ДИАГНОСТИКА РАХИТА

Донастоящеговременипрофилактикарахи-

(2008 г.), ориентированных на суточную про-

та в Российской Федерации проводиласьи про-

филактическую дозу витамина D400–500 МЕ.

водится согласно рекомендациям ВОЗ (1971 г.),

С целью полноценного обеспечения определе-

методическим рекомендациям «Профилакти-

ны и рекомендуются нормы потребления каль-

ка и лечение рахита у детей раннего возраста»

ция для детей раннего возраста, находящихся

Минздрава СССР (1990 г.), методическим реко-

в активном периоде роста, остальных возраст-

мендациям«Нормыфизиологическихпотребно-

ных категорий, беременных и кормящих жен-

стейвэнергииипищевыхвеществахдляразлич-

щин (табл.4).

ных групп населения Российской Федерации»

Таблица 4

Рекомендуемые нормы потребления кальция (мг/сут) в Российской Федерации (РФ), странах ЕС

(Евросоюза) и США. (Боровик Т. Э., Ладодо К. С., 2015 г.; Громова О. А., Торшин И. Ю., 2015 г.)

Возраст

РФ

Страны ЕС

США

0–3 мес.

400

250–600

400

4–6 мес.

500

250–600

400

7–9 мес.

600

400–650

600

10–12 мес.

600

400–650

600

1–3 года

800

400–800

800

4–6 лет

900–1000

400–800

800

13

7–10 лет

1100

600–1200

800

11–17 лет

1200

700–1200

1200

25–50 лет

1000

500–1200

800

Беременные женщины

1300

800–1450

1200

Кормящие женщины

1400

900–1550

1200

Мероприятияпопрофилактикерахитауслов-

с оптимальным белковым, жировым, углевод-

но можно разделить на два этапа: профилакти-

ным составом и содержащихдостаточное коли-

ка в антенатальный период и в постнатальный

чество витаминов, минералов и микроэлемен-

период. Профилактика рахита бывает специ-

тов. Рекомендуются разнообразные молочные

фической — применение​

препаратов витамина

продукты,сливочноеирастительноемасло,раз-

D, — и​ неспецифической.

ные виды мяса и рыбы, яйца, овощи, фрукты,

свежевыжатые фруктово-ягодные соки, крупя-

Антенатальная профилактика

ные изделия и др.

Беременность является мощным фактором,

Ø

достаточная витаминно-минеральная

потенцирующимразвитиенедостаточностиви-

обеспеченность, подразумевающая примене-

тамина D в организме женщины.В первую оче-

ние специально разработанных для беремен-

редь недостаток витамина D возникает у бере-

ныхикормящихженщинспециализированных

менных-вегетарианок,женщин,потребляющих

продуктов питания и витаминно-минеральные

высоко углеводистую пищу, не сбалансирован-

комплексов (приложение 1).

ную по соотношению в ней кальция и фосфора,

Ø

достаточное пребывание на свежем

жительниц Севера и регионов, характеризую-

воздухе (не менее 2–4 часов ежедневно в лю-

щихся загрязненной атмосферой.Вместе с тем,

бую погоду), с учетом солнечной инсоляции

в третьем триместре беременности, особенно

(с целью стимуляции синтеза эндогенного

в последний месяц, наиболее интенсивно про-

холекальциферола).

исходитпередачаплодубольшинствапитатель-

Специфическаядородовая профилактика ра-

ныхвеществ,втомчислевитаминаDикальция.

хита включает:

Неспецифическая профилактика рахита

Ø прием витамина D. В последние два ме-

в антенатальном периоде строится на следую-

сяца беременности женщина должна ежеднев-

щих базовых позициях:

нополучатьвитаминDпо500ME(восенне-зим-

Ø рациональное, сбалансированное и раз-

нийпериод — 1000​ME).Беременнымженщинам

нообразное питание беременной женщи -

из группы риска (беременность, осложненная

ны — ​будущей матери, включающее продукты

нефропатией, хроническая экстрагенитальная

патология: сахарный диабет, гипертоническая

матери,определяющиесоставгрудногомолока,

болезнь,ревматоидныйартрит)рекомендуется,

являются одним из первостепенных факторов

начиная с 28–32 недель беременности, количе-

полноценного обеспечения ребенка минерала-

ство витамина D повыситьдо 1000 ME и прини-

ми. Концентрация кальция и фосфора в груд-

мать в течение 8 недель, независимо от време-

ном молоке напрямую зависит от содержания

ни года.

этих элементов в сыворотке крови женщины;

Ø

Общее ультрафиолетовое облучение

большое значение для обмена кальция имеет

(УФО), которое не утратило своего значения

и уровень белка. Поэтому пища кормящей ма-

на современном этапе медицинского наблюде-

тери должна быть разнообразной и полноцен-

ния. В зимний период и весной, а также бере-

ной,обеспечивающейребенканеобходимымко-

менным женщинам,проживающим в северных

личествомбелка,втомчислеживотного,жиров,

районах, в течение полярной ночи вместо пре-

углеводов,витаминов,микроэлементов.Обяза-

паратов витамина D можно проводить 1–2 кур-

тельнымусловиемнапротяжениивсегопериода

са общего УФО (с 1/4 биодозы, постепенно уве-

лактацииявляетсядополнительныйприемспе-

личивая до 2,5–3 биодоз) ежедневно или через

циализированныхпродуктовпитаниядлябере-

день.На курс 15–20 сеансов.

менныхикормящихженщин,витаминно-мине-

Ø Применение препаратов кальция осу-

ральныхкомплексов,атакжемедикаментозных

ществляетсясучетомфизиологическойпотреб-

препаратов кальция и витамина D, предпочте-

ности в нем организма беременной женщины

ние среди которых следует отдавать карбона-

(1200–1500 мг в сутки). Рекомендуются препа-

ту кальция (приложения 1–3). Суточная доза

раты кальция и витаминно-минеральные ком-

кальциякарбонатаивитаминаDдлякормящей

14

плексыскальциемивитаминомD,разрешенные

женщины должна составлять 1000 мг и 500 МЕ

кприменениюубеременныхженщин(приложе-

соответственно;

ния 2,3).

–искусственноевскармливаниедолжнопро-

водиться адаптированными смесями,содержа-

Постнатальная профилактика

щимивсенеобходимыевитаминывфизиологи-

Неспецифическая профилактика рахита

ческих дозах, в том числе и витамин D, а также

в постнатальном периоде строится на тех же

минеральные вещества в оптимальном соот-

принципах,чтоиантенатальнаяпрофилактика:

ношении. Количество витамина D содержится

Ø

Организация правильного вскармлива-

вадаптированныхсмесяхизрасчета360–560МЕ

ния ребенка:

на 1 л смеси, что может удовлетворить потреб-

– оптимальным для ребенка является есте-

ность в витамине D только ребенка в возрасте

ственное вскармливание. Женское молоко — ​

до 5–6 месяцев, что также обосновывает необ-

источник основных минералов, участвующих

ходимость дополнительного назначения вита-

в костеобразовании — ​кальция и фосфора, ко-

мина D детям, находящимся на искусственном

торые находятся в оптимальном физиологи-

вскармливании (приложение 4);

ческом соотношении (2:1). Во время лактации

— организация рационального введения

кормящая мать ежедневно передает младенцу

и назначения прикорма. Введение прикорма

с молоком от 200 до 400 мг кальция. При этом

должно быть своевременным, с учетом тем-

усвоение в кишечнике кальция и фосфора (75%

повростаребенка,состоянияпищеварительно-

и 50% соответственно) существенно выше, чем

го тракта, характера вскармливания. Согласно

при искусственном вскармливании (30% и 20–

Национальной программе оптимизации вскар-

30% соответственно). В то же время необходи-

мливания детей первого года жизни в Российской

мопомнить,чтосодержаниевитаминаDвгруд-

Федерации (Москва, 2011 г.) у врача есть время

ном молоке недостаточно (40–220 МЕ/л) для

(всрокеот4до6месяцевжизниребенка),осно-

обеспечения ребенка,особенно с 1,5–2 месяцев

вываясь на клиническом наблюдении, сориен-

жизни. Поэтому дополнительный прием меди-

тироваться в выборе вида прикорма и времени

каментозного холекальциферола направлен,

его введения ребенку (приложение 5).

прежде всего,на сохранение кальциевого гоме-

Ø Организация правильного режима дня,

остазалактирующей женщины.Сдругой сторо-

предусматривающая оптимальное время пре-

ны, это обосновывает необходимость проведе-

быванияребенканасвежемвоздухевсолнечные

ния специфической профилактики витамином

и пасмурные дни, с целью адекватной «солнеч-

D у детей;

ной нагрузки». Интенсивность синтеза эндо-

–посколькугрудноемолоко — это​ единствен-

генного витамина D зависит отдозы ультрафи-

ный источник питания впервые месяцы жизни

олетовых лучей, а также путей их поступления.

ребенка,характерикачествопитаниякормящей

Находящиеся на их пути оконное стекло, вода,

пигментация кожи уменьшают проникновение

— у недоношенных детей вследствие незре-

лучейвкожу.Атмосферныеявления(туман,дым

лости системы полостного пищеварения,а так-

идр.)снижаютэффективностьУФО.Втожевре-

же при синдроме мальабсорбции (целиакия,

мянерекомендуетсяпребываниедетейпервых

гастроинтестинальная форма пищевой аллер-

месяцевжизниподпрямымисолнечнымилуча-

гии,экссудативнаяэнтеропатия,муковисцидоз)

ми вследствие повышенного риска онкологи-

предпочтительнееводныйрастворвитаминаD;

ческих процессов в коже. Таким образом, сама

— при вскармливании ребенка адаптиро-

посебеинсоляциявизолированномвиденемо-

ванными смесями, содержащими витамин D,

жетявлятьсяадекватнымсредствомпрофилак-

ежедневная профилактическая доза назнача-

тики недостаточности/дефицита витамина D

ется с учетом витамина, содержащегося в сме-

и рахита.

си (до суммарной дозы в 400–500 ME);

Ø Систематическое применение методов,

—малыеразмерыродничкаи/илиегораннее

воздействующих на физическую активность

закрытиеявляютсяотносительнымпротивопо-

ребенка и физическую нагрузку, адекватную

казанием для витамина D, который обычно на-

возрасту — ​регулярное проведение гимнасти-

значаетсятакимдетямс3–4месяцевжизнипри

ки, массажа, плавания, применение широкого

нормальных темпах роста окружности головы.

пеленания.

Скорость закрытия родничка зависит от посту-

Специфическаяпрофилактикарахитапрово-

пленияворганизмкальцияивитаминаD,кото-

дится витамином D.

рые могут повлиять на скорость закрытия род-

При назначении витамина D детям с целью

ничка только при их недостатке (в этом случае

профилактики рахита рекомендуется придер-

родничок закрывается медленнее);

живаться следующих правил:

— обязательным условием эффективности

15

— необходимо учитывать возможность ин-

профилактических средств является тщатель-

дивидуальной гиперчувствительности к вита-

ность и систематичность их применения.

мину D,

Особенности специфической профилакти-

— следуеториентироватьсянанаименьшие

ки рахита у детей групп риска (дети из двоен,

достаточныедозывитаминаD. Согласноданным

с паратрофией и ожирением, дети от повтор-

отечественныхисследователейиэкспертовВОЗ

ных родов с промежутком между ними не бо-

считается,чтодлядетейраннеговозрастамини-

лее 2-х лет, дети с темным цветом кожи, с син-

мально достаточная доза витамина D для про-

дромом мальабсорбции, часто болеющие дети,

филактики заболевания составляет400–500 ME

дети от патологически протекавшей беремен-

в сутки;

ности, с морфофункциональной незрелостью,

—профилактическаядоза400–500МЕвусло-

внутриутробной гипотрофией и др.) заключа-

виях средней полосы России традиционно на-

ютсявназначении1000МЕвитаминаD3восен-

значается в весенний, осенний и зимний пери-

нее-зимне-весенний период в течение первых

оды года. При достаточной инсоляции с июня

2-х лет жизни; с учетом индивидуальных соци-

посентябрьспецифическаяпрофилактикарахи-

альных, клинико-анамнестических особенно-

танепроводится.Вслучаепасмурноголета,осо-

стейэтадозаможетбытьсниженадообычной — ​

бенновсеверныхрегионах,специфическаяпро-

400–500 МЕ в сутки.

филактика осуществляется и в летние месяцы.

Некоторым категориям детей групп риска

— D-витаминная профилактика рахита на-

(социальные факторы, длительная противо-

чинается с 3–4-х недельного возраста у доно-

судорожная терапия) может быть рекомендо-

шенных и с 10–14 дня у недоношенных детей;

вана профилактика рахита в виде трех курсов

— профилактическое назначение витами-

по30днейкаждый(2000MED3всутки):на2-м,

на D проводится в течение первого и второго

6-м и 10-м месяце жизни. Интервалы между

года жизни;

курсами составляют 3–4 месяца, в течение ко-

— для профилактики рахита могут приме-

торых,как показано в работах Е. М. Лукьяновой

нятьсяимасляныйиводныйрастворывитамина

(1990), возможно депонирование витамина D

D; следуетобязательно учитыватьриск передо-

ворганизмеребенкавколичествах,достаточных

зирования, и, наоборот, недостаточного дози-

для предупреждения гиповитаминоза D. Детям

рования витамина D при использовании пре-

из указанных групп на 2-м году жизни прово-

паратовэргокальциферола(масляныерастворы

дится 1–2 курса (в зимний и весенний перио-

0,0625% и 0,125%),поэтому в клинической пра-

ды) профилактического применения витамина

ктике эти препараты необходимо свести к ми-

D(суточнаядоза — 2000​–4000ME).Следуетотме-

нимуму (приложение 6);

тить, что приведенные дозы витамина D мож-

ноизменятьвзависимостиотиндивидуальных

кприменениюудетейсрождения,первогогода

Ø сниженнаярезорбцияжиравкишечнике,

жизни (приложение 3);

Ø

незрелость ферментных систем, необ-

3.Препаратывитаминовиминералов,анти-

ходимых для образования витамина D и его

оксидантов — ​назначаются на 2–3 недели:

метаболитов,

−

препаратымагния — аспаркам​

,панангин

Ø

высокая потребность в нутриентах

из расчета 10 мг/кг/сутки

на фоне интенсивного роста.

− антиоксиданты — ​токоферол,бета-каро-

Рахит недоношенных — ​особый тип рахи-

тин (веторон),кудесан

та, развивающийся на фоне морфологической

4.Метаболические препараты:

и функциональной незрелости многих орга-

– оротат калия, препараты карнитина (кар-

нов и систем, недостаточной витаминной, ми-

нитон, элькар) — ​назначаются на 20–30 дней

неральной и микроэлементной предобеспе-

в течение основного или профилактическо-

ченности, незрелости систем минерализации

го курсов витамина D; цитратная смесь (по-

и обызвествления костной ткани, несовершен-

тенцирует действие кальцитриола на границе

нойнервнойрегуляцииметаболическихпроцес-

кость-кровь, способствуя минерализации ко-

сов,ограниченныхфункциональныхвозможно-

сти,улучшаетусвоение солей кальция и фосфо-

стей эндокринных желез, особенно в периоде

равкишечнике,повышаетреабсорбциюфосфо-

адаптации.С другой стороны,у недоношенных

ра в почках) — ​назначается по 1 чайной ложке

детей имеют место высокие темпы роста и ос-

3разавдень.Составцитратнойсмеси:Ac.citrici

сификации костей в постнатальном периоде,

2,1; Natrii citrici 3,5; Aq.destillatae ad 100,0.

что создает выраженные диспропорции в обес-

печенностиорганизмаребенкасолямикальция

Неспецифические методы воздействия

и фосфора. Развитие рахита и нарушение ми-

17

на организм:

нерализации костной ткани у недоношенных

− массаж и ЛФК (через 2–3 недели после

детей в большей степени связано с дефицитом

медикаментозного лечения),

кальцияифосфора,нежелисгиповитаминозом

−

ежедневная гимнастика,

D,чтосвязаносмалымсуточнымобъемомгруд-

сле медикаментознойтерапии: хвойные ванны

ждения,неспособнымобеспечитьпотребности

№ 13–15,соленые ванны № 8–10.

незрелыхдетейвкальцииифосфоректомусро-

кугестации,вкоторомродилсяребенок.Неадек-

Рахит у недоношенных детей

ватноепоступлениефосфораикальциясопрово-

Рахит у недоношенных детей встречается

ждаетсяразвитиемостеопеническихсостояний,

с высокой частотой — ​до 85% на первом году

характеризующихся наличием гипофосфате-

жизни. При оценке экзогенных и эндогенных

мии,нормо-или гиперкальциемии,гиперкаль-

факторов риска развития рахита у недоношен-

циурии,повышением щелочной фосфатазы.

ныхдетейнеобходимоучитыватьведущийфак-

Особенностью клинического течения рахи-

тор — ​срок беременности, в течение которого

та недоношенных является быстрое прогресси-

шло внутриутробное развитие ребенка. Иссле-

рование рахитического процесса, формирова-

дованияфосфорно-кальциевогообменаунедо-

ниепреимущественноостройфазызаболевания

ношенныхдетейпоказалипрямуюзависимость

в ранний период рахита. При этом у большин-

его нарушений от состояния костного обмена

ства недоношенных детей отсутствует период

у матери.

нервно-вегетативных расстройств. Основным

Причины, обусловливающие более раннее

клиническимсимптомомначинающегосярахи-

развитие и более тяжелое течение рахита у не-

таунедоношенныхявляетсякраниотабес,кото-

доношенных детей:

рыйпоявляетсяужевконцепервогоилиначале

Ø

отсутствиедостаточносформированных

второго месяца жизни. В более раннем возра-

запасов витамина D и минеральных веществ,

сте он обусловлен недостаточной оссификаци-

Ø незрелость коллагеновых структур кост-

ейкостииможетбытьнесвязансрахитом.Пот-

ной ткани,

ливость,облысениезатылкаигипотониямышц

Ø

незрелостьрегуляциифосфорно-кальци-

возникают позже. К трем-пяти месяцам раз-

евого обмена,

виваются симптомы остеоидной гиперплазии.

Ø незрелостьферментныхсистемдляусво-

У недоношенных детей с ателектазами легких

ения кальция и фосфора,

или перенесших пневмонию нередко развива-

Ø пониженнаяреабсорбцияфосфатоввпо-

ется воронкообразной втяжение грудной клет-

чечных канальцах,

ки.Увсехдетейувеличиваютсяпеченьичасто — ​

Ø

транзиторный холестаз,

селезенка. При рахите II и III степеней тяжести

значительно усиливается отставание моторно-

для недоношенных детей, содержащие повы-

го развития недоношенных детей.

шенныедозывитаминаD(от800МЕдо1480МЕ

При биохимическом исследовании крови

на 1 л смеси).

уже на первом месяце жизни выявляется повы-

Особенности специфической профилакти-

шение уровня ЩФ, который резко возрастает

ки рахита у недоношенных детей заключаются

в разгар заболевания. Рентгенологические из-

в круглогодичном и более раннем (с 10–14 дня

менениязонростатрубчатыхкостейиостеопо-

послерождения)назначениивитаминаD,вуве-

розтакжепоявляетсяраньшеклиническихсим-

личениидозыдо1000МЕприIстепенинедоно-

птомов рахита.

шенностиидажедо2000МЕприII — III​степенях

Особенностипатогенезарахитанедоношен-

недоношенности. Если ребенок получает про-

ных определяют подходы к его профилакти-

тивосудорожную терапию (фенобарбитал) дозу

ке.В первую очередь,при сохранении грудного

витаминаDследуетувеличитьдо1000–2000ME

вскармливания, обязательна коррекции пи-

в сутки. Профилактические дозы назначаются

тания матери — ​использование «усилителей»,

в течение первого и второго года жизни, неза-

или фортификаторов грудного молока, обо-

висимо отвремени года (табл.5).Унедоношен-

гащенных кальцием, фосфором и витамином

ныхдетейпредпочтительнееиспользоватьвод-

D. При искусственном вскармливании долж-

ные препараты витамина D.

ны использоваться специализированные смеси

Таблица 5

Специфическая профилактика рахита у недоношенных детей

(методические рекомендации МЗ РФ, 1991 г.)

18

Параметры назначения

Степень недоношенности

I степень

II—III степень

Начало профилактики

С 10–14–20 дня жизни

Длительность

В течение первого и второго года жизни, исключая лето

Доза витамина D в сутки, МЕ

400–1000

1-й год: 1000–2000

2 й год: 400–1000

Рахит недоношенных не удается предо-

Профилактика D-витаминной

твратить только назначением витамина D. Це-

недостаточности у детей старше 3-х лет

лесообразно подключать препараты кальция,

Рахит является клиническим эквивалентом

метаболические комплексы. Поскольку для не-

D-витаминной недостаточности и нарушения

доношенныхдетейхарактерендефицитвитами-

кальциевого-фосфорного гомеостаза у детей

наЕиимеетместоантиоксидантныйстресс,им

первых 2-х лет жизни. Этот период характери-

нарядусхолекальцифероломпоказаноназначе-

зуетсябурнымитемпамиростаиразвития:уве-

ние препаратов витамина Е. Большое значение

личением длины тела в 1,7 раза от длины при

вкомплексепрофилактических,лечебныхире-

рождении,массытела — в​ 4раза,развитиеммо-

абилитационных мероприятий при рахите не-

торных функций, становлением ходьбы, укре-

доношенных имеют неспецифические методы

плением осевого скелета и формированием его

воздействия на организм: массаж, гимнастика,

пропорций.Последвухлеттемпыростаисозре-

бальнеологические процедуры.

вания, прежде всего костно-мышечной систе-

мы,неослабевают.Впериодепервого«ростово-

Диспансерное наблюдение при рахите

го скачка» в возрасте 4–7летребенокдостигает

Диспансерное наблюдение после перене-

примерно 70% длины тела взрослого, рост осу-

сенного рахита осуществляется не менее 3-х

ществляется преимущественно за счет удлине-

лет. Подлежат диспансеризации дети, перенес-

ния конечностей. В этот период у детей в 5 раз

шиесредне-тяжелыйитяжелыйрахит.Впервые

быстрее,чемувзрослых,происходитремодели-

2 года целесообразно проводить противореци-

рование скелета — ​замещение старой костной

дивныекурсылечениявитаминомDиреабили-

ткани новой за 1–2 года. Для детского возраста

тационные мероприятия,носящие неспецифи-

характерны особенности костной минерализа-

ческий характер (прогулки, витаминотерапия,

ции: сочетание минерализации с процессами

массаж,гимнастика,бальнеологическиепроце-

линейного роста,взаимосвязь отложения каль-

дуры). Вакцинация возможна через 2–3 недели

ция в костях с гормональными преобразовани-

от начала терапии витамином D.

ями,высокиетемпы накопления кальция в ске-

летедопикапубертата.Известно,чтовдетском

иподростковомвозрастенакапливается86%ге-

адекватное содержание кальция в пищевом ра-

нетически детерминированной костной массы

ционе и эффективное усвоение кальция из пи-

(пиковой), что гарантирует прочность скеле-

щевых продуктов в желудочно-кишечномтрак-

та в последующие годы жизни. Рядом исследо-

те. Главными пищевыми источниками кальция

ваний установлено, что максимум переломов

и белка с высокой биологической ценностью

вдетском и подростковом возрасте приходится

являются молоко и кисломолочные продукты

на 5–7,13–14лет,связанный,возможно,со зна-

(табл. 6). В питании детей старше года исполь-

чительным увеличением длины тела на фоне

зуются нативные молочные продукты, молоч-

Продукты

Ca, мг/100 г

Молоко пастеризованное, 3,2%

120

Кефир, 3,2%

120

Йогурт, 3,2%

122

Творог, 5%

164

Сыр голландский/Российский/Костромской

1000/880/900

19

Сливки, 20%, сметана 20%

86

Яйцо, 1 шт.

22

Говядина/телятина/свинина

9/12/7

Куры/индейка

16/12

Треска/горбуша/судак

25/20/35

Картофель

10

Капуста белокочанная/брюссельская/цветная

48/46/29

Морковь/свекла

27/37

Тыква/кабачки

25/15

Крупы гречневая/рисовая/овсяная

20/8/64

недостаточного накопления возрастной кост-

ные смеси № 3 (длядетей старше года) и обога-

ной массы.

щенные молочные продукты.

Наличие одновременно недостаточного

Усвоениюкальцияизпищевогорационаспо-

обеспечения кальцием ребенка на фоне высо-

собствуютадекватноесодержаниебелкавраци-

кихтемповремоделированиякостнойтканимо-

оне (образование растворимых и легко-всасы-

жет отрицательно влиять на структурно-функ-

вающихсякомплексоваминокислоты-кальций),

циональное состояние кости, способствовать

наличие молочной и лимонной кислот (пре-

снижению ее минеральной плотности. Иссле-

пятствуют образованию нерастворимых каль-

дования фактического питания детского на-

циевых комплексов), соотношение кальций:

селения в Российской Федерации показывают

фосфор в продукте питания как 1:1, одновре-

крайне низкое потребление кальция детьми

менноеналичиевсуточномрационепрофилак-

всех периодов детства — ​снижение в 1,5–2 раза

тических количеств витамина D — ​400МЕ, или

отнормативной суточной потребности.Удетей

10 мкг/сутки.

компенсаторныевозможностипридлительном

Целямоптимизацииусвоениявактивнорас-

дефиците кальция ограничены. Поэтому дефи-

тущемдетскоморганизмемакро-имикронутри-

цит кальция в детском возрасте требует своев-

ентовотвечаетстратегияразработкипродуктов

ременной профилактики и ранней коррекции.

массового потребления для детей старше 3 лет

Условиями нормальной обеспеченно -

ивзрослых,обогащенныхнезаменимымивеще-

сти кальцием детей старше 3 лет являются

ствами(всоответствиисСанПиН 2.3.2.2804–10,

дополняющими СанПиН 2.3.2.1078–01 «Гигие-

дефицита нужных организму веществ и в то же

нические требования безопасности и пищевой

время будут безопасны для здоровья человека.

ценности пищевых продуктов»). Согласно ука-

Продукты детского питания «Растишка»

занному документу, в одной средней суточной

(Группа компаний DANONE в России) полно-

порции (или в одной упаковке продукта, если

стьюотвечаютданнымтребованиям:молочный

онасодержитоднусуточнуюпорцию)обогащен-

продуктсполноценнойбелковойформулойобо-

ных пищевых продуктов должно содержаться

гащен кальцием в форме цитрата и витамином

не менее 15% и не более 50% суточной потреб-

D. При этом содержание кальция на 100 г про-

ности в макро-и микронутриентах,биологиче-

дукта составляет 240 мг, или 27% от суточной

ски активных веществах, витаминах, минера-

нормы потребления для детей 4–6 лет и 20% — ​

лах,которыми обогащен продукт.

длядетей 7–11лет.Витамин D содержится в ко-

Соблюдениеданноготребованияприпроиз-

личестве, которое является вспомогательным

водстве обогащенных продуктов гарантирует,

фактором для улучшения усвоения кальция — ​

что они будутспособствоватьпредотвращению

12,5–15% от суточной профилактической нор-

мы потребления (табл.7).

Таблица 7

Сравнительный состав продуктов серии «Растишка» и молочных продуктов

Кальций

Витамин D3

Потребность, продукты

Белок, г

мг

% суточной

Мкг / МЕ

% суточной

нормы

нормы

Суточная потребность,

54, в т. ч. 65%

900–1000

10 мкг / (400

20

3–7 лет*

жив. белка

МЕ

«Растишка», (100 г готового

2,8–6,0

240***

22–27

1,25–1,5 /

12,5–15

продукта)

50–60****

Молоко, йогурт, кефир** (100 г

2,9–5,0

120

12–13

—

готового продукта)

Творог** (100 г готового

18,0–21,0

150

15–16

—

продукта)

Современные подходы к профилактике

ккоррекции»(проект),Москва,2015год.Доказан

недостаточности витамина D

положительныйэффектвпланеобеспеченности

ПРОГРАММЫ «Недостаточность витамина

вых 6 месяцев жизни,беременных и кормящих

D у детей и подростков Российской

женщин при применении последними различ-

Федерации: современные подходы

ных доз витамина D — ​от 1000 до 5000 МЕ/сут-

к коррекции», 2015 г.

ки.Одновременносэтимпоказанкоморбидный

Интенсивные исследования в области обес-

эффект применяемого антенатально и пост-

печенности витамином D человеческого орга-

натально кормящими матерями витамина D

низма, проводящиеся как отечественными,так

в виде снижения респираторной заболеваемо-

и зарубежными исследователями, определя-

сти у детей раннего возраста. Клинические ис-

ют необходимость пересмотра норм потребле-

следования по компенсации недостаточности

ния витамина D всеми возрастными категори-

витамина D у детей раннего возраста показа-

ями населения. Дискуссионные точки зрения

линеобходимостьпримененияноворожденны-

на дозирование и сроки дополнительного при-

ми и детьми первого года жизни 400 МЕ/сутки,

менения витамина D, клинические эффекты

а увеличение его потребления до 1000 МЕ/сут-

от использования повышенных относительно

ки — обеспечение​

дополнительныхпреимуществ

общепринятых норм потребления витамина D,

для поддержания здоровья ребенка. Подчерки-

представлены в Национальной программе «Не-

вается положительная роль увеличения суточ-

достаточностьвитаминаDудетейиподростков

ногопотреблениявитаминаDдо2000МЕ/сутки

Российской Федерации: современные подходы

в сохранении здоровья ребенка. Исследования

по компенсации дефицита витамина D у недо-

800–4000 МЕ/сутки не вызывало развития

ношенныхдетей(28–34неделигестации)пока-

гиперкальциемии.

зали предпочтительность использования дозы

Таким образом, верхняя граница нормы

800 МЕ/сутки.

витамина D100 нг/мл соответствует так на-

Во всех исследованиях показано отсутствие

зываемой «полосе безопасности» в диапазоне

нежелательных, побочных реакций, связанных

100–150 нг/мл. При уровне [25(ОН)D3] менее

с приемом витамина D.

100 нг/мл в сыворотке крови риск развития ги-

Таким образом, на основании анализа кли-

перкальциемии практически отсутствует.

нических исследований результативных доз

Обоснованием для развития гипервитами-

витамина D авторским коллективом проекта

ноза D являются знания отом,что витамин D — ​

Национальной программы «Недостаточность

это высоко активное биологическое вещество

витамина D у детей и подростков Российской

и в организме отсутствуют эффективные ме-

Федерации:современныеподходыккоррекции»

ханизмы инактивации и выведения витамина

(Москва, 2015 г.) предложена ступенеобразная

иегометаболитов,определяющиевозможность

схемаежедневногопрофилактическогодозиро-

их токсического действия.

вания витамина D в форме холекальциферола:

ПовышеннаячувствительностьквитаминуD

Ø Детидо4месяцевжизни — ​500МЕ/сутки

можетотмечатьсяприперинатальнойгипоксии,

Ø Дети до 4 месяцев жизни недоношен-

ядернойжелтухе(гемолитическаяболезньново-

ные — 800​–1000 МЕ/сутки

рожденного),дефицитевпитанииполноценно-

Ø Дети от 4 месяцев до 4 лет — ​1000 МЕ/

гобелка,витаминовА,С,В,дистрофияхразлич-

сутки

ного генеза,стрессовых ситуациях.

Ø Дети 4–10 лет — ​1500 МЕ/сутки

Непосредственными причинами развития

21

Ø Дети старше 10 лет — ​2000 МЕ/сутки.

гипервитаминоза D являются

Прием витамина D должен осуществляться

Ø

Применение высокой курсовой дозы

непрерывно, с сентября по июнь; в июле-авгу-

витамина Д (100 000 МЕ и более, в течение

сте профилактическаядоза витамина Dдолжна

30–45 дней);

составлять 50% от рекомендованной для каж-

Ø Совместное применение витамина D

дого возраста.

и УФО;

Ø «Увлечение»препаратамикальциявпро-

Гипервитаминоз D

филактике и лечении рахита;

Гипервитаминоз D — ​заболевание, обуслов-

Ø

Бесконтрольное употребление рыбьего

ленное гиперкальциемией и токсическими

жира.

изменениями в органах и тканях вследствие

избыточного поступления витамина D или ин-

Патогенез гипервитаминоза D

дивидуальной повышенной чувствительности

При гипервитаминозе D основными патоге-

к нему.

нетическими звеньями являются развитие ги-

Гиперкальциемией является уровень со-

перкальциемии и непосредственного токсиче-

держания кальция в сыворотке крови — ​более

скоговоздействиявитаминаDнаклетку.Итогом

3,0 ммоль/л.

гиперкальциемии являются развитие нефро-

За верхнюю границу нормы содержания ви-

кальциноза с поражением канальцевого аппа-

тамина D в сыворотке крови принят уровень

рата, нарушением реабсорбции, развитием по-

100 нг/мл.

чечной недостаточности. Отложение кальция

Данныеклиническихисследованийотечест-

в сосудах всех органов и систем, а также токси-

венных и зарубежных исследователей

ческое поражение витамином D тканей на кле-

Ø

показывают, что гиперкальциемия воз-

точном уровне приводит к функциональной

никает у единичных пациентов при дости-

недостаточности сердечно-сосудистой, дыха-

жении уровня витамина D в сыворотке крови

тельной, пищеварительной, мочевыделитель-

180–200 нг/мл;

ной, нервной, иммунной систем вплоть до на-

Ø позволяют считать содержание витами-

рушения витальных функций (рис.4).

на D в сыворотке крови 150 нг/мл погранич-

ным уровнем, свыше которого возможно появ-

Патоморфология при гипервитаминозе D

лениетоксическихэффектоввитаминаDввиде

При патоморфологическом исследовании

гиперкальциемии;

имеютместокардиомегалия,склерозикальци-

Ø

свидетельствуют, что применение ви-

нозкоронарныхсосудов,нефрокальциноз,про-

тамина D детьми и подростками в количестве

лиферативно-мембранозныйгломерулонефрит,

интерстициальный нефрит.