18. Нейроэндокринные синдромы (послеродовой гипопитуитаризм, гиперпролактинемия).
Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Симмондса-Шихена) – это гипофункция передней доли гипофиза, возникающая после родов или аборта, осложненных массивным кровотечением или септическим шоком.
Эпидемиология:
Частота возникновения синдрома Шихена после массивной кровопотери в родах или в результате осложнения аборта достигает 40%. Заболевание развивается у 25% женщин, перенесших во время родов кровопотерю 700-800 мл, у 50% - после кровопотери 800-900 мл и у 75-80% женщин с массивной кровопотерей до 4000 мл.
Патогенез:
Гипофиз имеет анатомические особенности кровоснабжения. В его кровотоке отсутствуют коллатерали и какой-либо альтернативный кровоток, т.е. механизмов защиты тканей от ишемии нет.
Массивное кровотечение или септический шок, сопровождающие роды или аборт, могут привести к стойкому спазму или тромбозу в сосудах передней доли гипофиза. Вледствие нарушения трофики аденогипофиза возникают его ишемия и некроз. Риск таких тяжелых последствий для аде ногипофиза особенно высок во время беременности, поскольку появляется гестационная компенсаторная гиперплазия клеток передней доли гипофиза, масса которого увеличивается в 2 раза. Кроме того, после родов происходит физиологический выброс АКТГ, что также способствует ишемии.
Риск некроза аденогипофиза дополнительно увеличивается у женщин:
• с развившимися до беременности заболеваниями периферических эндо кринных желез;
• страдающих заболеваниями с аутоиммунным компонентом (хроническим тонзиллитом, ревматизмом, ревматоидным артритом, эндокардитом и др.);
• имеющих анатомические особенности гипофиза («малое» турецкое седло, аномалии сосудов головного мозга);
• беременность которых осложнилась анемией, гестозом;
• которым во время родов применялись утеротоники;
• с интергенетическим интервалом менее двух лет.
Клиническая картина:
Как правило, клинические проявления заболевания возникают при поражении более 50% тканей аденогипофиза. Некротизированные ткани аденогипофиза не секретируют гормонов, что проявляется нарушениями менструального цикла (выпадает гонадотропная функция), агалактией (гипопролактинемия). При поражении более 90% ткани гипофиза развиваются манифестные формы вторичного гипотиреоза и гипокортицизма.
Наряду с некротическими изменениями в гипофизе также нарушается кровоснабжение почек, печени, других отделов головного мозга.
Клинически различают 3 степени тяжести синдрома: легкую, средней тяжести и тяжелую:
• Легкая форма характеризуется проявлениями гипофункции щитовидной железы: слабостью, утомляемостью, головной болью, снижением памяти, сонливостью, нарушением внимания и концентрации, снижением либидо, неврастенией, гипотензией, зябкостью, сухостью кожи, ломкостью ногтей, усиленным выпадением волос, пастозностью и отечностью (увеличение массы тела за счет отеков), склонностью к запору.
• Заболевание средней тяжести наряду с проявлениями вторичного гипотиреоза отличается симптомами гипофункции молочных желез (гипогалактией) и яичников: олигоменореей, ановуляторным бесплодием, гипотрофией половых органов и молочных желез.
• При тяжелой форме отмечается симптоматика тотальной гипофункции щитовидной железы, яичников и надпочечников (пангипопитуитаризм):
- недостаточность ТТГ проявляется развитием микседемы, облысения, сонливости, снижением памяти, плохо купирующейся анемией;
- недостаточность гонадотропинов манифестирует стойкой аменореей, бесплодием, атрофией половых органов и молочных желез, агалактией;
- нехватка АКТГ выражается появлением гипотензии, адинамии, общей слабости, гиперпигментации кожи, потерей подмышечного и лобкового оволосения, снижением массы тела.
Диагностика:
У женщин, перенесших массивное акушерское кровотечение или после родовый сепсис, необходимо исследовать концентрации в сыворотке крови гормонов гипофиза и периферических желез:
• ТТГ, общего и свободного Т. (функция щитовидной железы);
• ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона (функция яичников);
• АКТГ, 17-ОН-прогестерона, кортизола, ДЭА-С (функция надпочечников).
Дифференциальная диагностика:
Проводят с заболеваниями щитовидной железы, надпочечников и цен тральной нервной системы, протекающими с развитием первичного гипотиреоза, надпочечниковой недостаточности, неврастении, гипоменструального синдрома и бесплодия (центральная эндокринная регуляция при этом нормальная).
Лечение:
Лечение женщин с синдромом Симмондса-Шихена совместно проводят гинеколог и эндокринолог. Пациенток с тяжелой формой лечат в условиях эндокринологического стационара. Больным показана ЗГТ, направленная на восстановление утраченной функции периферических эндокринных желез, и лечение, способствующее нормализации обмена веществ.
ЗГТ назначает гинеколог, при возникновении преждевременной яичниковой недостаточности (вторичное органическое поражение яичников) эстрогенгестагенную терапию продолжают до возраста естественной менопаузы.
Профилактика:
Профилактика заболевания включает предотвращение осложнений бере менности и родов, бережное родоразрешение, адекватные реанимационные мероприятия при кровотечениях, борьбу с послеродовыми инфекционными осложнениями. Важно также проводить профилактику абортов и их осложнений.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Гиперпролактинемия — повышение секреции пролактина, обусловленное физиологическим состоянием или нарушением механизмов регуляции секреции пролактина. Верхняя граница нормопролактинемии у женщин - 25 нг/мл (500 МЕД/л). Для диагностики эффективно использовать не однократное исследование концентрации гормона в крови, а функциональные пробы.
Синдром гиперпролактинемии – сочетание гиперпролактинемии с бесплодием, нарушением менструального цикла, галактореей.
Физиологические состояния, являющиеся причиной гиперпролактинемии:
• стресс (психическая и физическая чрезмерная нагрузка);
• сон (независимо от времени суток);
• половой акт;
• прием пищи (особенно белковой);
• поздняя фолликулярная и лютеиновая фазы цикла;
• беременность;
• лактация.
Патологическую гиперпролактинемию подразделяют:
• на функциональную (стойкое увеличение синтеза пролактина пролактотрофами);
• органическую (обусловленную пролактинсекретирующей опухолью гипофиза - пролактиномой);
• ятрогенную (вследствие медицинских манипуляций, хирургических вмешательств или приема лекарственных средств).
Существуют и редкие формы гиперпролактинемии:
• относительная - повышенная чувствительность рецепторов к пролактину при нормальном уровне гормона;
• бессимптомная — повышена концентрация только биологически активной молекулы пролактина;
• транзиторная (ночная) - значительное, в десятки раз, увеличение секре ции пролактина во время ночного сна.
Этиология:
Основные заболевания и состояния, сопровождающиеся гиперпролактинемией:
• пролактиномы;
• гипотиреоз;
• болезнь Иценко-Кушинга;
• акромегалия;
• поражения ЦНС (внутричерепная гипертензия, опухоли гипоталамуса, инсульты, травма ножки гипофиза);
• синдромы, сопровождающиеся гиперандрогенией;
• внутриматочные вмешательства; BMK;
• черепно-мозговые травмы;
• повреждения грудной клетки;
• хирургические вмешательства;
• радиационное воздействие на организм;
• гипогликемия;
• цирроз печени;
• хроническая почечная недостаточность;
• рак молочных желез, легких, бронхов и других органов;
• опоясывающий герпес;
• прием некоторых лекарственных препаратов: амфетамины, транквилизаторы, опиаты, трициклические антидепрессанты, галлюциногены и др.
Патогенез:
Патологические процессы в надгипоталамических областях ЦНС или в других органах и системах могут угнетать выработку дофамина. При нарушении дофаминергического ингибирующего контроля пролактотрофы начинают усиленно секретировать пролактин. Гиперфункция пролактотрофов сначала приводит к их гиперплазии, а затем и к формированию микро- и макроаденом гипофиза.
Пролактин нарушает менструальный цикл сразу на всех уровнях репродуктивной системы:
• В надгипоталамических структурах стимулирует выработку эндогенных опиоидных пептидов, угнетающих гипоталамус
• На уровне гипоталамуса — ингибирует чувствительность к эстрогенам и нарушает цирхоральный ритм выброса ГНРГ
• На уровне гипофиза - путем угнетения секреции ЛГ (в том числе овуля торного пика);
• На уровне яичников - конкурентно связываясь с рецепторами гонадотропинов.
Клиническая картина:
Гиперпролактинемия чаще всего проявляется олигоменореей (аменореей) и галактореей от единичных капель молозива до струйного отделения молока.
Типичные клинические проявления синдрома гиперпролактинемии:
• нарушения менструального цикла (олиго-аменорея);
• ановуляторное бесплодие;
• галакторея;
• головная боль;
• слабость, утомляемость, замедление психической реакции, зябкость (и другие проявления гипотиреоза);
• мастодиния, диспластические изменения молочных желез;
• ожирение, развитие метаболического синдрома гирсутизм, акне;
• боли в костях и суставах: снижение либидо;
• генитальный инфантилизм.
Диагностика:
При осмотре обращает внимание уменьшение размеров матки и яичников (может быть подтверждено с помощью УЗИ), в то время как гипоплазии молочных желез нет. Для инволюции молочных желез требуется длительный период гипоэстрогении.
УЗИ, как правило, позволяет выявить поликистозные изменения яичников, иногда гиперпролактинемия возникает вторично на фоне гиперандрогении.
При подозрении на гиперпролактинемию (нарушение менструального цикла, галакторея, бесплодие, снижение либидо и пр.) прежде всего необходимо определить концентрацию пролактина в сыворотке крови.
