Рахит.Определение.

2

История учения о рахите: основные этапы.

2

Этиология и патогенез рахита.

3

Основные физиологические константы

фосфорно-кальциевого обмена.

7

Факторы риска развития рахита.

8

1

Классификация рахита.

8

Клиника рахита.

9

Диагностика рахита.

12

Профилактика рахита.

13

Лечение витамин D-дефицитного рахита.

16

Приложения.

24

Список использованной литературы.

26

отдефицитакальциячерезкишечник,почки,па-

Ø Стимулирует всасывание в кишечнике

ратиреоидныежелезыикость.Эндогеннаяфор-

фосфора за счет включения фосфора в состав

ма витамина D — холекальциферол​

(D3) образу-

фосфолипидов,

етсявкожеподвоздействиемультрафиолетовых

Ø Стимулирует минерализацию костной

лучей из 7-дегидрохолестерина. В печени вита-

ткани за счет синтеза цитратов на границе

мин D3 преобразуется в активную форму 25-ги-

кость-кровь,

дрохолекальциферол — [25(​ОН)D3], или кальци-

Ø В условиях гипокальциемии мобилизует

диол, который является транспортной формой

кальций из кости в кровь,

витамина D. В результате сложных биохимиче-

Ø Стимулирует синтез гликозаминоглика-

ских эффектов, среди которых важную роль иг-

нов в делящихся хондроцитах, которые связы-

рает присутствие паратгормона, аскорбиновой

вают ионы кальция, что обеспечивает оссифи-

кислоты, токоферола, рибофлавина, в прокси-

кацию кости,

мальных канальцах почек из печеночной фор-

Ø Влияет на остеобласты, стимулирующие

мы образуются два активных метаболита — ​

синтез остеокальцина (главный неколлагено-

1,25-дигидро D3 [1,25(ОН)2D3] и 24,25-дигидро

вый белок костной матрицы),

D3 [24,25(ОН)2D3]. Именно [1,25(ОН)2 D3], или

Ø Увеличивает реабсорбцию кальция и фос-

кальцитриол, является гормональной формой

фора в почечных канальцах,

витамина D,обеспечивающей основные эффек-

Ø Влияетнарецепторныйаппаратмышц,спо-

тырегуляциифосфорно-кальциевогообмена,его

собствуя вхождению кальция в миофибриллы.

активность выше печеночной формы витамина

В сложной системе регуляции фосфорно-

Dв100–1000раз(рис.1).Вприсутствиивитами-

кальциевого обмена и минерализации костной

4

на D усваиваетсядо80% всего кальция,который

ткани витамин D неразрывно связан с паращи-

поступает в кровь,при дефиците — только​

20%.

товидными и щитовидными железами. Опре-

Функции активной формы [1,25(ОН)2 D3],

деленное физиологическое равновесие «участ-

или кальцитриола:

ников» процесса обеспечивает эффективную

Ø Стимулирует всасывание кальция в ки-

минерализацию костной ткани в растущем ор-

шечникезасчетсинтезакальций-связывающе-

ганизме ребенка.

гобелка,осуществляющегопереноскальцияче-

рез кишечную стенку,

УФ-лучи

Экзогенный вит D3 — ​с пищей — рыбий​ жир, печень, яичный

желток; D2 — растительные​ продукты

В коже синтез эндогенного D3

Вит D3 (холекальциферол) всасывается в кишечнике в составе

(холекальциферол)

липидных мицелл при участии желчных кислот

Синтез 1,25-дигидроD3, или кальцитриола

Синтез 24,25-дигидроD3

Функции гормона паращитовидных

Ø

Усиливает реабсорбцию кальция и маг-

желез — ​паратгормона (ПТГ):

ния в дистальных канальцах почек.

Ø Мобилизует кальций из костей в кровь.

Ø

Тормозитреабсорбциюфосфатоввпрок-

симальных канальцах.

Возникающая параллельно потеря фосфа-

Ø нарушениевсасываниякальциявкишеч-

тов канальцевым аппаратом усиливает уже су-

никеприсиндромемальабсорбцииразнойэти-

ществующую гипофосфатемию (поэтому гипо-

ологии (целиакия,муковисцидоз и др.);

фосфатемия является ранним биохимическим

Ø избыток фосфатов в пище;

проявлением) и инициирует развитие метабо-

Ø дефицит магния в пище;

лического ацидоза. В условиях ацидоза проис-

Ø

длительный алкалоз;

ходиткомпенсаторноевыравниваниекислотно-

Ø снижениефункциипаращитовидныхже-

основного состояния путем выведения кислых

лез с одновременным повышением выработки

фосфорных соединений — ​фосфорно-кислого

тиреокальцитонина.

кальция, нарушение обызвествления и мине-

Фосфатдефицитный рахит. Причинами

рализации хрящевых клеток и резорбция кост-

являются:

ной ткани.

Ø

недостаточное поступление фосфа-

С другой стороны, продолжающаяся моби-

тов с пищей (как главная причина остеопении

лизациякальцияизкостивкровьподвлиянием

у недоношенных);

ПТГ усиливает резорбтивные процессы в кост-

Ø нарушениевсасываниявкишечникепри

ной ткани. Создается ситуация, когда при нор-

синдроме мальабсорбции;

мальном уровне кальция в крови в организме

Ø

повышенная потребность в фосфатах

имеет место выраженный его дефицит, кото-

(у пациентов на полном парентеральном пита-

рый,впервуюочередь,отражаетсянасостоянии

нии);

костнойсистемы.Резорбциякостиинарушение

Ø

почечная тубулярная недостаточность

синтеза её органического матрикса (результат

(незрелостьканальцевого аппарата почек и по-

6

дефицита кальцитриола), сопровождаются на-

теря фосфатов с мочой);

рушением минерализации зон роста и органи-

Ø

повышение функции паращитовидных

ческого матрикса кости (маркером этого явля-

железнафонегипокальциемииспоследующим

ется повышение щелочной фосфатазы).

нарушением реабсорбции фосфатов;

Следствием нарушения минерализации ко-

Ø

метаболический ацидоз;

сти является замедление процессов костеобра-

Ø

острая почечная недостаточность;

зования,клиническиепроявлениякоторогома-

Ø

онкогенная остеомаляция;

нифестируют в виде:

Ø

длительное применение глюкокортико-

Ø

задержки роста,

идов.

Ø

отставания костного возраста,

Такимобразом,рахитследуетрассматривать

Ø

развитии костных деформаций,

как полиэтиологическое заболевание, характе-

Ø

функциональных расстройств органов

ризующееся несоответствием между высокой

и систем.

потребностью растущего ребенка в фосфорно-

Кальцийдефицитный рахит. Причинами

кальциевых солях и интенсивностью развития

являются:

опорно-двигательного аппарата и роста в ран-

Ø

недостаточное поступление кальция

нем детском возрасте, сопровождающееся на-

с пищей — ​длительное грудное вскармливание,

рушением минерализации костного матрикса

вегетарианство;

и поражением мышечной системы (рис.3).

Витамин D дефицит

Кальций дефицит

Фосфат дефицит

Внескелетные

Классическое

проявления

действие

витамина D

Апоптоз

Кальцийдефицитный рахит

Фосфатдефицитный рахит

Ангиогенез

Витамин D зависимый рахит

Фосфатный диабет

Иммуномодуляция

Снижение кальция в крови

Снижение фосфатов в крови

Эффекты на ССС

Снижение мышечного тонуса

Нарушение сократительной

Нейромышечные эффекты

Гиперрефлексия

способности миокарда,

и др.

Судороги

Нарушение сократительной

Профилактика сахарного

Мыщечные спазмы

способности диафрагмы

диабета

Ларингоспазм

Снижение мышечного тонуса

Удлинение QT на ЭКГ

К основным показателям минерального об-

Организм человека активно поддерживает

мена, используемым с целью диагностики на-

кальциевый гомеостаз, поэтому гипокальцие-

рушения фосфорно-кальциевого обмена, в том

мия развивается только при тяжелом течении

числе рахита,относятся уровни общего и иони-

рахита. Гипокальциемия нередко развивается

зированногокальция,неорганическихфосфатов

у недоношенных детей.

в сыворотке крови и моче, уровень щелочной

фосфатазы в сыворотке крови,уровенькальци-

Неорганическиефосфаты.Сывороткакрови:

диола [25(ОН)D3] в сыворотке крови.

—новорожденные — 1,29​–2,75 ммоль/л;

—грудные дети — 1,13​–1,78 ммоль/л;

Кальций. Сыворотка крови:

—к3годам — снижение​

до1,0–1,95ммоль/л;

—общий кальций (Са) — 2,2​–2,8 ммоль/л;

—15 лет — 0,95​–1,65 ммоль/л.

— ионизированный кальций (Са++, свобод-

Гипофосфатемия является одним из первых

ный) — 1,22​–1,37ммоль/л,или50%отобщегоСа;

биохимических проявлений рахита. Сыворо-

ионизированныйСавсывороткекровиявляется

точный уровень фосфатов в начальной стадии

жесткойфизиологическойконстантой — регули​ -

не изменен, но при прогрессировании болезни

руется в узком диапазоне колебаний.

падает ниже 1,0 ммоль/л.

Моча — ​суточная экскреция кальция:

Моча: суточная экскреция фосфатов состав-

— дети первого года жизни: на грудном

ляет0,8–1,25 ммоль/л,или в среднем — ​30 мг/кг

вскармливании — ​4,5 мг/кг/сутки, на искусст-

неорганических фосфатов.

7

венномвскармливании — ​6мг/кг/сутки,колеба-

Щелочная фосфатаза (ЩФ) определяет-

ния:100–250мг/сутки,или2,5–6,2ммоль/сутки;

ся в сыворотке крови (табл. 1). У детей, страда-

— дети старшего возраста: Са —  ​

ющих рахитом, активность фермента ЩФ по-

1,08 ммоль/сутки,Са++ — 0,26​ ммоль/сутки,или

вышается всегда. Однако не всегда существует

30–35% от Са.; экскреция более 6 мг/кг/сутки,

параллелизм между нарастанием активности

или более 3,5–4 ммоль/сутки в любом возрасте

рахитического процесса и повышением актив-

расценивается как гиперкальциурия.

ности ЩФ в крови.

Таблица 1

Активность щелочной фосфатазы в плазме крови здоровых детей, ед./л

(Chantilly V. M., et al. 1989, анализатор Hitachi 747), по Новикову П. В., 2006

Возраст

Мальчики

Девочки

0–1 мес.

75–316

48–406

1 мес. — 1​ год

82–383

124–344

1год—3года

104–315

108–347

4года—6лет

93–309

96–297

7лет—9лет

86–315

69–325

10лет—12лет

42–362

51–332

13лет—15лет

74–390

–162

Содержание метаболитов витамина D

−

29–21 нг/мл — недостаточность​

витами-

в сыворотке крови. Наиболее информативным

на D;

показателем обеспеченности организма вита-

− 20–10 нг/мл — ​дефицит витамина D;

мином D является уровень его метаболита — ​

−

менее 10 нг/мл — ​глубокий дефицит

кальцидиола [25(ОН)D3]. Содержание [25(ОН)

и авитаминоз витамина D.

D3] в сыворотке крови:

Ø Высокие темпы роста и развития в ран-

сразвитиемвторичногогиперпаратиреоидизма

нем возрасте, особенно на первом году жизни

с последующим нарушением реабсорбции фос-

(прибавка в массетела более 1 кгв месяц в пер-

фатов и гипофосфатемией.

вые3месяца)сповышеннойпотребностьювви-

Ø

Экзо- и эндогенный дефицит витамина

таминах и минеральных веществах.

D: дефекты питания беременной и кормящей

Ø

Дефицитные состояния и незрелость

матери,распространенноепоражениекожиуре-

ферментных систем метаболизма витамина D

бенка, низкая инсоляция,смуглая кожа, рожде-

у ребенка,связанные с недоношенностью,мор-

ние в период с октября по апрель.

фофункциональнойнезрелостью,внутриутроб-

Ø

Состояния,сопровождающиесядлитель-

нойгипотрофией,рождениемотмногоплодной

ным алкалозом, метаболическим ацидозом,

беременности.

длительным парентеральным питанием.

Ø Дефициткальцияифосфоравпище,свя-

Ø Врожденные и хронические болезни пе-

занный сдефектами питания беременной жен-

чени, почек, нервной системы: затянувшаяся

щины,кормящейматери,длительнымгрудным

конъюгационнаяжелтуха,гипоплазияиатрезия

вскармливаниемспозднимвведениемприкор-

желчныхпутей,применениеантиконвульсантов

ма (после 7–8 месяцев).

у детей с судорожными состояниями и др.

Ø

Дефицитные состояния женщины, свя-

Ø Сниженная двигательная и опорная на-

занные с хронической соматической патологи-

грузка, сопровождающаяся снижением крово-

ей,синтерваломмеждубеременностямименее

тока на границе «кость-кровь» с последующим

2-х лет, с патологическим течением и много-

нарушениемминерализациикости:тугоепеле-

8

плодной беременностью.

нание,иммобилизация,социальнаядепривация,

Ø Нарушениевсасываниякальцияифосфо-

болезни нервной системы.

ра в кишечнике при синдроме мальабсорбции

В настоящее время не теряет актуальности

и течение рахита (табл.2).

классификациярахита,принятаянаVI Всесоюз-

номсъездедетскихврачейв1947году,согласно

которой выделяются степени тяжести, период

Таблица 2

Классификация витамин D-дефицитного рахита (1947 г.)

Тяжесть

Период

Течение

I степени

Начальный

Острое

II степени

Разгара

Подострое

III степени

Репарации (реконвалесценции)

Рецидивирующее

Остаточных явлений

В то же время современными исследова-

классификацию, где выделяется две фазы ра-

телями предложено использовать рабочую

хитического процесса: активная и неактивная

(табл.3).

Таблица 3

Рабочая классификация рахита (Новиков П. В., 2006 г.)

Тяжесть

Фазы и периоды

Течение

I степени

Активная фаза:

Острое

II степени

Начальный

Подострое

III степени

Разгара

Латентное

Репарации (реконвалесценции)

Рецидивирующее

Остаточных явлений

Неактивная фаза:

Стойкая клинико-лабораторная ремиссия (в течение года)

Остаточные явления

Выздоровление