10

НЕФРОЛОГИЯ

Ситуационная задача № 1.

Ребенок М., 4 лет жалуется на боли в животе, пояснице. Боли в животе острые. Начались 3 часа назад. Ребенок доставлен в стационар по неотложной помощи с направительным диагнозом: острый гломерулонефрит.

Из анамнеза: ребенок от 2-й беременности, нормально протекавшей. До 1 года находился на естественном вскармливании, ничем не болел. Отмечались проявления аллергического диатеза. С 1 года до 4 лет редко болел ОРВИ. У матери – желчно-каменная болезнь. У бабушки по линии матери – подагра.

Объективно: правильного телосложения, достаточного питания. Кожа бледная, веки пастозные. Со стороны сердца и легких без изменений. При пальпации живота – болезненность справа от пупка. Печень у края реберной дуги. Стул не нарушен.

АД 80/50 мм. рт. ст. Положительный симптом Пастернацкого справа. Моча кирпично-бурого цвета, мутная.

Проведены лабораторные исследования в приемном отделении стационара.

ОАК: Нв-120 г/л, Лк – 8,0 х 10⁹/л, п/я – 1%, с – 32%, э – 1%, л – 58%, м - 8%, СОЭ – 8 мм/ч.

ОАМ : удельная плотность - 1030 , цвет – кирпичный, белка нет, лк – 3-4 в п/зр., эр –15-20 в п/зр. Кристаллы мочевой кислоты в большом количестве.

По данным пробы Зимницкого: дневной диурез – 450 мл, ночной – 300 мл. Объем принятой жидкости за сутки – 1 л. Колебания относительной плотности мочи 1021-1030.

Суточная экскреция оксалатов – 70 мкм/ 24 часа (норма – до 84 мкм/ 24 часа.), экскреция уратов 1800 мг/ 24 часа (норма – 600 мг/ 24 часа).

Анализ мочи по Нечипоренко: Лк-2000, Эр –120000.

Биохимическое исследование крови: общий белок 70 г/л, альбумины – 58%, глобулины – 44%: альфа-1 – 5%, альфа-2 – 9%, бета – 13%, гамма – 17%, СБР - отр., АСЛО – 250 ед., сахар – 4,2 ммоль/л, билирубин – 18,2 мкмоль/л, холестерин – 5,2 ммоль/л,

АсАТ/АлАТ-17/30 мкмоль/л, калий - 4,0 ммоль/л, мочевина – 5,0 ммоль/л.

Клубочковая фильтрация по клиренсу эндогенного креатинина – 90 мл/мин.

По данным УЗИ почек: размеры почек, чашечно-лоханочного комплекса - вариант возрастной нормы, отмечается уплотнение лоханок. Дополнительных эхосигналов не выявлено.

По данным динамической реносцинтиграфии: неравномерная экскреция радиофармпрепарата ₉₉Тс-MAG-3.

Задание:

1. Поставить и обосновать предварительный диагноз.

2. Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования.

3. Назначить (с обоснованием) необходимое больному лечение.

4. Возможные осложнения.

5. Прогноз заболевания

6. Диспансеризация

Эталон ответа к ситуационной задаче № 1.

1. Диагноз: Дисметаболическая нефропатия с уратной кристаллурией. Функция

почек сохранена.

2. Экскреторная урография

Цистография

3. Лечение: Стол 5 , с исключением пуринов (мясо внутренностей, кожи куры и др.).

Высокожидкостный питьевой режим.

Цистон ½ табл. х 2-3 раза в день,

Аллопуринол 10мг/кг/сут. в 4 приема(осторожно из-за высокой токсичности) + высокий питьевой режим,

Канефрон по 15капель х 3раза/день,

витамин В 6 по 0,01 три раза в день,

витамин Е 1мг/кг (2 – 3 курса в год).

Минеральная вода «Обуховская», “Славянская “, “Cмирновская“. 3-5мл/ кг, прием х 3 раза в день. Курс лечения 1 месяц, 2 курса в год.

Для улучшения растворимости солей – ощелачивание мочи (лимонтар, цитратная смесь, магурлит) доза индивидуальная под контролем рН мочи (6,2-6,8).

4. Возможные осложнения:

Тубуло – интерстициальный нефрит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь.

5. Прогноз для жизни благоприятный.

6. До перевода в 18 лет под наблюдение терапевта-нефролога.

Ситуационная задача № 2.

Аня К., 1 год 4 месяца, от 1-ой беременности, протекавшей с токсикозом II половины. Родилась в срок, с массой тела 3600г. Раннее развитие без особенностей, несколько раз болела ОРВИ. У матери – хронический тонзиллит. У ближайших родственников кроме радикулита, других заболеваний не выявлено.

Девочка больна около месяца. Перенесла ОРВИ, через 2 недели состояние ухудшилось, снизился аппетит, стала вялой, редко мочилась. Через 5 дней появились отеки на лице, конечностях. Ребенок госпитализирован.

Объективно: состояние тяжелое, бледная, выраженные отеки на лице, конечностях, туловище, асцит. Масса тела – 14кг, рост- 77см. Температура тела – 37,5° С. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 104 удара в минуту. АД – 115/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, увеличен в размерах за счет асцита. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3,5см. Селезенка не увеличена. Диурез: выпито жидкости накануне – 300 мл, выделено мочи- 150 мл.

ОАК: Нв - 100 г/л, Лк - 18,6 х 10⁹ /л, Э – 5 %, п/я – 6%, с/я – 68%, Лф – 17%, М- 4%, СОЭ – 37 мм/ч.

ОАМ: относительная плотность мочи – 1020, белок – 16,6 г/л, эр.-0-1 в п/зр., лк – 1-2 в п/зр., цилиндры гиалиновые и зернистые 2-3 в п/зр. Суточная экскреция белка – 6 г.

Биохимическое исследование крови: белок – 36,2 г/л, альбумины –30,5%, глобулины: альфа-1 – 8,0%, альфа-2 – 26,5%, бета – 25%, гамма – 10,0%, холестерин – 10 ммоль/л, В-липопротеиды – 20 г/л, ДФА – 0,420 ед, СРБ 25мг/л (норма до 5 мг/л), АСЛО –250 ед, сахар – 5 ммоль/л, АСТ/АЛТ – 28/39 мкм/л, калий – 4 ммоль/л.

Клиренс эндогенного креатина -108 мл/мин.

Задание:

1. Поставить и обосновать предварительный диагноз.

2. Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования.

3. Назначить (с обоснованием) необходимое больному лечение.

4. Возможные осложнения.

5. Прогноз заболевания

6. Диспансеризация.