ФНК МП

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Уральский государственный медицинский университет»

Л. Е. Сафронова, Г. В. Федотова, И. В. Вахлова

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ

Учебное пособие

Екатеринбург Издательство УГМУ 2016

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

БИОПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ РАССТРОЙСТВ . . . . . . . . . . . . . . . . 5. . . . .

КЛАССИФИКАЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ СОГЛАСНО

РИМСКИМ IV РЕКОМЕНДАЦИЯМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ И АКТА ДЕФЕКАЦИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ . . . . . .8 .

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАРЕЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. . . . . . .

МЛАДЕНЧЕСКАЯ ДИСХЕЗИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЗАПОР . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53. . . . . . . .

3

ВВЕДЕНИЕ

В2016годумеждународнымиэкспертамибылпринятIV Римский консенсусподиагностикеилечениюфункциональныхжелудочно-ки- шечныхрасстройств(ФЖКР),вкоторомописаны33взрослыхи17 детскихФЖКР.ВIVверсииРимскихрекомендацийвпервыеиздан вариантдляпедиатровотдельнойкнигой.РекомендацииРим-IVотли- чаются от Рим-III появлением новых форм ФЖКР у детей, уточнениемдиагностическихкритериев,упрощающихдиагностикуФЖКР врачом первичного звена. Рекомендации по лечению ФЖКР скорректированы на основании результатов новых исследований, проведенных за 10 лет с момента принятия предыдущего консенсуса. Данное пособие основано на переводе с английского Римских IV рекомендаций С. И. Пимановым и Н. Н. Силивончик (2016 г.).

Наряду с новой информацией, которая еще требует переосмысления и обсуждения, в пособии представлены данные Российских клиническихрекомендаций,действующихдонастоящеговремени.

4

БИОПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ РАССТРОЙСТВ

Функциональныежелудочно-кишечныерасстройства—это​ рас-

стройство взаимодействия «мозг — ​кишка», т. е. клинический результатвзаимодействияпсихосоциальныхфакторовифизиологии пищеварительного канала через ось «мозг — ​кишечник» (рис. 1).

Рис. 1. Биопсихосоциальная модель ФЖКР

Взаимоотношения мозга и кишечника реализуются на молекулярном, клеточном, органном, системном и организменном уровнях.Взаимонаправленныесвязимеждукишечникомимозгом осуществляются посредством эндокринной, иммунной систем, энтеральной нервной системы. В последние годы как активный участниккишечно-мозговойосисталарассматриватьсякишечная

5

микрофлора. Установлено, что микробиота оказывает действие на барьерную функцию слизистой оболочки кишечника, вызываетиммунныйинейроэндокринныйответ,можетдаватьпрямые

инепрямые эффекты на функцию и даже морфологию мышечных

инервныхклетоккишечника.Онанетолькооказываетвлияниена кишечные функции, но также стимулирует развитие ЦНС в перинатальном периоде и взаимодействует с высшими нервными центрами,вызываядепрессиюикогнитивныерасстройстваприпатологии.

Внешниевоздействия(вид,запах,вкуспищи)ивнутренниевосприятия (эмоции, мысли) через ЦНС и другие отделы головного мозга влияют на чувствительность, моторику, секрецию и воспаление ЖКТ. В свою очередь, висцеротопические воздействия воспринимаютсяголовныммозгомиоказываютдействиенаощущение боли, настроение и поведение человека.

Кфакторамокружающейсреды,провоцирующимразвитиеФЖКР, относят родительские убеждения, социальное обучение и положение,перенесенныйстресс,травмыи/илиинфекции.Реализация действияэтихфакторовпроисходитнафоненаследственнойпредрасположенности, механизмы наследственного влияния продолжают изучаться.

КЛАССИФИКАЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

УДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ СОГЛАСНО РИМСКИМ IV РЕКОМЕНДАЦИЯМ

G.Детские функциональные желудочно-кишечные расстройства: новорожденные / дети грудного и раннего возраста

G1. Младенческая регургитация

G2. Руминационный синдром

G3. Синдром циклической рвоты

G4. Младенческая колика

G5. Функциональная диарея

G6. Младенческая дисхезия

G7. Функциональный запор

6

Н.Детские функциональные желудочно-кишечные расстройства: дети и подростки (4–18 лет)

Н1.Функциональныерасстройства,связанныестошнотойирвотой: Н1а. Синдром циклической рвоты

H1b. Функциональная тошнота и функциональная рвота H1b1. Функциональная тошнота

H1b2. Функциональная рвота H1c. Руминационный синдром H1d. Аэрофагия

Н2. Функциональные абдоминальные болевые расстройства: H2a. Функциональная диспепсия

H2a1. Постпрандиальный дистресс-синдром H2a2. Синдром эпигастральной боли

H2b. Синдром раздраженного кишечника (СРК) H2c. Абдоминальная мигрень

H2d. Функциональная абдоминальная боль — ​без дополнит. уточнения

Н3. Функциональные расстройства дефекации: H3a. Функциональный запор

H3b. Неретенционное недержание кала

Коды по МКБ-X:

К58. Синдром раздраженного кишечника.

К58.0. Синдром раздраженного кишечника с диареей. К58.9. Синдром раздраженного кишечника без диареи. К59. Другие функциональные кишечные нарушения. К59.0. Запор.

К59.1. Функциональная диарея.

К59.2.Неврогеннаявозбудимостькишечника,неклассифицированная в других рубриках.

Вданномпособиибудутрассмотреныфункциональныерасстройства кишечника у детей всех возрастных групп.

7

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ И АКТА ДЕФЕКАЦИИ

ВДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

У95%здоровыхдоношенныхноворожденныхвыделениемекония происходит в течение 24 ч., а в течение 48 ч. после рождения —​

у99% детей. У недоношенных новорожденных, родившихся ранее 32-йнеделигестации,иудетейснизкоймассойтелаприрождении впервыедвоесутокотхождениемекониянаблюдаетсятолькоу66%.

Удетей имеются не только индивидуальные особенности выделительной функции толстой кишки, но и варианты нормы, связанныеспериодамидетскоговозраста.Частотастулатакжезависит от характера питания ребенка.

Нормальные показатели частоты стула у детей в зависимости от возраста: – от 0 до 1 года — ​от 6 до 10 раз в день (более частый —​

удетейнагрудномвскармливании,болеередкий—у​ детейнаискусственном вскармливании);

– от 1 до 3-х лет — ​до 6 раз в неделю;

– старше 3-х лет — ​от 3-х раз в день до 3-х раз в неделю.

Уздоровыхдетейпервогогодажизнистулдолженбытькашицеобразнойконсистенциииливвидемягкихшариков.Удетейстарше годастулмягкий,оформленный.Времятранзитахимусапокишечнику в норме не превышает 24–36 ч.

Внормепозывкдефекациивозникаетрегулярноутромвследствие ортостатического влияния, после вставания с постели или вскоре после завтрака под влиянием гастроцекального рефлекса. Начало приема пищи является наиболее сильным фактором, стимулирующиммоторнуюдеятельностьтолстогокишечника.Интенсивность раздражениязависитотколичествахимуса,фекалий,находящихся впросвететолстойкишки,чтоопределяетсяхарактеромсъеденной пищи.

Актдефекациитребуетсинхроннойработыгладкоймускулатуры кишечника,внутреннегосфинктера,пуборектальноймышцыимышц тазовогодна.Удетейпервыхмесяцевжизнидефекациянеконтролируетсяцентральнымимеханизмами,ихглавенствующеевлияние формируется после 1,5 года. Именно в этом возрасте необходимо начинать прививать ребенку гигиенические навыки.

8

Физиологическими признаками готовности к высаживанию на горшок являются:

––малышпросыпаетсяпоследневногоснассухимподгузником;

––установление стабильного режима дефекации (как правило, по утрам);

––ребенок способен ощущать позывы к дефекации и сообщать об этом.

Психологические признаки готовности:

––способность сигнализировать о физиологических желаниях;

––знание или понимание этих слов;

––ребенку не нравится ходить в мокрой одежде или грязном подгузнике;

––ребенок интересуется туалетной комнатой и процессами, происходящими там;

––есть желание самостоятельно снимать колготки и трусики.

Регуляция моторной функции кишечника

Нейрогуморальнуюрегуляциюмоторнойфункциитолстойкишки можно условно разделить на три уровня:

1.Энтеральная нервная система.

2.Соответствующие центры спинного мозга.

3.Область Варолиевого моста головного мозга.

Первый уровень — энтеральная​ нервная система. Она состоит из двух основных отделов: межмышечного нервного (Ауэрбахова) сплетения, лежащего между слоями продольных и циркулярных мышц, и подслизистого (Мейсснерова) сплетения, расположенногомеждуслоемциркулярныхмышциподслизистыммышечным слоем.ЭфферентныеволокнаАуэрбаховасплетенияоканчиваются наклеткахгладкихмышцпродольногоициркулярногослоев,регулируют тонус мышц и ритм сокращений. Подслизистое сплетение регулирует в основном секреторную активность эпителиальных клеток. Афферентные волокна обоих сплетений передают сигналы от механорецепторов и болевых рецепторов в ЦНС.

Энтеральнаянервнаясистемаформируетсявнутриутробно,когда клетки нервного гребня мигрируют в дистальные отделы толстой кишки. Если нейробласты не доходят до конца кишечной трубки, формируетсязонааганглиоза(болезньГиршпрунга).Послерождения

9

развитие энтеральной нервной системы продолжается. У ребенка первых месяцев жизни количество ганглиев в нервно-мышечном сплетении в десятки раз меньше, чем у взрослого. Энтеральная нервнаясистемаявляетсячрезвычайносложнойструктурой,схожей по своему строению и функциям с ЦНС.

Второйуровеньнервнойрегуляциимоторикижелудочно-кишеч- ного тракта представлен соответствующими центрами в спинном мозге. К моменту рождения он уже сформирован и в ответ на раздражениенервныхокончанийтолстойкишкиизменяетеемышечный тонус.Симпатическиепреганглионарныенервныеволокнаисходят из V — ​XII грудного и I — ​III поясничных позвонков, а оканчиваются в чревном и верхнем брыжеечном ганглиях.

Центральнуюрегуляцию(третийуровень)осуществляетобласть Варолиевогомостачерезблуждающийнерв.Еслираньшепредполагали, что волокна n. vagus непосредственно замыкаются на эффекторных системах кишечника, то на сегодня доказано, что они действует через целую сеть интернейронов.

Медиаторы, оказывающие влияние на моторику кишечника: yy стимулирующеевлияние:ацетилхолин,субстанцияР,серото-

нин, мотилин, холецистокинин, бомбезин, тахикины (нейрокрин А, метэнкефалин);

yy подавляющее воздействие: норадреналин, допамин, вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), оксид азота (NO), соматостатин, опиоиды, γ-аминомасляная кислота, нейропептидY.

Реализациякакстимулирующих,такиподавляющихсигналовна уровнегладкомышечнойклеткипроисходитчерезмеханизмыионного обмена. Стимулирующий медиатор связывается со специфическим рецептором,чтосопровождаетсявходомнатриявгладкомышечную клетку,открытиембыстрыхпотенциалзависимыхкальциевыхканалов и входом кальция в клетку. Повышение внутриклеточной концентрации кальция приводит к фосфорилированию миозина и, соответственно, к сокращению гладкой мышцы. Связывание ингибирующегомедиаторасоспецифическимирецепторамисопровождается выходомионовкалияизклетки,закрытиемкальциевыхканалов,снижением внутриклеточной концентрации ионов кальция и, соответственно, расслаблением гладкомышечных клеток.

10