Таблицы Анемий

Признак

Гемобластозы

ЖДА, талассемия

B-9, B-12

Этиология

Наследственность (хромосомные, генные мутации, вирусы: ВИЧ, ВЭБ, герпесвирусы), физические и хим. факторы (ионизирующее излучение, бензол, цитостатики)

1.Хроническая кровопотеря (ЖКТ кровотечение, маточное кровотечение, носовые) 2.Нарушение всасывания (ВЗК, мальабсорбции)  3.Повышенная потребность или расход(беременность, лактация, пубертат). 4.Нарушение транспорта железа(гипопротеинемия)  Наследственная мутация

Нарушение всасывания в кишечнике. снижение продукции или отсутствие «внутреннего фактора Кастла» заболевания тонкой кишки (хронические энтериты с синдромом нарушенного всасывания, опухоли, в том числе лимфомы); заболевания поджелудочной железы, способствующие повышению кислотности кишечного содержимого - длительный прием некоторых лекарственных препаратов (ИПП,метформин)

Патогенез

Этиологические факторы, воздействуя на стволовые и полустволовые гемопоэтические клетки, приводят к злокачественной трансформации. Развитие гемобластозов начинается с малигнизации одной стволовой или полустволовой клетки, дающей пул опухолевых клеток=>все г-зы имеют моноклоновое происхождение.

дефицит железа-снижение гемоглобина в организме-изменение морфологии эритроцита-уменьшение насыщения эритроцитов-анемическая гипоксия

Клиника

Интоксикационно-воспалительный с-м (субфебр.t, ↓аппетита, слабость, вялость, потеря веса, тошнота, ночной пот); Анемический (бледность, одышка, тахикардия, головокружение, высокая утомляемость); Геморрагический (носовые, десневы, ЖКТ, маточные кровотечения, петехии, экхимозы, пурпура, гематомы); Костно-суставной (оссалгии, боль в сутавах, нарушение движений): Иммунодефицитный (инфекционное поражение полости рта, кишечника, лёгких, кожи); Гепатоспленомегалия; Лимфопролиферативный ( увел. л/у, гиепртрофия небных миналин).

Анемический (бледность, одышка, тахикардия, головокружение, высокая утомляемость); Сидеропенический: сухость, появление маленьких пигментных пятен цвета «кофе с молоком», бледность кожи; «заеды» в углу рта, глоссит, атрофический гастрит и эзофагит; видимых слизистых оболочек; диспептические явления со стороны ЖКТ; раздваивание кончика, ломкость и выпадение вплоть до гнездной алопеции;поперечная исчерченность ногтей больших пальцев рук (в тяжелых случаях и ног), ломкость, расслаивание на пластинки; пристрастие больного к резким запахам лака, краски ацетона, выхлопных газов автомобиля, концентрированных духов; пристрастие больного к глине, мелу, сырому мясу, тесту, пельменям и др.;расширение границ сердца, приглушенность сердечных тонов, тахикардия, систолический шум на верхушке сердца. 

Для В12-дефицитной анемии характерно сочетание гематологических нарушений с патологией желудочно-кишечного тракта и наличием симптомов поражения нервной системы. Анемический синдром Типичны - одутловатость лица и амимичность, бледно-желтушный цвет кожи, сглаженность сосочков языка («малиновый лаковый язык»). При отсутствии своевременной диагностики и лечения В12-дефицита развиваются нарушение поверхностной и глубокой мышечной чувствительности, снижение слуха, зрения, арефлексия, в запущенных случаях - нарушение функции тазовых органов и выраженные когнитивные нарушения.

Диагностика

ОАК (Hb <70г/л, гипер-/лейкоцитоз 100-400* 10^9/л, бласты >80%, тромбоцитопения, гипертромбоцитоз, гранулоцитоз до 95%, ↑СОЭ); Костно-мозговой пунктат (бласты>30-50%, ↓/отсутствие мегакариоцитов + угнетение эритронормобластического ростка кроветворения); выявление хромосомных нарушений;

ОАК: гипогемоглобинемия,гипоэритроцитопения(менее 3,8 х 1012/л),гипохромия(менее 0,85), увеличение СОЭ (более 10-12 мм/час), нормальное содержание ретикулоцитов (10-20‰), снижаются средний объем эритроцита(микроцитарная) – MCV (менее 80 фл), среднее содержание Hb в эритроците – MCН (менее 26 пг), средняя концентрация Hb в эритроците – МСНС (менее 320 г/л), повышается степень анизоцитоза эритроцитов – RDW (более 14%).  БХ крови - снижение концентрации сывороточного железа (менее 12,5 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (более 69 мкмоль/л), снижение коэффициента насыщения трансферрина железом (менее 17%), снижение сывороточного ферритина (менее 30 нг/мл).  Инструментально: нет  ОАК+ мазок периферической крови: гипохромная анемия,анизопойкилоцитоз с мишеневидными эритроцитами,ретикулоцитоз,базофильная пунктация эритроцитов, повышение осмотической резистентности эритроцитов.  БХ крови: нормальный или повышенное железо,непрямая гипербиллирубинемия, снижение гематокрита(менее 35%)  Электрофорез гемоглобина, жидкостная хромотография: увеличение F (до 2-2.7) и A2 гемоглобина.  Моча и кал:уробилинурия,плейохромия.  Костный мозг: усиленный неэффективный эритропоэз, увеличение эритробластов.  УЗИ: гепатоспленомегалия,желчекаменная болезнь.  Рентген костей: остеопороз трубчатых костей,”волосатая” структура губчатых костей черепа. 

ОАК: гиперхромия, макроцитоз, анизопойкилоцитоз; гиперсегментация ядер нейтрофилов; эритроцитопения и абсолютная ретикулоцитопения БХ крови:высокая активность ЛДГ; умеренное повышение свободного билирубина;низкий уровень витамина В12 в крови (менее 140 пг/мл); нормальный уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови (более 5 нг/мл); В пунктате костного мозга: мегалобластический тип кроветворения; наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов. Определение в крови В9 и В12 вит. эзофагастродуоденоскопия и колоноскопия – для выявления патологии желудочно-кишечного тракта, как причины нарушения всасывания витамина В12; рентгенография или КТ органов грудной клетки;УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, щитовидной железы; ЭКГ.

Лечение

Стандартную химиотерапия; алогенная пересадка костного мозга (донор – член семьи); после завершения курса цитостатиков проводится аутологичная трансплантация; иммунотерапия (цитокинины, моноклональные антитела, вакцины).

переливание эритроцитарной массы с/без железохелатирующей терапии  Спленэктомия при наличии спленомегалии  Трансплантация аллогенных стволовых клеток Луспатерцепт для лечения трансфузионно-зависимой бета-талассемии Медикаментозная терапия:  3х валентное Железо (Мальтофер)-5 мг/кг/сутки.    2х валентное(Сорбифер,Антиферрин,Гемофер)- дети до 3х лет-3 мг/кг/с, старше 3х- 45-60 мг/кг/с 

цианокобаламин в дозе 100-200 мкг/сут через день; в случае присоединения нарушения функции нервной системы – 400-500 мкг/ сут в первую неделю ежедневно, далее – с интервалами между введениями до 5-7 дней 

Д-наблюдение

Педиатр 1р/мес до перехода во взрослую сеть, онколог гематолог каждые 2 нед в течение 2 лет, 1р/2мес в течение 3 лет, 1р/6мес; ОАК 1р/2нед, б/х крови 1р/3мес, миелограмма по показаниям

1й месяц-каждые 2 недели; 3 месяца-ежемесячно. Вакцинация после нормализации гемоглобина.  Специалисты:педиатр + по этиологии кровотечения(гематолог,гинеколог,гастроэнтеролог и т.д)

Геморрагические васкулиты

Гемолитические анемии(наследственный сфероцитоз)

Коагулопатии

Этиология

Неизвестна. Факторы риска: наследственная предрасположенность (наследование по аутосомно-доминантному типу в виде качественной неполноценности тромбоцитов); психические и физические травмы; иммунопатологические реакции на вакцины, сыворотки, антибиотики, салицилаты, сульфаниламиды; вирусно-бактериальные инфекции, гиперинсоляция или переохлаждение;. 

Усиленный гемолиз эритроцитов

причинами развития являются, как правило, рецессивное наследование уникального нарушения или редких нуклеотидных изменений в генах

Патогенез

срыв периферической иммунологической толерантности с последующей активацией продукции В-лимфоцитами и плазматическими клетками антитромбоцитарных антител подкласса иммуноглобулина G1 к гликопротеинам мембраны тромбоцитов и мегакариоцитов, в основном к ГП IIb/IIIa, реже к ГП Ib-IX-V, ГП Ia/IIa, ГП IV или ГП VI и формированием комплекса антиген-антитело, фиксирующегося своим Fc-фрагментом иммуноглобулина к Fcy рецепторам макрофагов и дендритических клеток ретикулоэндотелиальной системы, что, в конечном итоге, ведёт к нарушению продукции тромбоцитов с формированием тромбоцитопении.

FII – гликопротеид, образуется в печени в присутствии витамина К. Под влиянием активированного фактора свертывания крови Х и протромбиназного комплекса переходит в тромбин. Тромбин, в свою очередь, активирует другие плазменные белки свертывания крови и тромбоциты с конечным формированием фибринового сгустка. Кроме того, тромбин участвует в активации ингибиторов свертывания крови и в регуляции фибринолиза. Дефицит FII обусловлен вариациями в F2 гене, который кодирует протромбин. В результате мутации нарушается образование фибринового сгустка, что приводит к гипокоагуляции. 

Клиника

геморрагический синдром - кровоизлияния в кожу (петехии и экхимозы), геморрагические высыпания на видимых слизистых оболочках, носовые, десневые кровотечения, реже – желудочно-кишечные, маточные кровотечения, гематурия, очень редко у детей – кровоизлияния в ЦНС. Степень выраженности клинических проявлений коррелирует с количеством тромбоцитов в крови. 

Гемолитический синдром(желтушность кожи и склер, потемнение мочи, спленомегалия,бледность,гемолитические кризы( боль в животе,рвота,ГБ) Анемический синдром

геморрагический синдром - представлен кровотечениями из слизистых (носовые, десневые, луночковые), экхимозами, гематомами мягких тканей различной локализации, кровотечениями во время и после хирургических вмешательств, меноррагиями, гематуриями, реже – кровоизлияниями в суставы (гемартрозами). При значительных дефицитах факторов отмечаются жизнеугрожающие кровотечения, к которым относятся кровотечения/кровоизлияния в ЦНС, ЖКТ, шею/горло, формирование забрюшинных гематом. 

Диагностика

ОАК: тромбоцитопения (<100 х 10⁹/л), в ряде случаев – гипогемоглобинемия (<120 г/л), ретикулоцитоз (>3%, в зависимости от возраста); 

Коагулограмма: снижение показателя адгезии до 20%, удлинение времени агрегации тромбоцитов до 25 сек, снижение или отсутствие ретракции кровяного сгустка (<48%), повышение фибринолитической активности крови (>17%); 

ИФА/ПЦР на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, вирус простого герпеса, ццитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр: с целью исключения вторичной ИТП; 

УЗИ ОБП: гепатомегалия, спленомегалия, увеличение внутрибрюшных л/у. 

ОАК:анемия.ретикулоцитоз,нормо/гипохромия,эритрокариоциты,тромбоцитопения,лейкопения, ускорение Соэ. БХ крови: гипербилирубинемия за счет непрямого, железо повышено, увеличение лактатдегидрогеназы. ОАМ-гемосидерин,протеинурия,гемоглобинурия. Кал-стеркобилин. Миелограмма: гиперплазия эритроидного ростка.

ОАК: гипогемоглобинемия (<120 г/л), эритроцитопения (<3,5 × 10¹²/л), ретикулоцитоз (>3%, в зависимости от возраста); 

Коагулограмма: дефицит FII – ↑АЧТВ (>36,5 с), ↑ПТВ (>16 с); дефицит FVII – АЧТВ (норма), ↑ПТВ (>16 с); дефицит FX - ↑АЧТВ (>36,5 с), ↑ПТВ (>16 с); 

Определение активности фактора II в сыворотке крови: <40%; 

Определение активности фактора VII в сыворотке крови: <10%; 

Определение активности фактора X в сыворотке крови: <40%; 

Молекулярно-генетическая диагностики нарушений FII, FVII, FX: для исключения приобретенных дефицитов FII, FVII, FX; 

Инструментальные исследования (УЗИ, ФГДС, КТ)

Лечение

С впервые диагностированной ИТП при геморрагическом синдроме и количестве тромбоцитов менее 30-50,0х10⁹/л: преднизолон 1 мг/кг массы тела внутрь в течение 2 недель.  

При количестве тромбоцитов >30-50 х 10⁹/л и отсутствии геморрагического синдрома показано динамическое наблюдение и ангиопротекторная терапия: этамзилат натрия по 0,25 г 4 р/сут внутрь, аскорбиновая кислота по 50 мг 2 раза в день внутрь.

Инфузии растворов плазмы. Спленэктомия. При аутоимунной анемии преднизолон 1 мг/кг массы тела внутрь в течение 2 недель. Иммунодепресанты

Дефицит FII: в/в введение концентрата протромбинового комплекса в дозе 30 МЕ/кг массы тела с интервалом в 5 дней; транексамовая кислота в дозе 15 мг/кг массы тела или 1,0 г х 4 раза в сутки для купирования легких кровотечений. 

Дефицит FVII: гемостатическая терапия FVII при развитии кровотечения/кровоизлияния в дозе 20 МЕ/кг массы тела каждые 4-6 часов до купирования геморрагического синдрома; эптаког альфа в дозе 30 мкг/кг массы тела 3 раза в неделю с целью профилактики геморрагического синдрома (под контролем коагулограммы); транексамовая кислота в дозе 15 мг/кг массы тела или 1,0 г х 4 раза в сутки для купирования легких кровотечений; 

Дефицит FX: в/в введение концентрата протромбинового комплекса в комбинации (II, VII, IX и X) в дозе 20 МЕ/кг массы тела пациента 2-3 раза в неделю с целью поддержания активности FX; транексамовая кислота в дозе 15 мг/кг массы тела или 1,0 г х 4 раза в сутки для купирования легких кровотечений. 

Диспансерное наблюдение

учёт у гематолога 5 лет с момента достижения клинико-лабораторной ремиссии: санация очагов хр. инфекции, ОАК с определением уровня тромбоцитов 1р/мес. в течение 1 года, затем 1р/3 мес., освобождение от занятий физкультурой на весь период ДН, противорецидивное лечение 2 р/год – витамины А, С, Р, дицинон; противопоказаны проф. прививки, за исключением эпид. показаний, а также п/к и в/м инъекции на период ДН; избегать инсоляции.

устанавливается до передачи во взрослую сеть, проводится осмотр врачом-гематологом, врачом-травматологом-ортопедом и врачом-стоматологом не менее 2-х раз в год; остальными специалистами - по необходимости; проводить диспансеризацию 1 раз в год в специализированном центре нарушений гемостаза; динамический мониторинг состояния пациента с оценкой наличия нежелательных явлений при проведении заместительной терапии; лечение осложнений; выявление и лечение сопутствующих заболеваний; контроль ОАК, коагулограммы осуществляется по индивидуальной схеме.