Ситуационные++задачи+по+НЕФРОЛОГИИ
.pdfмодуль «Нефрология» Ситуационная задача № 1
Аня К., 1 год 4 месяца, от 1-ой беременности, протекавшей с токсикозом II половины. Родилась в срок, с массой тела 3600г. Раннее развитие без особенностей, несколько раз болела ОРВИ. У матери – хронический тонзиллит. У ближайших родственников кроме радикулита, других заболеваний не выявлено.
Девочка больна около месяца. Перенесла ОРВИ, через 2 недели состояние ухудшилось, снизился аппетит, стала вялой, редко мочилась. Через 5 дней появились отеки на лице, конечностях. Ребенок госпитализирован.
Объективно: состояние тяжелое, бледная, выраженные отеки на лице, конечностях, туловище, асцит. Масса тела – 14кг, рост77см. Температура тела – 37,5° С. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 104 удара в минуту. АД – 115/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, увеличен в размерах за счет асцита. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3,5см. Селезенка не увеличена. Диурез: выпито жидкости накануне – 300 мл, выделено мочи150 мл.
ОАК: WBC-18,6х109/л, RBC-4,43х1012/л, НGB-117 г/л, HCT-34,6%, MCV-78,1мкм3, MCH-26,5пг, MCHC-339 г/л, RDW-14,2%, PLT-220,0х109/л, э–5 %, п/я–6%, с/я–68%, л– 17%, м-4%, СОЭ – 37 мм/ч.
ОАМ: относительная плотность мочи – 1020, белок – 16,6 г/л, эр.-0-1 в п/зр., лейк – 1-2 в п/зр., цилиндры гиалиновые и зернистые 2-3 в п/зр.
Суточная экскреция белка – 6 г/сут.
Биохимическое исследование крови: о.белок – 38,2 г/л, альбумины –12,7 г/л,
мочевина – 5,4 мМоль/л; креатинин 28,1 мкМоль/л; мочевая кислота 226 мкМоль/л; холестерин – 10,0 ммоль/л, СРБ 25мг/л (норма до 5 мг/л), АСЛО –250 ЕД, глюкоза – 5,1 ммоль/л, АСТ/АЛТ – 28/39 МЕ/л, калий – 4,0 мМоль/л; натрий 132 мМоль/л.
Клиренс эндогенного креатинина -108 мл/мин/1,73м2.
Задание:
1.Поставить и обосновать предварительный диагноз; выделить синдромы.
2.Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования.
3.Назначить (с обоснованием) необходимое больному лечение; выписать 2 рецепта с указанием группы препарата, дозы на кг/сут.
4.Возможные осложнения.
5.Прогноз заболевания
6.Диспансеризация.
.
Ситуационная задача № 2
Больной Володя М., 6 лет, поступил в стационар с жалобами на головную боль, отеки на лице, изменение цвета мочи («мясные помои»). Болен 3 дня. За две недели до появления перечисленных симптомов перенес скарлатину.
Мальчик от первой беременности, родился в срок, масса тела – 3,6кг. Рос и развивался по возрасту. Перенес несколько раз ангину, ОРВИ, переболел ветряной оспой. Генеалогический анамнез не отягощен.
Объективно: состояние при поступлении тяжелое. Рост – 112 см; масса21 кг. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, чистые. Отеки на лице, пояснице, нижних конечностях, пастозность голеней и стоп. Температура тела – 37,5° С. Зев умеренно гиперемирован, миндалины II степени, рыхлые, без наложений. Левая граница сердца на 1см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, акцентированы. АД 140/90 мм. рт. ст. Живот обычной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Правая доля печени выступает из-под края реберной дуги на 3,5см. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Объем выделенной мочи за первые сутки – 300 мл, мочеиспускания редкие, моча красного цвета.
Результаты лабораторных анализов, проведенных в стационаре:
ОАК: WBC-12,5х109/л, RBC-4,43х1012/л, НGB-117г/л, HCT-34,6%, MCV-
78,1мкм3, MCH-26,5пг, MCHC-339г/л, RDW-14,2%, PLT-279,0х109/л, э–5%, п/я–5%, с– 60%, э–5%, л– 24%, м–6%, СОЭ – 42 мм/час.
ОАМ: относительная плотность – 1025, белок – 1,65 г/л, эр – 80-100 в п/зр., свежие и измененные, луйк. – 3-5 в п/зр., цилиндры гиалиновые – 2-3 в п/зр.
Суточная экскреция белка – 0,8 г.
Колебания относительной плотности мочи в течение суток: 1003 – 1024.
Биохимическое исследование крови: белок – 65,2 г/л, альбумины – 28,7г/л,
глюкоза – 4,8 мМоль/л, мочевина – 17,2 ммоль/л; креатинин -95,7 мкМоль/л; мочевая кислота 534 мкМоль/л; холестерин – 5,7 мМоль/л, АСЛО – 625 ЕД, калий – 4,2 мМоль/л, натрий – 141,1 ммоль/л, АЛТ/АСТ 21/32 МЕ/л.
Клиренс эндогенного креатинина – 57 мл/мин/1,73 м2.
Задание:
1.Поставить и обосновать предварительный диагноз; выделить синдромы.
2.Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования.
3.Назначить (с обоснованием) необходимое больному лечение; выписать 2 рецепта с указанием группы препарата, дозы на кг/сут.
4.Возможные осложнения.
5.Прогноз заболевания
6.Диспансеризация.
Ситуационная задача № 3
Девочка 5 лет на диспансерном приеме у участкового врача по поводу хронического вторичного пиелонефрита (на фоне патологической подвижности левой почки). На диспансерном учете состоит 1 год. Посещает детский коллектив. В течение года обострений заболевания не отмечалось. Получала противорецидивное лечение в течение 6 месяцев.
Жалоб не предъявляет.
Объективно: состояние удовлетворительное. Отмечается бледность кожных покровов, тени под глазами. Отеков нет. Девочка удовлетворительного питания. Слизистая оболочка полости рта чистая, розовая, два кариозных зуба. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, сердцебиения ритмичные. ЧСС – 90 в 1 минуту. АД 90/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом «поколачивания» отрицательный с двух сторон. Стул ежедневно, 1 раз,
оформленный. Мочится 8 раз в сутки. Дизурических расстройств не отмечено.
ОАК: WBC-5,6х109/л, RBC-4,86х1012/л, НGB-124 г/л, HCT-37,4%, MCV-77,0 мкм3, MCH25,6 пг, MCHC 332 г/л, RDW 14,4%, PLT220,0х109/л, п/я – 3%, с/я – 48%, м – 2%, баз.-1%, л – 46%, СОЭ – 14 мм/час.
Биохимическое исследование крови: глюкоза – 5,1 ммоль/л, общий белок – 64
г/л, альбумины – 36,3 г/л, мочевина- 6,8 мкмоль/л; креатинин -35,7 мкМоль/л; холестерин
– 4,2 мМоль/л, АСЛО – 200 ЕД, калий – 4,2 мМоль/л, натрий – 138,1 ммоль/л, АЛТ/АСТ
17/28 МЕ/л.
ОАМ: отн. плотность – 1015, лейк. – 0-1 в п/зр., эр. – 0-1 в п/зр, соли оксалаты кальция - сплошь в п/зр.
Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. - 2000, эр. - 3500 в 1 мл мочи.
Задание:
1.Поставить и обосновать предварительный диагноз; выделить синдромы.
2.Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования.
3.Назначить (с обоснованием) необходимое больному лечение; выписать 2 рецепта с указанием группы препарата, дозы на кг/сут.
4.Возможные осложнения.
5.Прогноз заболевания
6.Диспансеризация.
Задача № 4
Пациент К., 7 лет находится на лечении в детской больнице. Поступил с жалобами на недомогание, слабость, снижение аппетита. Заболел через неделю после перенесённой ОРВИ. Ухудшилось состояние, на коже появилась геморрагическая сыпь, болезненность и припухлость лучезапястного сустава.
Мальчик от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Во время беременности мать болела бронхитом, принимала азитромицин. Роды без осложнений. Родился доношенной, масса 3250 г. Длиной 51 см. На первом году жизни не болел, но имелись проявления аллергического диатеза в виде себореи, а затем экземы. Из инфекций перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ и бронхитом. Наследственность не отягощена.
При объективном обследовании выявлено: состояние средней тяжести, бледность кожи и множественная геморрагическая пятнисто-папулезная сыпь на нижних и верхних конечностях. Сыпь расположена симметрично, при надавливании не исчезает. Слизистые оболочки чистые, лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимых изменений. Лучезапястный сустав на левой руке отечный, болезненный горячий на ощупь. В лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, над верхушкой функциональный систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезёнка не пальпируется. Стул оформленный, без патологических примесей. Моча цвета "мясных помоев".
Общий анализ крови: WBC-10,3х109/л, RBC-3,5 х1012/л, НGB-110г/л, HCT34,6%, MCV-78,1 мкм3, MCH-26,5пг, MCHC-339г/л, RDW-14,2%, PLT-420,0х109/л, э–5%,
п/я–0%, с–70%, л– 20%, м–5%, СОЭ – 36 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет бурый, плотность 1010, белок 0,95 г/л, глюкоза не обнаружена, лейкоциты 2-3 в п/зр, эритроциты - 30-60 в п/зр., местами скопления, выщелоченные.
Биохимическое исследование крови: глюкоза – 5,0 ммоль/л, общий белок – 62
г/л, альбумины – 34 г/л, мочевина- 6,8 мкмоль/л, креатинин 53,6 мкмоль/л, мочевая кислота 334 мкМоль/л; АЛТ/АСТ 87/98 МЕ/л; СРБ 8 мг/л.
Задание:
1.Поставить и обосновать предварительный диагноз; выделить синдромы.
2.Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования.
3.Назначить (с обоснованием) необходимое больному лечение; выписать 2 рецепта с указанием группы препарата, дозы на кг/сут.
4.Возможные осложнения.
5.Прогноз заболевания
6.Диспансеризация.
Задача № 5
На приеме педиатра мама с девочкой 15 лет с жалобами на повышение температуры тела до 38 С, общую слабость, снижение аппетита, появление сыпи на коже лица, похудение, выпадение волос, артралгии. За 2 недели до обращения девочка имела сильное переохлаждение. После этого постепенно появились вышеописанные симптомы.
Из анамнеза жизни: девочка от I беременности, I срочных родов. На естественном вскармливании находилась до 1 года. Росла и развивалась соответственно возрасту. Наследственность: у бабушки по линии матери — гипертоническая болезнь, у дедушки по линии отца — заболевание суставов.
Объективно: состояние больной тяжелое. Настроение подавленное. Масса тела – 45 кг, рост 160 см. Пастозность лица, голеней. Кожные покровы бледные. На лице, преимущественно, на щеках и переносице отмечаются бледно окрашенные эритематознодесквамативные элементы. Миндалины – I степени. Зубы санированы. Периферические лимфоузлы – шейные, подмышечные, паховые, - увеличены до 0,7-0,8 см, чувствительны при пальпации. Имеются изменения суставов в виде припухлости и умеренной болезненности лучезапястных, коленных и голеностопных суставов. Дыхание везикулярное. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая – по срединноключичной линии, верхняя – 3-е ребро. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС – 96 в мин. АД 150/100 мм. рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, эластической консистенции. Селезенка не увеличена. Стул оформленный, без патологических примесей. Диурез снижен.
ОАК: WBC-3,2х109/л, RBC-2,6х1012/л, НGB-80 г/л, HCT-24,0%, MCV-92,3 мкм3, MCH30,8 пг, MCHC-333 г/л, RDW-14,7%, PLT-87,0х109/л, э-1%, п/я – 2%, с/я – 58%, л – 30%, м – 9%, СОЭ – 52 мм/час.
ОАМ: уд. плотность – 1017, белок – 1,32 г/л, эр. – 8-10 в п/зр, лк. – 3-4 в п/зр, гиалиновые цилиндры – 1-2 в п/зр.
Задание:
1.Поставить и обосновать предварительный диагноз; выделить синдромы.
2.Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования.
3.Назначить (с обоснованием) необходимое больному лечение; выписать 2 рецепта с указанием группы препарата, дозы на кг/сут.
4.Возможные осложнения.
5.Прогноз заболевания
6.Диспансеризация.