половое развитие. Врожденный адреногенитальный синдром.

Ложное половое развитие может быть обусловлено заболеваниями яичников (изосексуальная форма) или надпочечников (гетеросексуальная форма).

Врожденный адреногенитальный синдром (врождённая дисфункция коры надпочечников (ВДКН)) — группа заболеваний с аутосомнорецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в биосинтезе кортизола в коре надпочечников.

На сегодняшний день известно 7 форм врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН): 7 форм по названию дефекта конкретного фермента.

Самой частой формой ВДКН, на которую приходится более 90% больных, является дефицит 21-гидроксилазы. Распространенность дефицита 21-гидроксилазы в мире, рассчитанная по данным неонатального скрининга, составляет 1 случай на 14 000 живых новорожденных. В России, по данным скрининга, распространенность составляет 1:9500. Поскольку заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, существуют популяции, где оно встречается чаще, например некоторые этнические группы на Северном Кавказе, где распространены близкородственные браки.

Классификация («НПС»):

► Неклассическая форма.

- Классические формы:

► Простая вирильная форма (вирильный синдром – появление мужских вторичных половых признаков у женщин);

► Сольтеряющая форма.

Патогенез:

При всех формах ВДКН отмечается дефицит кортизола, что по механизму отрицательной обратной связи приводит к повышению уровня АКТГ и гиперплазии надпочечников. В результате стимуляции надпочечников происходит избыточное накопление стероидов, предшествующих ферментативному блоку. Клиническая картина каждой формы ВДКН обусловлена дефицитом гормонов, синтез которых невозможен при данном ферментативном блоке, и избытком предшественников

Характерный для всех форм ВДКН дефицит кортизола проявляется склонностью к гипогликемическому синдрому, особенно в стрессовых ситуациях и у грудных детей. Специфическим симптомом дефицита кортизола является гиперпигментация кожи вследствие высокого уровня проопиомеланокортина и его производных. В крови определяется повышенный уровень АКТГ.

Клиническая картина:

При вирильной форме ВДКН отмечается только дефицит кортизола, что при отсутствии лечения проявляется мышечной слабостью, утомляемостью, потемнением кожных покровов на фоне симптомов гиперандрогении (гирсутизм — усиленный рост волос по мужскому типу, сбои менструального цикла, проявляющиеся в виде олигоменории либо аменореи, маскулинизация (сужение бедер, снижение тембра голоса), угревая сыпь, себорея, очень жирная кожа, увеличение клитора, уменьшение молочных желез, черный акантоз, появление мягких фибром).

Дифференциальный диагноз:

Диагностика неклассической формы ВДКН является более частой задачей и рутинно встречается в практике эндокринологов и акушеров-гинекологов, так как по клиническим проявлениям это заболевание схоже с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Именно с этим заболеванием и проводится чаще всего дифференциальная диагностика нВДКН.

Неонатальный скрининг:

В России неонатальный скрининг существует с середины 2006 г., в результате чего частота встречаемости данного заболевания выросла более чем в 2 раза. Кроме того, сократились срок постановки диагноза и степень гипонатриемии, что, по данным литературы, улучшает в дальнейшем способности детей к обучению. Процедура скрининга включает в себя забор крови у доношенных новорожденных на 2-3-ие сутки жизни, у недоношенных на 7—10-е сутки с дальнейшим определением 17-ОНпрогестерона (17ОНР) – это стероид, продуцируемый в надпочечниках, половых железах и плаценте. При положительном результате скрининга сведения передаются в поликлинику по месту жительства ребенка, после чего проводится повторный забор крови для ретестирования.

! При существующем в России порядке скрининга его положительная предсказательная ценность составляет от 1 до 5%, т. е. среди всех положительных результатов только от 1 до 5 детей из 100 положительных образцов действительно имеют ВДКН, в остальных случаях это ложноположительные результаты.

Лечение:

Подавление выделения АКТГ: для этого используют ГКС (дексаметазон или преднизолон)

Для лечения гирсутизма: КОК, содержащие гестагены с антиандрогенным эффектом.

94. Синдром Шершевского-Тернера. Этиопатогенез, клиника. Диагностика, лечение.

X моносомия синдром (синдром Шерешевского —Тернера, синдром Тернера, Х0-синдром). Характеризуется полным или частичным отсутствием одной половой хромосомы, нарушениями формирования яични­ков и полового созревания, аменореей, бесплодием. Клинически впервые опи­сан отечественным эндокринологом Н. А. Шерешевским в 1926 г.

Этиология: Причиной развития синдрома является либо полное, либо ча­стичное (делеция) отсутствие одной половой хромосомы. Встречаются и моза­ичные варианты, в частности, 45, Х/46, XX.

Патогенез: Отсутствие или изменение половой хромосомы приводит к на­рушению созревания яичников, отсутствию или позднему частичному полово­му созреванию и бесплодию.

Классификация: В диагнозе указывается кариотипический вариант синд­рома — полное отсутствие половой хромосомы, структурное изменение ее или мозаицизм.

Клиническая картина: В ряде случаев диагноз синдрома можно заподо­зрить уже в периоде новорожденности. Типичны лимфатический отек кистей и стоп, а также наличие «избыточной» кожи на задней поверхности шеи. Неред­ко размеры тела при рождении ниже срока гестации. В дальнейшем отмечает­ся задержка процессов роста, по этому показателю девочки отстают от своих сверстниц. По мере роста и развития больного манифестируются дисморфиче-ские признаки — формируется широкая грудная клетка с широко расставлен­ными втянутыми сосками. Имеют место короткая шея, низкая линия роста во­лос, образуется крыловидная кожная складка, идущая от затылка к плечевому поясу; нередко деформируются голени. Примерно в половине случаев диагно­стируются пороки развития сердца и крупных сосудов (дефект межжелудочко­вой перегородки, коарктация аорты) и мочевыделительной системы. Нередко имеет место гиперпигментация кожных покровов. Снижение умственного раз­вития отмечается у 16% детей, страдающих синдромом Шерешевского—Терне­ра. К подростковому возрасту задержка физического развития прогрессирует; выявляется половой инфантилизм, при этом наружные половые органы недо­развиты, рост молочных желез отсутствует. Вторичное оволосенение выражено очень скудно либо вообще отсутствует. Всегда имеет место первичная, а в не­которых случаях вторичная аменорея.

Диагностика. При наличии фенотипических признаков синдрома первич­но определяется половой хроматин. При получении отрицательных результа­тов при женском фенотипе проводится кариотипирование.

Дифференциальная диагностика. При наличии типичных признаков синдрома Шерешевского—Тернера и нормального кариотипа (46, XX) диагно­стируют синдром Нунан. Кроме того, при нормальном кариотипе исключаются другие причины низкорослости и полового инфантилизма.

Лечение направлено на коррекцию низкорослости путем проведения кур­сов человеческого соматропина, а также формирование вторичных половых признаков путем назначения эстрогенов.

95. Адреногенитальный синдром. Патогенез, клиника. Методы диагностики. Принципы лечения.