II. Естественные (природные) факторы:

1) Климатотерапия – лечебное использование климатических факторов: воздушной среды (аэротерапия), солнечной радиации (гелиотерапия), морских купаний (талассотерапия). Этот вид лечения способствует повышению устойчивости организма к неблагоприятным факторам внешней среды и улучшению функций половой системы. Климатотерапия является действенным средством вторичной профилактики при рецидивирующих воспалительных заболеваниях половых органов и нейроэндокринных расстройствах, а также эффективным методом медицинской реабилитации. В том числе после хирургического лечения;

2) Водолечение – является непрерывным компонентом общетонизирующих и закаливающих лечебных мероприятий, особенно при нейроэндокринных гинекологических синдромах, расстройствах менструальной функции при гинекологических заболеваниях у детей и подростков. Наиболее часто в гинекологии используют обливания, обмывания, ванны (общие и местные, включая «тазовые») и души. Положительной особенностью водолечения является возможность проведения процедур в домашних условиях (по рекомендации врача и под систематическим медицинским контролем). По сравнению со многими другими лечебными физическими факторами противопоказания к проведению таких воздействий очень ограничены.

Минеральные и радоновые воды наиболее часто используют при хронических воспалительных заболеваниях внутренних органов, спаечных процессах в малом тазу, нарушениях гормональной функции яичников. Сероводородные (сульфидные), хлоридные натриевые (рапа), мышьякосодержащие (мышьяковистые) и углекислые воды усиливают эстрогенную активность яичников, а радоновые воды её снижают. Специфической для гинекологии особенностью лечебного применения минеральных и радоновых вод является возможность проведения влагалищных орошений, сочетание которых с ваннами значительно повышает эффективность терапии;

3) Грязелечение (пелоидолечение). Основные показания к грязелечению6 хронические воспалительные процессы внутренних половых органов при неизменённой и сниженной гормональной функции яичников, спаечные процессы в малом тазу, генитальный инфантилизм. Клиническая результативность иловых и торфяных лечебных грязей в гинекологии практически одинакова, что открывает большие возможности для некурортного грязелечения. Специфической методической особенностью грязелечения гинекологических больных является широкое использование влагалищных грязевых тампонов, нередко в сочетании с ректальными;

4) Пелоидоподобные вещества (парафин, озокерит, глина, нафталанская нефть) – оказывает обезболивающее, противовоспалительное, рассасывающее, антиспазматическое действие и по направленности влияния на гормональную функцию яичников (стимуляция эстрогенной активности) сходны с лечебными грязями. Поэтому показания к назначению пелоидов и пелоидоподобных веществ практически одинаковы.

17. Нейроэндокринные синдромы: предменструальный синдром, постгистерэктомический синдром, синдром после тотальной овариоэктомии (посткастрационный).

Предменструальный синдром (ПМС) (синдром предменструального напряжения, предменструальная болезнь, циклическая болезнь) – патологический симптомокомплекс, характеризующийся разнообразными психоэмоциональными, соматовегетативными и обменно-эндокринными проявлениями, возникающими за 2-4 дней до менструации и исчезающими сразу после начала менструации или в первые ее дни.

Ключевая характеристика ПМС – симптомы возникают четко в лютеиновую фазу цикла и подвергаются регрессу в течение менструации.

Этиология:

К факторам, способствующим возникновению ПМС, относят стрессовые ситуации, нейроинфекции, осложненные роды и аборты, различные травмы и оперативные вмешательства, частую смену климатических зон. Определенную роль играет преморбидный фон, отягощенный различными гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями.

Патогенез:

Имеется множество теорий развития ПМС, каждая из которых объясняет патогенез возникновения отдельных симптомов: гормональная, теория «водной интоксикации», психосоматических нарушений, аллергическая и др.

Решающее значение в их генезе имеют гормональные колебания в течение менструального цикла и повышенная чувствительность к прогестерону, а не уровни половых гормонов, которые не отличаются от таковых у здоровых женщин, что, в свою очередь, связано с нарушением функции важнейших нейротрансмиттеров, особенно γ-аминомасляной кислоты и серотонина. Изменение настроения, о котором сообщают некоторые женщины в пери- и в ранней постменопаузе, МГТ в циклическом режиме позволяют предположить, что именно прогестерон, а не эстроген ответственен за стимулирование дисфории.

Уровни серотонина и экспрессия его рецепторов в головном мозге меняются в динамике менструального цикла под модулирующим воздействием половых гормонов. Купирование многих симптомов ПМС/предменструального дисфорического расстройства с помощью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина свидетельствует в поддержку участия серотонинергической системы головного мозга в генезе этих нарушений. Активность нейронов ЦНС контролирует γ-аминомасляная кислота за счет своего ингибиторного эффекта, при этом метаболит прогестерона аллопрегнанолон действует как агонист А-рецепторов γ-аминомасляной кислоты, и обычно его уровни у пациенток с ПМС снижаются. Доказано тесное взаимодействие между серотонинергическими и системами γ-аминомасляной кислоты, что служит аргументом в поддержку их сочетанного участия в патогенезе предменструальных расстройств, при этом изменение уровня половых стероидов играет лишь роль триггерного механизма их развития.

В нейровизуализационных исследованиях головного мозга с использованием функциональной МРТ у женщин с предменструальным дисфорическим расстройством обнаружено снижение реактивности миндалины в предменструальный период, что приводит к удлинению времени обработки отрицательных эмоций и укорочению времени обработки положительных эмоций, а также снижению контроля со стороны лимбической системы за выраженностью эмоций.

Дифференциальная диагностика:

Дифференциальная диагностика проводится с предменструальным обострением психиатрического заболевания или соматической патологией, ухудшающей свое течение во II фазу менструального цикла.

Клиническая картина:

В зависимости от превалирования тех или иных симптомов в клинической картине выделяют четыре формы ПМС:

• Нейропсихическую;

• Отечную;

• Цефалгическую;

• Кризовую.

Нейропсихическая форма ПМС

Характеризуется следующими симптомами: эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, бессонница, агрессивность, апатия к окружающему, депрессивное состояние, слабость, быстрая утомляемость, обонятельные и слуховые галлюцинации, ослабление памяти, чувство страха, тоска, беспричинный смех или плач, сексуальные нарушения, суицидальные мысли. Помимо нейропсихических реакций, которые выступают на первый план, в клинической картине могут быть другие симптомы: головные боли, головокружения, нарушение аппетита, болезненность молочных желез, вздутие живота. Отечная форма ПМС отличается превалированием в клинической картине следующих симптомов: отеки лица, голеней, пальцев рук, нагрубание и болезненность молочных желез (мастодиния), кожный зуд, потливость, жажда, прибавка массы тела, нарушение функции ЖКТ (запоры, метеоризм, поносы), боли в суставах, головные боли, раздражительность. У подавляющего большинства больных с отечной формой ПМС во II фазе цикла отмечается отрицательный диурез с задержкой до 500-700 мл жидкости.

Цефалгическая форма ПМС

Характеризуется превалированием в клинической картине вегетативно-сосудистой и неврологической симптоматики: головные боли по типу мигрени с тошнотой, рвотой и поносами (типичные проявления гиперпростагландинемии), головокружение, сердцебиение, боли в сердце, бессонница, раздражительность, повышенная чувствительность к запахам, агрессивность. Головная боль имеет специфический характер (дергающая, пульсирующая в области виска с отеком века) и сопровождается тошнотой, рвотой. В анамнезе у этих женщин часто отмечаются нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, психические стрессы. Семейный анамнез больных с цефал-гической формой ПМС часто отягощен сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонической болезнью и патологией ЖКТ.

При кризовой форме ПМС

В клинической картине преобладают симпатоадреналовые кризы (панические атаки), сопровождающиеся повышением АД, тахикардией, болями в сердце, чувством страха без изменений на ЭКΓ. Приступы нередко заканчиваются обильным мочеотделением.

Атипичные формы ПМС: вегетативно-дизовариальная миокардиопатия, гипертермическая, офтальмоплегическая форма мигрени, гиперсомническая форма, «циклические» аллергические реакции (язвенный гингивит, стоматит, бронхиальная астма, иридоциклит).

В зависимости от количества симптомов ПМС, их длительности и выраженности выделяют легкую и тяжелую форму ПМС:

• легкая форма ПМС - появление 3-4 симптомов за 2-10 дней до менструации при значительной выраженности 1-2 симптомов;

• тяжелая форма ПМС - появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, из них 2-5 или все значительно выражены.

Нарушение трудоспособности независимо от количества и длительности симптомов свидетельствует о тяжелом течении ПМС и часто сочетается с нейропсихической формой.

Диагностика:

Диагностика представляет определенные трудности, так как больные часто обращаются к терапевту, неврологу или другим специалистам в зависимости от формы ПМС. Для диагностики ПМС важен сбор анамнеза, при котором выявляется циклический характер описанных симптомов.

Клинико-диагностические критерии предменструального синдрома:

• Исключение психических заболеваний.

• Четкая связь симптоматики с менструальным циклом - возникновение клинических проявлений за 7-14 дней до менструации и их прекращение после начала менструации.

Диагноз устанавливается при наличии не менее пяти из следующих симптомов при обязательном проявлении одного из первых четырех.

• Эмоциональная лабильность: раздражительность, плаксивость, быстрая смена настроения. • Агрессивное или депрессивное состояние. • Чувство тревоги и напряжения. • Ухудшение настроения, чувство безысходности. • Снижение интереса к обычному укладу жизни. • Быстрая утомляемость, слабость. • Невозможность сконцентрироваться. • Изменения аппетита, склонность к булимии. • Сонливость или бессонница. • Нагрубание и болезненность молочных желез, головные боли, отеки, суставные или мышечные боли, прибавка массы тела.

Рекомендовано ведение дневника в течение не менее 2-3 менструальных циклов, в котором пациентка отмечает все симптомы и время их появления. Ежедневная выраженность симптомов в дневниках отмечается в баллах: рекомендуется использовать шкалу тяжести проявлений симптомов от 0 до 10 или эквивалент такой шкалы, где 0 - отсутствие симптомов, 1-3 - незначительные проявления, 4-6 - умеренные проявления, 7-10 - тяжелые симптомы, вызывающие обеспокоенность ими и/или их влиянием на повседневную жизнь.

Лабораторные и инструментальные исследования:

Гормональная характеристика больных ПМС зависит от его формы. При отечной форме отмечено достоверное уменьшение уровня прогестерона во II фазе цикла. При нейропсихической, цефалгической и кризовой форме - повышение уровня пролактина в крови во II фазе цикла в сравнении с первой.

Дополнительные методы обследования назначают также в зависимости от формы ПМС.

При выраженных церебральных симптомах (головные боли, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения) для исключения объемных образований показана КТ или МРТ.

Электроэнцефалография женщин с нейропсихической формой ПМС регистрирует функциональные нарушения преимущественно в диэнцефально-лимбических структурах мозга. При отечной форме ПМС данные электроэнцефалографии свидетельствуют об усилении активирующих влияний на кору больших полушарий неспецифических структур ствола мозга, более выраженных во II фазе цикла. При цефалгической форме на электроэнцефалограмме выявляют диффузные изменения электрической активности мозга по типу десинхронизации корковой ритмики, которая усиливается при кризовом течении ПМС.

При отечной форме ПМС показано измерение диуреза, исследование выделительной функции почек.

При болезненности и отечности молочных желез проводится УЗИ молочных желез и маммография в I фазу цикла для исключения патологии молочных желез. К обследованию больных с ПМС привлекаются смежные специалисты: невролог, психиатр, терапевт, эндокринолог.

Лечение:

Нефармакологическая (поведенческая) терапия

Образ жизни:

Диета - сокращение потребления углеводов с высоким гликемическим индексом, соли, кофеина и алкоголя, хотя доказательные данные на этот счет пока отсутствуют. Очень важно, чтобы питание было полноценным, сбалансированным и включало все необходимые витамины и нутриенты. Значимую роль в функционировании нервной системы играют фолаты, участвующие в важных механизмах трансметилирования в ЦНС (в цикле однокарбоновых кислот), а значит, в метаболизме важнейших нейротрансмиттеров (серотонина, дофамина и норадреналина). Кроме того, они принимают участие в обмене жирных кислот в мембранах нейронов и клеток нейроглии.

Методы снятия напряжения и релаксации - аэробные физические упражнения по 20- 30 мин не менее 3 раз в неделю, занятия йогой и др. могут снижать проявления ПМС, как полагают, за счет повышения уровня эндорфинов, уменьшающегося в лютеиновую фазу цикла

Медикаментозное лечение Медикаментозное лечение ПМС включает психотропные и гормональные средства.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Постгистерэктомический синдром (ПГС) - клинический симптомокомплекс, развивающийся после удаления матки с сохранением яичника/яичников или эндометрэктомии.

В России частота гистерэктомий варьирует от 32,5 до 38,2%. Средний возраст, при котором выполняются подобные оперативные вмешательства, - 42-43 года. Частота развития ПΓС составляет 20-40%.

Классификация:

Выделяют ранние (в случае радикальной гистерэктомии диагностируются в первые дни после операции) и поздние проявления ПΓС (в случае эндометрэктомии симптомы развиваются в течение первого года). По длительности проявлений: транзи-торный (восстановление овариальной функции в сроки от 1 мес до 1 года) и стойкий ПΓС (ПΓС более года с момента операции). По степени выраженности клинических проявлений выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени ПΓС.

Этиология и патогенез:

После гистерэктомии из-за перевязки обеих маточных артерий приток артериальной крови к яичникам уменьшается приблизительно на 50%, что обусловливает снижение овариальной перфузии, ишемию и дегенеративно-дистрофические процессы в яичниках с нарушением их гормональной активности. Известно также о собственной эндокринной активности матки, которая оказывает влияние на содержание простагландинов, кининов, воздействующих как на центральные регуляторные механизмы, так и непосредственно на яичники.

Клиническая картина:

ПΓС манифестирует с нейровегетативными (сердцебиение, кардиалгии, повышенная потливость, приливы, головная боль) и психоэмоциональными нарушениями (повышенная утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, ухудшение памяти и сна, эмоциональная неустойчивость, шум в ушах, депрессия). Дебют симптомов – в первые 8-12 мес после гистерэктомии.

Отмечено появление синдрома вегетативной дистонии: кри-зовые подъемы АД, тахии брадикардия, приступы удушья, метеолабильность.

Отдаленные последствия гистерэктомии: патологическая прибавка массы тела, боли в костях и суставах, сухость кожных покровов, нарушение коагуляционного и агрегационного гомеостаза, изменение функции щитовидной железы, атрофия половых органов, остеопороз, увеличение риска коронарной болезни сердца; ИР и нарушение толерантности к глюкозе, генитоури-нарный менопаузальный синдром (ΓУМС), рак почки.

Диагностика:

С целью выявления нейровегетативных, психоэмоциональных и обменноэндокринных расстройств проводится анкетирование для оценки менопаузального индекса Купермана. При физикальном обследовании определяют ИМТ, соотношение окружности талии/окружности бедер, уровень АД.

В случае ранее выполненной эндометрэктомии, субтотальной гистерэктомии с целью исключения патологии шейки матки проводят цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки (по программе цитологического скрининга). УЗИ органов малого таза необходимо для динамического контроля состояния яичников (ежегодно). Для оценки показателей углеводного обмена определяют концентрацию глюкозы, инсулина, С-пептида. Оптимально проведение глюкозотолерантного теста. Уровни мочевой кислоты, липидный спектр и показатели углеводного обмена помогают в диагностике метаболического синдрома.

Выраженное снижение показателей АМΓ и эстрадиола, повышение значений ФСΓ, соответствующих менопаузальным, свидетельствуют о стойком снижении овариальной функции.

Лечение:

1. Физиотерапия (при отсутствии противопоказаний). Оптимально в первые 1,5 года после операции.

2. Фитотерапия (доказательная база отсутствует или слабая).

3. МГТ - основной метод коррекции ПГС у женщин позднего репродуктивного возраста

Профилактика:

Утренняя гимнастика, лечебный массаж, бальнеотерапия, санаторно-курортное лечение. Рациональное питание. Метаболитная и витаминная терапия.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Синдром после тотальной овариэктомии развивается у пациенток после тотальной овариэктомии, проявляется нейровеге-тативными, психоэмоциональными и обменноэндокринными нарушениями.

Синонимы: посткастрационный синдром, синдром хирургической (индуцированной) менопаузы

Классификация:

В зависимости от степени выраженности клинических проявлений выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень течения симптомокомплекса после тотальной овариэктомии.

Этиология:

При синдроме после тотальной овариэктомии пусковым этиологическим фактором является остро возникающий дефицит половых гормонов - эстрогенов, прогестерона и андрогенов в результате удаления функционирующих яичников. Γипоэстро-гения, прекращение секреции ингибина приводят к прогрессирующему увеличению секреции ФСΓ и ЛΓ гипофизом, нарушению работы органов-мишеней половых гормонов, имеющих эстрогеновые рецепторы, и развитию атрофических изменений в эстрогензависимых тканях.

Патогенез:

Яичники секретируют половые стероиды как в пременопаузе (эстрогены, прогестерон и тестостерон), так и в постменопаузе (тестостерон, андростендион и дегидроэпиандростерон), преобразующиеся в эстрогены в жировой ткани. Существует три вида эстрогенных гормонов: 17β-эстрадиол, эстрон и эстриол.

Хирургическое выключение яичников в детородном возрасте сопровождается, помимо необратимой утраты репродуктивной функции, сложными реакциями нейроэндокринной системы, характеризующими процесс адаптации женского организма к новым условиям.

Удаление яичников ведет к резкому снижению уровня наиболее биологически активного эстрогена 17β-эстрадиола, и уже в первые недели после операции он может снижаться до следовых значений. В ответ на выключение обратной связи между гонадотропинами и эстрадиолом закономерно повышается (в 10-15 раз) уровень гонадотропинов, и прежде всего ФСГ. Основным эстрогеном, циркулирующим в крови оперированных женщин, становится эстрон. Эстрон накапливается за счет периферической конверсии (происходящей в печени, жировой ткани, коже) андростендиона, образующегося в коре надпочечников. В жировой ткани эти процессы могут усиливаться за счет увеличения активности ароматазы жировых клеток из-за повышения уровня ФСГ. Овариэктомия приводит к снижению уровня циркулирующего тестостерона через 24-48 ч после операции у большинства женщин за счет исключения яичниковой фракции тестостерона и его предшественника андростендиона.

Клинические проявления синдрома постовариэктомии:

Синдром, развивающийся после овариэктомии, характеризуется вегетативнососудистыми, эмоционально-психическими и обменно-эндокринными нарушениями.

У 60-85% пациенток возникают вегетативно-сосудистые симптомы, такие как приливы жара к голове и верхней части туловища, усиление потоотделения, особенно по ночам, приступы сердцебиения в покое, головокружение, спазм периферических сосудов (головные боли, онемение конечностей) в первые недели после операции.

Эмоционально-психические нарушения проявляются в виде эмоциональной лабильности, раздражительности и утомляемости, плаксивости, депрессии, нарушений сна, снижения или полной утраты либидо, ослабления памяти, рассеянности и ослабления познавательной функции у двух третей женщин.

Прекращение самостоятельных менструаций, необратимая утрата репродуктивной функции означает для многих женщин, помимо потери женской привлекательности и преждевременного увядания, крах всей жизни, потерю ее смысла. Частота депрессивных нарушений у женщин с синдромом постовариэктомии (синдромом после тотальной овариэктомии) составляет 30-40%.

Дефицит эстрогенов является причиной атрофических изменений в мочеполовой системе, которые развиваются через несколько лет после операции у 40-60% пациенток. Появляется сухость во влагалище, часто сопровождающаяся зудом и жжением. Диспареуния в сочетании со снижением или утратой либидо ведут к сексуальной дисгармонии, а у некоторых - к невозможности половой жизни.

Атрофический вагинит, рецидивирующие цистоуретриты, недержание мочи, учащение мочеиспускания, никтурия крайне отрицательно сказываются на качестве жизни пациенток.

Γипоэстрогения ведет к снижению синтеза коллагена в соединительной ткани, дефицит тестостерона угнетает пролиферацию фибробластов. Кожа становится более тонкой, сухой, снижается ее тургор, появляются морщины, может усиливаться сухость и ломкость волос, ногтей.

К неспецифическим симптомам, возникающим после овари-эктомии, относятся боли в суставах и мышцах, атрофические конъюнктивиты, фарингиты, ксеростомия (возможно, связанная с изменением состава слюны), раннее развитие глаукомы.

Снижение эстрогенных влияний приводит к развитию ате-рогенных изменений в липидном спектре крови - повышению уровня липопротеинов низкой плотности, и особенно липо-протеина, триглицеридов, снижению уровня липопротеидов высокой плотности.

За первые 5 лет после операции женщина может потерять до 20-25% костной массы. Установлено, что риск переломов удваивается при снижении костной массы на каждые 10%.

Овариэктомия является существенным фактором риска развития остеопороза, особенно если операция производится в молодом возрасте, когда еще не успела сформироваться пиковая масса кости.

Диагностика:

Жалобы и анамнез: В анамнезе пациенток имеется оперативное вмешательство на придатках матки.

Лечение:

Заместительная гормонотерапия (ЗГТ) – Заместительная терапия препаратами половых гормонов является наиболее патогенетически обоснованной. Заместительная терапия эстрогенами (ЗГТ) (этот термин более, чем МГТ, подходит для молодых женщин) снижает риск развития остеопороза и переломов, хотя не может полностью защитить женщину от повышения риска паркинсонизма, глаукомы, расстройств настроения и сексуальной дисфункции.

Прогноз:

Благоприятный при условии возможности длительного использования ЗΓТ. ЗΓТ также снижает риск развития остеопороза и переломов, хотя не может полностью защитить женщину от повышения риска паркинсонизма, глаукомы, расстройств настроения и сексуальной дисфункции.

Профилактика:

1. По возможности необходимо проводить органосохраняю-щие операции, особенно в репродуктивном периоде.

2. Раннее назначение ЗΓТ позволяет предотвратить возникновение многих клинических проявлений синдрома после тотальной овариэктомии.