ЯБ КР
.pdf
Язвенная болезнь желудка, H. pylori -негативная, нормальная кислотообразующая функция желудка, часто рецидивирующее течение, фаза обострения, состоявшееся желудочное кровотечение.
При формулировке диагноза указывается локализация язвы (желудок, двенадцатиперстная кишка или двойное поражение), фаза заболевания (обострение, неполная клиническая ремиссия и клиническая ремиссия), эндоскопическая характеристика дефектов и стадия эволюции язвенного процесса, наличие H.pylori, осложнения.
Основной морфологический субстрат язвенной болезни в фазе обострения - язвенный дефект слизистой оболочки и сопряженный с ним активный гастродуоденит, , а в фазе ремиссии - постязвенные рубцовые изменения и гастродуоденит.
Отражение в клиническом диагнозе локализации и исхода заживления язвенных дефектов весьма важно как для определения тактики лечения больных, так и для прогнозирования дальнейшего течения заболевания, планирования адекватной программы диспансерных мероприятий.
Приложение А3.3 Эндоскопическая картина стадий язвенного поражения
Фаза обострения:
І стадия - острая язва. На фоне выраженных воспалительных изменений СОЖ и ДПК - дефект (дефекты) округлой формы, окруженные воспалительным валом; выраженный отек. Дно язвы с наслоением фибрина.
II стадия - начало эпителизации. Уменьшается гиперемия, сглаживается воспалительный вал, края дефекта становятся неровными, дно язвы начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве.
Фаза неполной ремиссии:
III стадия - заживление язвы. На месте репарации - остатки грануляций, рубцы красного цвета разнообразной формы, с деформацией или без нее.
Ремиссия:
Полная эпителизация язвенного дефекта (или "спокойный" рубец), отсутствуют признаки сопутствующего гастродуоденита.
Приложение А3.4 Схемы лечения инфекции H.pylori и
рекомендуемые дозы препаратов для антихеликобактерной терапии (по 11,33)
Таблица 1. Возможные схемы антихеликобактерной терапии
Кларитромицин |
12 |
#Метронидазол** |
Рекомендуемая схема лечения (14 дней) |
|
|
|||||
(таблетки |
с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лет** и #гранулы |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
для приготовления |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
суспензии |
для |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
приема внутрь**) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Пациенты без аллергии к пенициллинам |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||||
Чувствительность |
|
Чувствительность |
|
ИПН + Амоксициллин** + Кларитромицин (таблетки с |
||||||
|
|
|
|
|
12 лет** и #гранулы для приготовления суспензии для |
|||||
|
|
|
|
|
приема внутрь**) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Резистентность |
|
Чувствительность |
|
ИПН + Амоксициллин** + #Метронидазол** |
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||||
Чувствительность |
|
Резистентность |
|
ИПН + Амоксициллин** + Кларитромицин (таблетки с |
||||||
|
|
|
|
|
12 лет** и #гранулы для приготовления суспензии для |
|||||
|
|
|
|
|
приема внутрь**) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Двойная резистентность |
о |
≥ 8 лет: |
трикалия |
дицитрат**+ |
ИПН |
+ |
||||
или |
нет |
информации |
#Висмута |
|||||||
чувствительности/резистентности |
|
#Метронидазол**+ #Тетрациклин |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
< 8 лет: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
#Висмута трикалия дицитрат** + ИПН + |
|||||
|
|
|
|
|
Амоксициллин** + #Метронидазол** (с высокой дозой |
|||||
|
|
|
|
|
амоксициллина**) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
#Висмута трикалия дицитрат** + ИПН + |
|||||
|
|
|
|
|
Амоксициллин** + #Фуразолидон |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Пациенты с аллергией к пенициллинам |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||||
Чувствительность |
|
Чувствительность |
|
ИПН + #Метронидазол** + Кларитромицин(таблетки с |
||||||
|
|
|
|
|
12 лет** и #гранулы для приготовления суспензии для |
|||||
|
|
|
|
|
приема внутрь**) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Резистентность |
|
Чувствительность |
|
≥ 8 лет: |
трикалия |
дицитрат** |
+ |
ИПН |
+ |
|
|
|
|
|
|
#Висмута |
|||||
|
|
|
|
|
#Метронидазол** + #Тетрациклин |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
< 8 лет: |
трикалия |
дицитрат** |
+ |
ИПН |
+ |
|
|
|
|
|
#Висмута |
|||||
|
|
|
|
|
#Метронидазол** + #Фуразолидон |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Чувствительность |
|
Резистентность |
|
≥ 8 лет: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
#Висмута трикалия дицитрат** + ИПН + |
|||||
|
|
|
|
|
Кларитромицин (таблетки с 12 лет** и #гранулы для |
|||||
|
|
|
|
|
приготовления суспензии для приема |
внутрь**) |
+ |
|||
|
|
|
|
|
#Тетрациклин |
дицитрат** |
+ |
ИПН |
+ |
|
|
|
|
|
|
#Висмута |
трикалия |
||||
|
|
|
|
|
#Метронидазол**2 + #Тетрациклин |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
< 8 лет: |
трикалия |
дицитрат**+ |
|
ИПН |
+ |
|
|
|
|
|
#Висмута |
|
||||
|
|
|
|
|
Кларитромицин** (таблетки с 12 лет** и #гранулы для |
|||||
|
|
|
|
|
приготовления суспензии для приема |
внутрь**) |
+ |
|||
|
|
|
|
|
#Фуразолидон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Двойная резистентность |
о |
≥ 8 лет: |
трикалия |
дицитрат** |
+ |
ИПН |
+ |
|||
или |
нет |
информации |
#Висмута |
|||||||
чувствительности/резистентности |
|
#Метронидазол** + #Тетрациклин |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
< 8 лет: |
трикалия |
дицитрат** |
+ |
ИПН |
+ |
|
|
|
|
|
#Висмута |
|||||
|
|
|
|
|
#Метронидазол** + #Фуразолидон |
|
|
|
||
1 комбинация с #Фуразолидоном – наименее желательный вариант в связи с не очень хорошей переносимостью данного препарата
2 Высокая суточная доза, разделенная на 3 приема
Таблица 2. Дозы препаратов для лечения инфекции H. pylori у детей [33,117]
|
Препарат |
|
Масса тела (кг) |
Утренняя доза (мг) |
|
Вечерняя доза (мг) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
#Эзомепразол** |
или |
15-24 |
20 |
|
|
20 |
|
|
#омепразол**1,2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25-34 |
30 |
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
>35 |
40 |
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амоксициллин** |
(стандартная |
15-24 |
500 |
|
|
500 |
|
|
доза) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25-34 |
750 |
|
|
750 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
>35 |
1000 |
|
1000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амоксициллин** |
(высокая |
15-24 |
750 |
|
|
750 |
|
|
доза) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25-34 |
1000 |
|
1000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
>35 |
1500 |
|
1500 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кларитромицин** (таблетки с |
15-24 |
250 |
|
|
250 |
|
|
|
12 лет** и #гранулы для |
|
|
|
|
|
|
|
|
приготовления суспензии для |
25-34 |
500 |
(3753) |
|
250 (375) |
|
|
|
приема внутрь**) |
|
|
|
||||
|
|
|
>35 |
500 |
|
|
500 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
#Метронидазол** |
|
15-24 |
250 |
|
|
250 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25-34 |
500 |
|
|
250 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
>35 |
500 |
|
|
500 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
#Тетрациклин |
|
25-50 мг/кг/сут, разделив на 4 приема (макс. доза 2000 мг) |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
#Фуразолидон |
|
<30 кг – по 100 мг 2 раза в день; >30 кг – по 200 мг 2 раза в день или 6-10 мг/кг/сут, |
|
||||
|
|
|
разделив на 4 приема |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
#Висмута трикалия дицитрат** |
8 мг/кг/сут, разделив на 4 приема |
|
|
|
|
||
1 Дозы других ИПН должны быть эквиваленты указанным дозам #эзомепразола** и
#омепразола**
2 Эзомепразол** в форме пеллет, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, и гранул для приготовления суспензии для приема внутрь – при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – разрешен к применению детям с 4 лет согласно инструкции
3 Если доступна суспензия, то суточную дозу нужно разделить на две равные дозы по 375 мг утром и вечером
Таблица 3. Дозы ингибиторов протонного насоса для лечения инфекции H. pylori , возможные для использования у детей [59]
|
Препарат |
Доза мг/кг/сут (разделенная на 2 |
Максимальная суточная доза (мг/ |
|
|
|
приема) |
сут) |
|
|
|
|
|
|
|
#Эзомепразол**1 |
≥4 лет |
40 |
|
|
|
Масса тела <30 кг, 20 мг/сут (в 2 |
|
|
|
|
приема) |
|
|
|
|
Масса тела ≥30 кг, 40 мг/сут |
|
|
|
|
(в 2 приема) |
|
|
|
|
|
|
|
|
#Рабепразол** |
0,5 мг/кг/сут (разделенная на 2 |
20 |
|
|
|
приема) |
|
|
|
|
|
|
|
|
#Омепразол** |
1,0 мг/кг/сут (разделенная на 2 |
40 |
|
|
|
приема) |
|
|
#Лансопразол |
1,5 мг/кг/сут (разделенная на 2 |
60 |
|
приема) |
|
1 Эзомепразол** в форме пеллет, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, и гранул для приготовления суспензии для приема внутрь – при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – разрешен к применению детям с 4 лет согласно инструкции
Приложение А3.5 Расшифровка примечаний
** – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2021 год (Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р, от 23 ноября 2020 г. № 3073- р)
# - применение off-label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний осуществляется по решению врачебной комиссии, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации (при наличии), с условием подписанного информированного согласия родителей (законного представителя) и пациента в возрасте старше 15 лет
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение В. Информация для пациента
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, опасное возможностью возникновения осложнений.
1.Возникновение и прогрессирование болезни, ее рецидивы обусловлены комплексом факторов, некоторые из которых (наследственность и др.) не зависят от пациента, другие же полностью или частично управляются пациентом и его семьей (образ жизни, рабочие стереотипы, семейные традиции питания и др.).
2.Язвы желудка часто являются побочным эффектом приема спасзмолитиков в комбинации с анальгетиками (обезболивающих) и нестероидных противовоспалительных препаратов
3.Алкоголь, пища, курение и эмоциональный стресс могут влиять на развитие язвенной болезни или на процесс её излечения.
4.Боли в верхней части живота является наиболее распространенным симптомом язвы желудка, но многие язвы не вызывают никаких симптомов.
5.Язвы могут быть причиной кровотечения в желудочно-кишечном тракте, что проявляется чёрным цветом кала. Развитие язвенной болезни желудка может стать причиной непроходимости между желудком и тонкой кишкой, следствием которой являются частые сильные рвоты.
6.Язва желудка и ДПК почти всегда может быть успешно вылечена, как правило, без хирургического вмешательства. Во многих случаях язвенная болезнь может быть предотвращена.
7.Лекарства, которыми лечат язву желудка и двенадцатиперстной кишки, включают средства, нейтрализующие или уменьшающие секрецию кислоты желудочного сока и антибиотики,(при наличии хеликобактерной инфекции) а также препараты, улучшающие сопротивляемость желудка и двенадцатиперстной кишки.
Советы пациенту и его семье:
В течение всего периода обострения - режим физического и психологического покоя.
Исключается прием ряда лекарственных препаратов (при отсутствии абсолютных показаний, необходимо посоветоваться с врачом).
Питание дробное, 4-5 раз в день, с исключением жареного, жирного, соленого, острого. В течение первых 4-5 дней пища, механически и химически щадящая , затем диета с достаточным содержанием белка. Предпочтение отдается вареным блюдам.
Диета должна соблюдаться и в период ремиссии. Отказ от вредных привычек
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки,
вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
Не применяются