См. Вопрос №42.

44. Рак шейки матки. Причины развития, классификация, клиника, алгоритм обследования, диагностика. Принципы лечения. Профилактика.

Раком шейки матки называется ее злокачественное поражение.

Рак шейки матки, наряду с раком молочных желез, наиболее распространенное злокачественное заболевание женщин, диагностируемое у 8-11 из 100 тыс. женщин. В настоящее время ежегодно в мире выявляют около 500 тыс. новых больных раком шейки матки, и около 200 тыс. женщин еже годно умирают от этого заболевания. Эта опухоль занимает первое место в структуре женской онкологической заболеваемости и смертности в странах Азии, Африки и Латинской Америки и представляет важную медицинскую и социальную проблему во всех экономически развитых странах.

Причины развития:

Заболеваемость раком шейки матки зависит от ряда факторов: возраста, состояния репродуктивной, менструальной и половой функций, социальных и бытовых условий, географической местности и ряда других причин.

Частота возникновения рака шейки матки резко возрастает у женщин старше 40 лет и диагностируется в 20 раз чаще, чем в возрасте 25 лет. Максимум заболеваемости раком шейки матки приходится на 40-60-летний возраст. В последнее время отмечен рост распространенности рака шейки матки у женщин до 30 лет, что можно объяснить пиком фоновых заболеваний именно в этот период.

ХХІ в. внес новые подробности в понимание причин рака шейки матки. Существенная роль в развитии рака шейки матки отводится ВПЧ (Нобелевская премия по медицине, 2008). Кроме того, немаловажное значе ние имеют низкий социально-экономический статус и курение.

Определенный интерес представляет взаимосвязь между микробиоценозом влагалища и состоянием слизистой оболочки шейки матки. С одной стороны, в патогенезе неоплазии шейки матки играют роль вирусы, хламидии, простейшие, неспецифическая бактериальная флора, с другой – наличие патологически измененного эпителия приводит к нарушению физиологических барьеров влагалища и шейки матки. Снижается содержание лактобактерий, что приводит к усиленному росту условнопатогенных микроорганизмов: энтеробактерий, энтерококков, стафилококков, бактероидов, клостридий, пептострептококков, дрожжеподобных грибов рода Candida, гарднерелл. Такое многообразие штаммов бактерий приводит к нарушению микроэкологии влагалища: изменяется степень чистоты (III-IV), повышается рН влагалищного содержимого, угнетается эубиотичная микрофлора. Все это способствует развитию рака шейки матки.

Классификация:

По локализации опухоли различают рак влагалищной части шейки матки и рак слизистой оболочки цервикального канала.

На этом основано представление о гистологических формах рака шейки матки:

• плоскоклеточный с ороговением;

• плоскоклеточный без ороговения;

• низкодифференцированный;

• железистый.

Классификация TNM:

Т - первичная опухоль (tumor).

• Т_is - рак in situ.

• Т₁ - рак шейки матки, ограниченный маткой (распространение на тело не учитывается).

• Т₂ - опухоль шейки с распространением на матку, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища.

• Т₃ - рак шейки с распространением на стенку таза и/или вовлече нием нижней трети влагалища, и/или приводящий к гидронефрозу или нефункционирующей почке.

• Т₄ - опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется далее малого таза.

N - поражение регионарных лимфатических узлов (nodules).

• N_х - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

• N₀ - нет признаков поражения лимфатических узлов.

• N₁ - метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы (metastases).

• М₀ - нет отдаленных метастазов.

• М₁ - имеются отдаленные метастазы.

G - степень дифференцировки:

• G_x - степень дифференцировки не может быть установлена;

• G₁ - высокая степень дифференцировки;

• G₂ - средняя степень дифференцировки;

• G₃ - низкая степень дифференцировки;

• G₄ - недифференцированные опухоли.

+ Клиническая классификация рака шейки матки FIGO:

• 0 - карцинома in situ, преинвазивный или внутриэпителиальный рак;

• I - опухоль ограничена шейкой матки (рис: а, б);

• II - опухоль распространяется за пределы шейки матки, но регионарные метастазы не выявляются (рис: в, г);

• III - распространение по малому тазу, регионарные метастазы (рис: д, е);

• IV - поражение соседних органов и/или отдаленные метастазы.

Клиническая картина:

Для онкогинекологических заболеваний характерна скудная клиническая картина ранних стадий, вследствие чего тактика клинического отсле живания рака органов репродуктивной системы — заведомо проигрыш ный для здравоохранения путь. Образно говоря, это «бег за уходящим поездом».

Основные симптомы при клинически манифестированном раке шейки матки: кровянистые выделения из половых путей, бели, боли внизу живота:

Кровянистые выделения могут быть различной интенсивности. Это самый распространенный из поздних симптомов рака шейки матки (наблюдается у 55-60% больных). В репродуктивном возрасте они носят характер ациклических кровянистых выделений - «мазни» до и после менструаций. В перименопаузальном периоде могут наблюдаться беспорядочные, длительные кровянистые выделения, нередко трактуемые как проявления возрастных нарушений менструальной функции. В период менопаузы этот симптом наблюдается у большинства больных. Для рака шейки матки характерны контактные кровотечения, возникающие при половом сношении, дефекации. влагалищном исследовании, при физической нагрузке.

Бели на поздних стадиях рака возникают у 25-30% больных. Вначале бели обильные, водянистые, затем становятся бурыми, с примесью крови и гноя, гнилостным запахом (ихорозные бели). Появление белей объясняется вскрытием межтканевых лимфатических щелей и лимфатических сосудов при отторжении некротизированных частей опухоли, примесь крови придает им вид «мясных помоев».

При вовлечении в раковый процесс параметральной клетчатки, сдавлении инфильтратами соседних органов и нервных стволов, поражении лимфатических узлов, а также костей таза и позвоночника возникают боли внизу живота, в пояснице, крестце, бедре, прямой кишке. Боли вначале ощущаются только по ночам, затем они становятся постоянными, нередко имеют нестерпимый характер.

При далеко зашедшем заболевании появляются нарушения функций соседних органов – мочевого пузыря, прямой кишки (частые позывы на мочеиспускание и учащение его, тенезмы, затрудненный стул). Со стороны мочеточника – спастические боли, гидроуретер, гидро- и пионефроз, при сдавлении обоих мочеточников – анурия. Прорастание опухоли в мочевой пузырь и прямую кишку даёт симптомы появления крови в моче и кале, а затем образование мочевого или калового свища.

Кахексия появляется при далеко зашедшем раковом процессе в результате выраженной интоксикации организма продуктами распада опухоли.

Диагностика, алгоритм обследования:

1. Скрининг: Специальное гинекологическое исследование (осмотр шейки матки с помощью зеркал) + ПАП-тест (лучше жидкостная цитология см.выше) + ВПЧ-тест → при аномалиях показана кольпоскопия (объективный метод, позволяющий осматривать шейку матки через оптическую систему с увеличением в 15-20 раз).

2. Верификация: Биопсия → Гистология → Расширенная биопсия (конизация ШМ).

3. Стадирование: УЗИ органов малотого таза, МРТ/КТ, ПЭТ-КТ, сцинтиграфия костей скелета (при необходимости).

4. Лечебная тактика зависит от стадии.

Принципы лечения:

Лечение каждой стадии рака шейки матки в значительной степени определяется размером первичной опухоли и соматическим статусом пациентки.

У молодых женщин оперативное лечение предпочтительнее, так как в этом случае в большей степени сохраняется функциональная активность яичников, предотвращаются атрофия и стеноз влагалища.

На стадиях Iа-IIа стандартом является расширенная гистерэктомия – экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомия.

Применение адъювантной химиотерапии больным раком шейки матки до настоящего времени является предметом дискуссий и дальнейшего исследования.

Итого:

- Хирургическое лечение: от 0 стадии до IIа стадии;

- Лучевая терапия: от 0 стадии до IV стадии;

- Химиотерапия: от IIа стадии до IV стадии.

Профилактика:

• Физикальное обследование, в том числе гинекологический осмотр, каждые 3 мес в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем – ежегодно.

• Цитологическое исследование мазков со слизистой оболочки культи влагалища каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем – ежегодно.

• УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства и определение уровня SCC (онкомаркёр) при плоскоклеточном раке каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем – ежегодно

• Рентгенография органов грудной клетки ежегодно;

• КТ/МРТ по показаниям.

*Частота проведения физ. обследования, цитологии и УЗИ – одинаковая.

45. Неопухолевые заболевания шейки матки – истинные эрозии, эктопия шейки матки, эктропион, лейкоплакия (простая), полипы шейки матки.