Рахит и Рахитоподобные заболевания

Rickets (произошло от древнеанглийского wrickken)–искривлять.

Rhahis-спинной хребет.

Rhahitis-болезнь спинного хребта (название предложено Ф.Глиссоном в 1650 г.).

«Английская» болезнь, «болезнь трущоб», «Глиссонова болезнь» - название болезни в Средние века.Классификации МКБ-10: раздел Е 55.0 «Болезни эндокринной системы и обмена веществ».

Рахит – заболевание детей грудного и раннего возраста с расстройством косте- образования и недостаточностью минера-

лизации костей.Рахитявляетсяклиническим проявлением нарушения минерализации растущей кости, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в фосфатах и кальции недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка.

В зависимости от причины развития рахитического процесса выделяют три формы

заболевания: кальцийдефицитный, фосфат- дефицитныйивитаминD-дефицитныйрахит.

Ведущее значение в генезе младенческого рахита имеет экзогенный или эндогенный дефицит витамина D и его гормонально активных форм с последующим уменьшением поступления кальция из кишечника. При этом наблюдается неспособность нормального по составу и количеству костного матрикса кальцинироваться с нормальной скоростью.В результате развивается несоответствие между непрекращающейся наработкой матрикса (остеоцитами и остеобластами) и последующей его кальцификацией. Это объясняет то, что рахит развивается именно в раннем детском возрасте, когда рост и скорость перестройки (ремоделирование) кости наиболее высоки. При этом дефицит минеральных солей отмечается в зонах роста костей - эпиметафизах, или препараторных зонах роста, что обусловливает замедление и отставание костного возраста. Отсюда следует, что рахитом болееттолько растущий ребенок.

Открытие биотрансформации витамина D3 в 25(ОH)D3 (25-гидроксивитамин D3) в печени–исследования Ponchon,1969 г.

Открытие биотрансформации 25(ОH)D3

вкальцитриол (1,25(OH)2D3) в почках–иссле-

дования Fraser,Kodicek,1970 г.

Доказательство необходимости кальцитриола для всасывания кальция и фосфора–в

работах Boyle I.,1971 г.

Доказательство регуляции биосинтеза кальцитриола паратгормонам, который секретируется паращитовидными железа-

ми при гипокальциемии – исследования

Garabedian M.,1972 г.

Установлено существование белка-ре- цептора витамина D (VDR), который взаимодействует именно с кальцитриолом и затем связывается с геномной ДНК – в работах

Shimura F.,1979 г.

В России вопросам рахита были посвящены работы Н.Ф. Филатова,А.А. Киселя, И.А. Шабада, В.П. Жуковского, Г.Н. Сперанского, А.Ф.Тура,Е.М.Лукьяновой и др.

В этиологии рахитического процесса выделяются три фактора, определяющие клинические формы рахита:

—дефициткальция с развитием кальцийдефицитного рахита;

—дефицит фосфора с развитием фосфатдефицитного рахита;

—дефицит витамина D с вторичным нарушением обмена кальция и фосфатов и развитием витамин D-дефицитного рахита.

Также вклад в развитие рахитических изменений вносит нарушение синтеза органического матрикса костной ткани.

Витамин D-дефицитный (классический, младенческий) рахит – заболевание расту-

щего организма, обусловленное дефицитом витамина D и нарушением преобразования его в гормонально активные формы с последующим нарушением обмена веществ, прежде всего, фосфорно-кальциевого, основным клиническим синдромом которого является поражение костной системы.

Витамин D в организме имеет как эндогенное, так и экзогенное происхождение. Эндогенный путь поступления витамина D

— синтез в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей холекальциферола (D3) из 7-дегидрохолестерина. При достаточной и регулярной инсоляции потребность человека в витамине D полностью обеспечивается его фотохимическимсинтезомвкоже.Ноданный процесс происходиттолько под воздействием на кожу световой и тепловой энергии с определенным спектральным составом солнечных лучей, который зависит от географической широты и цикличности сезонов года. Так,для жителей городов Москва, Екатеринбург, Нижний Новгород, Казань, Новосибирск, Томск (около 55° с.ш.) солнечное излучение способно обеспечить образование витамина D3 в коже в течение около 4 месяцев в году – с середины апреля до середины августа.

Экзогенный путь поступления витамина D осуществляется пищевым путем: витамин D3 содержится в продуктах животного происхождения – рыбьем жире, печени, яичном желтке.Также с пищей поступаетвитамин D2, или эргокальциферол, который содержится в продуктах растительного происхождения – хлеб,зелень.Всеостальныепродуктыпитания практически лишены витамина D.Витамин D, поступающий с пищей, всасывается в тонкой кишке в составе липидных мицелл при участии желчных кислот, для чего необходимо присутствие в пище достаточного количества

жиров. Нарушения секреции желчи при забо- 5 леваниях печени затрудняют всасывание витамина.

Следовательно, недостаточное образование витамина D в коже в условиях скудной инсоляции, низкое его содержание в пище, в томчислевгрудноммолоке,инарушениевсасывания в кишечнике – основные причины, ухудшающие обеспеченность детского организма этим витамином.

Роль витамина D в регуляции фосфорно-кальциевого обмена

Витамин D – мощное гормональное соединение, обладающее широким спектром физиологического воздействия в организме. Наиболее изучены функции витамина D в регуляции фосфорно-кальциевого обмена:

поддержание гомеостаза кальция в организме,

регуляция всасывания ионов кальция в кишечнике,

усиление реабсорбции кальция в почечных канальцах,

стимуляция процессов минерализации костной ткани.

Витамин D, являясь главным регулятором кальциевого гомеостаза, защищает организм от дефицита кальция через кишечник, почки, паратиреоидные железы и кость. Эндоген-

или усиливает отложение кальция в кости.

Подавляет активность остеокластов (усиливающих резорбцию кости).

Дефицит витамина D в организме возникает вследствие нарушения образования холекальциферола в коже и сниженного его поступления с пищей. Результатом является недостаточное образование активных метаболитов, прежде всего, кальцитриола (рис. 2). Это приводит к уменьшению образования

и фосфора – гипокальциемия и гипофосфатемия. Возникающая гипокальциемия служит стимулятором секреции ПТГ. Вторичный гиперпаратиреоз является характерной чертой рахита. Действие ПТГ направлено на восстановление уровня кальция в крови, что достигается путем мобилизации кальция из кости в кровь и усилением реабсорбции кальция в проксимальных канальцах почек.

Возникающая параллельно потеря фосфатов канальцевым аппаратом усиливает уже существующую гипофосфатемию (поэтому гипофосфатемия является ранним биохимическим проявлением) и инициирует развитие метаболического ацидоза. В условиях ацидоза происходит компенсаторное выравнивание кислотно-основного состояния путем выведения кислых фосфорных соединений – фосфорно-кислого кальция, нарушение обызвествления и минерализации хрящевых клеток и резорбция костной ткани.

С другой стороны, продолжающаяся мобилизация кальция из кости в кровьпод влияниемПТГусиливаетрезорбтивныепроцессыв костной ткани.Создается ситуация,когда при нормальном уровне кальция в крови в организме имеет место выраженный его дефицит, который, в первую очередь, отражается на состоянии костной системы. Резорбция кости и нарушение синтеза её органического матрикса (результатдефицита кальцитриола),сопровождаются нарушением минерализации зон роста и органического матрикса кости (маркером этого является повышение щелочной фосфатазы).

Следствием нарушения минерализации кости является замедление процессов косте-

8образования, клинические проявления которого манифестируют в виде:

задержки роста,

отставания костного возраста,

развитии костных деформаций,

функциональных расстройств органов и систем.

Кальцийдефицитный рахит. Причинами являются:

недостаточное поступление кальция с пищей – длительное грудное вскармливание, вегетарианство;

нарушение всасывания кальция в кишечнике при синдроме мальабсорбции разной этиологии (целиакия,муковисцидоз и др.);

избыток фосфатов в пище;

дефицит магния в пище;

длительный алкалоз;

снижение функции паращитовидных желез с одновременным повышением выработки тиреокальцитонина.

Фосфатдефицитный рахит. Причинами являются:

недостаточное поступление фосфатов с пищей (как главная причина остеопении у недоношенных);

нарушение всасывания в кишечнике при синдроме мальабсорбции;

повышенная потребность в фосфатах (у пациентов на полном парентеральном питании);

почечная тубулярная недостаточность (незрелость канальцевого аппарата почек и потеря фосфатов с мочой);

повышение функции паращитовидных желез на фоне гипокальциемии с последующим нарушением реабсорбции фосфатов;

метаболический ацидоз;

острая почечная недостаточность;

онкогенная остеомаляция;

длительное применение глюкокортико-

идов.

Таким образом, рахит следует рассма-

триватькак полиэтиологическое заболевание, характеризующееся несоответствием между высокой потребностью растущего ребенка в фосфорно-кальциевых солях и интенсивностью развития опорно-двигательного аппарата и роста в раннем детском возрасте, сопровождающееся нарушением минерализации костного матрикса и поражением мышечной системы (рис.3).

Апоптоз

Ангиогенез

Иммуномодуляция Эффекты на ССС

Нейромышечные эффекты и др. Профилактика сахарного диабета

Кальцийдефицитный рахит Витамин D зависимый рахит Снижение кальция в крови Снижение мышечного тонуса Гиперрефлексия Судороги Мыщечные спазмы Ларингоспазм

Удлинение QT на ЭКГ

Фосфатдефицитный рахит Фосфатный диабет Снижение фосфатов в крови Нарушение сократительной

способности миокарда,Нарушение сократительной способности диафрагмы Снижение мышечного тонуса