Эталон ответа к ситуационной задаче № 24

1. Лимфогранулематоз, II B стадия. (+ признаки биологической активности опухоли)

2. Б\х анализ крови + ЛДГ, гемостазиограмма + фибриноген, КТ грудной клетки, МРТ органов брюшной полости, сцинтиграфия костей, пункция костного мозга из 2-х точек, трепанобиопсия костного мозга, биопсия лимфатического узла с проведением гистологического исследования клетки Рид-Березовского_Штернберга, имуногистохимии (CD 15+, CD 30+), вирусологическое обследование.

3. Протокол химиотерапии DAL/ GHPOP- 2008, проведение 2 курсов блока OE*PA, и 2-х блоков COPDAC, затем лучевая терапия в дозе 20 Гр (вторая терапевтическая группа).

4. Кардит, пневмосклерит, эндокринологические нарушения, сепсис, вторая опухоль.

5. Относительно благоприятный. Выживаемость составляет 98%.

Ситуационная задача № 32.

Девочка А., 3 года (масса тела 16кг, рост 118см) поступила в стационар с жалобами матери на отсутствие аппетита, быструю утомляемость. Предпочитает молочно-растительную диету. Мясо, рыбу ест неохотно и редко. Появилось стремление есть мел, глину, известь. Врачом педиатром данное состояние расценено как полигиповитаминоз на фоне несбалансированного питания. Лечилась амбулаторно. Назначены лечебные дозы аскорбиновой кислоты, рибофлавина, пиридоксаль фосфата внутрь. Витаминотерапия в течение 3 недель без эффекта. ОАК после курса витаминотерапии: Нв- 60 г/л, Эр - 2,5 х 10 /л, ЦП - 0,65 , микроцитоз, пойкилоцитоз, анизоцитоз, СОЭ - 15 мм/час. Госпитализирована в стационар.

Объективно: состояние тяжелое, самочувствие нарушено. На осмотр реагирует негативно, очень вялая. Выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек, “венозная сеть” на передней поверхности грудной клетки. Подкожно-жировой слой и тургор мягких тканей снижен. Пальпируются шейные и паховые лимфатические узлы, множественные до 0,5 см. Отмечается гипотония мышц. Частота дыхания 32 в 1 минуту. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. ЧСС 110 уд. в минуту. При аускультации на верхушке сердца выслушивается систолический шум. Печень выступает на 2см. из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Диурез адекватный, стул 2-3 раза в сутки без патологических примесей.

ОАК: Эр - 2,3 х 10¹² /л, Нв - 65 г/л, ретикулоциты – 3,2 %, ЦП - 0,6 , Лк - 7,2 х 10⁹ /л, Э – 3%, п/я - 2%, с/я – 25%, М – 9%, Л – 61%, пойкилоцитоз ++, анизоцитоз ++, микроцитоз .

ОАМ: уд. плотность- 1015, белок – отриц., Le – 1-2 в п/зр.

Биохимическое исследование крови: общий белок – 75 г/л, альбумины - 59%, глобулины - 41%: альфа-1 – 4,5%, альфа-2 – 8,2%, бета – 12,5%, гамма – 16%, общий билирубин – 22,5 мкмоль/л.

Задание:

1. Поставить и обосновать предварительный диагноз.

2. Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования.

3. Назначить (с обоснованием) необходимое больному лечение.

4. Возможные осложнения.

5. Прогноз заболевания

6. Диспансеризация.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 32

1. Дефицитная анемия смешанного генеза.

2. Железо сыворотки крови, общая железосвязывающая способность сыворотки крови, % НТЖ.

3. Неэффективность лечения связана с нерациональной (неполной) терапией. Железодефицитный характер анемии требует заместительной ферротерапии. Препараты железа (III) из расчета 5мг/кг до уровня гемоглобина 120г/л, с переходом на поддерживающую терапию из расчета ½ терапевтической дозы на 2 месяца. Метаболическая терапия.

4. Железодефицитная анемия тяжелой степени. Энцефалопатия. Иммунологическая недостаточность. Задержка физического, нервно-психического развития.

5. Относительно благоприятный.

6. Диспансерное наблюдение педиатра. Контроль анализов периферической крови и обмена железа в течении 1 года. Профилактические прививки после стойкой нормализации гемоглобина. Рациональный режим дня и питания. Профилактика интеркурентных заболеваний.

Ситуационная задача № 63.

Петя К., 8 лет, поступил в стационар с жалобами на кровоизлияния на коже и слизистых, обильное носовое кровотечение, черный кал.

Из анамнеза известно, что за 2 недели до настоящего заболевания перенес ОРВИ, после чего на различных участках тела, без определенной локализации появились экхимозы различной величины и мелкоточечная геморрагическая сыпь. Часто болел ангинами.

Объективно: состояние тяжелое. При осмотре ребенок бледный. На коже многочисленные петехии и экхимозы. На слизистой полости рта кровоизлияния. Склеры чистые. Десна кровоточат. Обильное носовое кровотечение. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 110 уд в мин.. Живот мягкий. Печень не увеличена. Селезенка выступает на 1см из-под края реберной дуги. Моча светлая. Темп мочеиспусканий сохранен. Стул оформленный, ежедневно, черной окраски.

ОАК: Эр.- 2,78 х 10¹²/л, Нв – 78 г/л, ЦП – 0,9, Тр. – 20 х 10⁹/л, Лк. – 12 х 10⁹/л, Э – 5%, Ю – 1%, П – 3%, С – 50%, Л – 36%, М – 5%, СОЭ- 15 мм/час.

Длительность кровотечения по Дюке – 12 мин.

Время свертывания по Ли-Уайту - 8 минут.

ОАМ: цвет – соломенно-желтый, уд. вес – 1008, белок – отр., эпителий плоский – 2-4 в п/з, лейкоциты – 2-1-3 в п/з, эритроциты – 0-1-1 в п/з, цилиндры – отр., слизь – отр., бактерий нет.

Миелограмма: костный мозг клеточный, недифференцированные бластные клетки – 2%, нейтрофильный росток – 62%, эозинофильный росток – 4%, лимфоциты – 5%, эритроидный росток – 27%, мегакариоциты ++, тромбоциты – ед.

Задание:

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Обосновать диагноз.

3. Дополнительные методы диагностики.

4. План лечения. Неотложная помощь.

5. Прогноз заболевания.

6. Диспансеризация.