Госпиталка

3.А также анемию с частичным или избирательным поражением только эритроцитарного ростка (Даймонда-Блекфена)

4.Макроцитарная.

Приобретенная апластическая анемия (гипопластическая) включает случаи:

•острого, подострого и хронического угнетения общего производства клеток крови;

•с поражением только эритроцитов — парциальную, красноклеточную анемию.

Этиология устанавливается лишь у 50%

Наиболее изученными оказались врожденные формы: при анемии Фанкони отмечена четкая связь с изменениями в парных хромосомах №1 и №7. В случаях анемии Даймонда-Блекфена обнаружены мутации генов № 1, 16, 19 и 13.

Возможными активаторами считают воздействие свободных радикаловокислителей.

Другие причины делят на наружные и внутренние. Экзогенные (наружные) включают:

•Химические агенты — производные бензола, ртути, нефтепродукты.

•Физическое воздействие проникающей радиации.

•Лекарственные препараты — противотуберкулезные средства (Изониазид, ПАСК), Анальгин, цитостатики, сульфаниламиды, некоторые антибиотики (Стрептомицин, Тетрациклин, Левомицетин).

•Инфекция — в ряде случаев доказана связь с перенесенными инфекционными заболеваниями (гриппом, ангиной, мононуклеозом), подавляющим действием на клетки крови обладают вирусы гепатита С, герпеса, Эпштейна-Барра, цитомегаловирус.

Квнутренним причинам относятся:

•эндокринные нарушения — выявлена связь со сниженной функцией щитовидной железы, кистозными изменениями яичников у женщин;

•иммунные сдвиги — в связи с потерей в пожилом возрасте регулирующей роли тимуса (вилочковой железы).

В основе патогенеза апластической анемии лежит внутренний дефект кроветворной стволовой клетки, приводящий к нарушению ее пролиферации и дифференцировки.

Клиника:

При анемии Фанкони у ребенка обнаруживаются врожденные дефекты в костной системе (нет первого пальца на кисти руки, искривлены или отсутствуют лучевые кости). К порокам добавляются аномалии сердца и почек, маленькие глазные яблоки.

Апластическая анемия у детей начинает проявляться с четырех лет, реже в раннем возрасте. Ребенок жалуется на головные боли, усталость. Подвержен частым простудным инфекциям, носовым кровотечениям. При обследовании выявляют характерную картину крови. Болезнь принимает хроническое течение с периодами обострений.

При анемии Эстрена-Дамешека наблюдается только патология крови. Случаи очень редкие.

В качестве иммунодепрессантов используют: Циклоспорин, антимоноцитарный и антилимфоцитарный глобулины. Комплексным препаратом этой группы является Атгам (содержит необходимые антиглобулины). Он показан в случаях невозможности пересадки костного мозга. Для предупреждения анафилактических реакций применяют кортикостероиды.

Стимуляцию кроветворения в костном мозге осуществляют применением таких препаратов, как Филграстим, Лейкомакс. Они активизируют выработку гранулоцитов, поэтому показаны только при лейкопении. Курс лечения – две недели.

Доказана способность мужских половых гормонов (андрогенов) стимулировать все ростки крови. Для лечения мужчин применяются длительные курсы Тестостерона пропионата, Сустанона.

Удаление селезенки дает эффект у 85% больных. Метод основан на механизме прекращения выработки антител на собственные клетки. Можно проводить всем пациентам, не имеющим инфекционных осложнений

Если у больного имеется кровоточивость, вводятся кровоостанавливающие средства: Дицинон, Аминокапроновая кислота.

На сегодняшний день так и не найдено универсальное средство лечения, поэтому прогноз для жизни пациента остается неблагоприятным.

Наиболее высокая смертность в группе больных с тяжелой формой болезни. Восстановить кроветворение не удается, а больные погибают от общего сепсиса.

При менее тяжелом течении и хорошей реакции на пересадку стволовых клеток и иммунодепрессанты положительные результаты получают от половины до 90% случаев.

Условия передачи пациента педиатру (гематологу) по месту жительства.

•·пациент передается под наблюдение по месту жительств полной/частичной ремиссии с рекомендациями;

•·частота осмотра пациента один-4 неделираз вна2 первом году,–в дале зависимости от клинического состояния и гематологической ди раза в 3 месяца;

Вакцинация:

после окончания иммуносупрессивной терапии при полной/ча вакцинацию проводить в полном объеме, исключив жив · снятие пациента с диспансерного–реципиентыучета трансплантац гемопоэтических клеток снимаются с диспансерного учета по оконча терапии, наличии полной ремиссии, отсутствия сопутствующих забо трансплантации по истечении 5 лет

14.Лейкозы у детей – эпидемиология, этиология, патогенез, классификация лейкозов у детей и подростков. Клиника, лабораторноинструментальная диагностика. Маршрутизация детей при подозрении на онкологическую патологию. Основные принципы лечения лейкозов. Осложнения. Исходы. Особенности диспансерного наблюдения.

Лейкоз у детей (лейкемия) – системный гемобластоз, сопровождающийся нарушением костномозгового кроветворения и замещением нормальных клеток крови незрелыми бластными клетками лейкоцитарного ряда.

В детской онкогематологии частота лейкозов составляет 4-5 случаев на 100 тыс. детей. Согласно статистике, острый лейкоз является самым частым онкологическим заболеванием детского возраста (примерно 30%); наиболее часто рак крови поражает детей в возрасте 2-5 лет

На современном этапе доказано этиологическое влияние радиационного излучения, онкогенных вирусных штаммов, химических факторов, наследственной предрасположенности, эндогенных нарушений (гормональных, иммунных) на частоту возникновения лейкоза у детей. Вторичный лейкоз может развиться у ребенка, перенесшего в анамнезе лучевую или химиотерапию по поводу другого онкологического заболевания. (HTLV-I (от англ. human T-cell lymphotropic virus)

На сегодняшней день механизмы развития лейкоза у детей принято рассматривать с точки зрения мутационной теории и клоновой концепции. Мутация ДНК кроветворной клетки сопровождается сбоем дифференцировки на стадии незрелой бластной клетки с последующей пролиферацией.

Клиническая картина ОЛЛ складывается из ряда синдромов.

Интоксикационный - вялость, утомляемость, снижение аппетита, тошнота и рвота, потливость, повышение температуры (за счет выделения опухолевыми клетками пирогенов).

Костно-суставной - оссалгии из-за расширения площади кроветворения (плоские кости), вследствие остеопороза, кортикальной деструкции, периостальных наслоений (трубчатые кости, позвонки).

Анемический –бледность, слабость, утомляемость, систолический шум на верхушке сердца; в анализе крови – нормохромная анемия.

Геморрагический - в результате вторичной тромбоцитопении - петехии, экхимозы на коже и слизистых, кровотечения из слизистых оболочек (тип кровоточивости микроциркуляторный).

Лейкопенический - снижение иммунитета, частые заболевания, присоединение инфекции.

Пролиферативный - увеличение печени, селезенки, лимфоузлов - они обычно плотные, безболезненные (происходит расселение бластных клеток по эмбриональным очагам кроветворения). Лимфоузлы чаще увеличиваются во всех группах, возможно изолированное появление конгломератов, чаще в области шеи.

Особо выделяют нейролейкоз – наличие лейкозной инфильтрации в оболочках головного и спинного мозга, в нервных стволах, ганглиях вегетативной нервной системы. Нейролейкоз является следствием метастазирования бластных клеток в начальной стадии болезни. Метастазирование может происходить двумя путями: контактным (с костей черепа и позвоночника на твердую мозговую оболочку и дуральные воронки черепных и спинальных нервов) и более вероятно диапедезным (из сосудов мягкой оболочки в цереброспинальную жидкость и в вещество мозга). Менингеальная форма проявляется головными болями, тошнотой, рвотой, гиперестезией кожных покровов, положительными менингеальными симптомами. Энцефалитическая - нарушением сознания, судорогами, очаговыми симптомами поражения головного мозга

ОАК – анемия, тромбоцитопения, ускорение СОЭ. Количество лейк повышенным, сниженным или в норме. В лейкоцитарнлимфоцитоз,йформулебласты (бластные клетки обнаруживаются не всегда). Между бластными гранулоцитами почти нет промежуточных форм, что отражает – прова лейкемическое зияние. Отмечается гипорегенераторная нормохр тромбоцитопения;

Пункция костного мозга с исследованием миелограммы и его кле цитологическое исследование миелог–гипе-р(нормоаммы- или мало-) клеточный

костный мозг, с суженными ростками нормального кроветворения бластными клетками–от 25% до тотального замещения костного мозга опух

Для уточнения формы лейкоза проводят морфологическое и цитохимическое исследование клеток костного мозга.

Лечение ОЛЛ направлено на эрадикацию опухолевых клеток, для чего используется полихимиотерапия.

Косновным противолейкозным препаратам относятся:

1.Антиметаболиты (циклоспецифичны, нарушают синтез в основном предшественников нуклеиновых кислот в лейкозных клетках): метотрексат - антагонист фолиевой кислоты, нарушает синтез

пуриновых оснований, при введении одинаковой дозы внутриклеточная концентрация метотрексата в 3 раза выше в лимфобластах, чем в миелобластах; 6-меркаптопурин - антагонист пурина, ингибирует синтез пуринов, цитозар - ингибирует синтез ДНК и через 24 часа 90% бластов синхронизируются в S-фазе.

2.Алкилирующие соединения (нециклоспецифичны) - подавляют синтез ДНК и РНК: циклофосфан (группа азотиприта) - действует цитостатически и цитолитически на клетки в любой фазе митотического цикла.

3.Алкалоиды (винкристин) - нециклоспецифичен, действует на все фазы, в основном на период митоза.

4.Ферменты (L-аспарагиназа) - разлагает аспарагин, который не может синтезировать лейкозная клетка, блокирует вступление клеток в период синтеза ДНК.

5.Антибиотики (рубомицин, даунорубицин) - нециклоспецифичны,

подавляют синтез нуклеиновых кислот.

6.Гормоны (предизолон, дексаметазон) - ингибируют синтез РНК и ДНК в клетке, действуют цитолитически только на лейкозные клетки и не вызывают разрушения нормальных лимфоцитов.

Тактика лечения ОЛЛ:

1.Максимально переносимые дозы препаратов

2.Минимальное промежуточное время между введением отдельных доз

3.Интенсивное лечение побочного действия препаратов

Лечение поражения ЦНС, т.е. профилактика нейролейкемии начинается сразу же после постановки диагноза. Спинномозговые пункции с введением цитостатиков проводятся каждые 2 недели, в конце 3-го протокола назначается дистанционная гамма-терапия в дозе 12-24 Гр (в зависимости от группы риска).

Поддерживающая терапия направлена на уничтожение оставшейся массы лейкозных клеток, проводится в течение 2 лет с использованием 6- меркаптопурина и метотрексата

Вспомогательная терапия включает трансфузионную заместительную терапию, дезинтоксикационное лечение, иммунотерапию, профилактику и лечение инфекционных и других осложнений.

В настоящее время с применением современных программ лечения 5-летняя выживаемость и выздоровление при ОЛЛ у детей достигает 70-90%.

Д-наблюдение детей с острыми лейкозами осуществляется гематологами специализированных центров или кабинетов. Рекомендуется 1 раз в неделю исследовать общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов. Контрольные исследования костного мозга по программе BFM в 1-й год ремиссии делаются ежеквартально, на 2-м году 1 раз в 6 месяцев. В детские учреждения больные лейкозом допускаются не ранее, чем через 6 месяцев полной ремиссии (при благоприятном прогнозе этот срок может сокращаться). Ребенка освобождают от занятий физкультурой, проводят профилактику вирусных инфекций. Подход к проведению прививок в настоящее время пересмотрен и решается положительно. Иммунизация живыми вакцинами противопоказана. Пренесшие ОЛЛ имеют право обучаться на дому, освобождаются от службы в армии.

15.Синдром нарушенного кишечного всасывания – целиакия, муковисцидоз, лактазная недостаточность, пищевая аллергия. Эпидемиология, этиология, основные этапы патогенеза заболеваний. Основные клинические синдромы. Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний. Роль пренатального и постнатального скринингов в диагностике заболеваний. Значение методов прижизненного морфологического исследования слизистой оболочки кишечника. Принципы лечения заболеваний. Осложнения. Исходы. Профилактика.

Термины «синдром нарушенного кишечного всасывания», или «синдром мальабсорбции», охватывают широкий круг состояний, при которых наруше различных питательных веществ.

Синдром недостаточности всасывания - это название любого заболевания, котором важные питательные вещества (одно или более) или минералы или не поглощаются кишечником должным образом.

Классификация:

1.Первичный синдром мальабсорбции (наследственно обусловленны нарушении функции, образовании недостаточного количества или непр структуры ферментов, принимающих участие в переваривании компонен нарушении процессов всасывания питательных веществ в кишечнике.

2.Вторичный синдром мальабсорбции (приобретенный): возникает заболеваниях желудка (гастрогенный), поджелудочной железы (панкре (гепатогенный), тонкого кишечника (энтерогенный), а также послеоп эндокринный, ятрогенный (при длительном применении антибиотиков, цитостатиков и других препаратов, лучевой терапии).

Дисахаридазная недостаточность. Заболевание, связанное с дефици конкретных дисахаридаз (ферментов) в слизистойтонкойкишкиоболочке.

Этиология и патогенез. Известны первичная (наследственная) и (приобретенная) дисахаридазная недостаточность. Приобрете недостаточность дисахаридаз может оказаться следствием бо кишки (энтерит, язвенный колит, тяжелые кишечные инфекции муковисиидоз).

Клиническая картина. Отмечаются частый жидкий пенистый сту запахом, срыгивания, рвота, метеоризм, изменение аппетита гипотрофии, гипотонии мышц, полигипоавитаминоза и иных де состояний. Нередко—следствие основного заболевания.

Диагноз. Из лабораторных показателей максимально характе обнаружение повышенных количеств дисахаридов (лактозы, са методом хроматографии или «Clinitest», снижение Рн кала н уплощение гликемической кривой после нагрузки тем дисахар есть непереносимость (не-25 более%от исходного20 уровня), хотя на пробы требуется проводить с огромной осторожностью. Рентг исследование желудочно-кишечного тракта выявляет избыточное чис жидкости в просвете кишки, дискинетические расстройства, атонии и спазма, резкое усиление перистальтики.

Прогноз. При правильном лечении благоприятный. Лечение. Исключение непереносимого-ридадисахазпищи. При

непереносимости лактозы назначается диета с исключением с кисломолочных смесей, с введением стандартных-тозных смесей,низколак отмытого от сыворотки творога, сыра. Безмолочный прикорм мясного пюре-5-го(с месяца)4 . Обычная продолжительность-9-12 диеты месяца, затем дисахаридазная активность у большей части д восстанавливается. Лечение основного заболевания.

Целиакия –иммуноопосредованное системное заболевание, кот возникает в ответ на употребление глютена или соответствующ генетически предрасположенными индивидуумами и характеризуе широкой комбинации-зависимыхглютен клинических проявлений, специфи антител

Этиология: Глютенэнтеропатия–многофакторная болезнь, но существенная роль в развитии заболевания принадлежит мута носит наследственный характер и передается-доминантномупо аутосомнотипу.

Виды целиакии

Типичная форазвиваетсяма у детей в раннем детском возрасте характеризуется тремя основными симптомами: нарушением ст в росте и увеличением объема живота.

Атипичная, или субклиническаяформа–типичные симптомы данной патоло практически отсутствуют, на первое место выходят нарушени органов и систем.

Латентная форма –симптомы возникают во взрослом возрасте. Скрытая форма –протекает бессимптомно.

Рефрактерная форма –обладает устойчивостью к лечению.

Клиника: Начальные симптомы заболевания могут быть нехаракт выраженная слабость, быстрая утомляемость, снижение аппет месяца целиакия начинает приобретать характерные симптомы размеров живота, вздутие, тошнота, рвота, жидкий стул, че запорами, потеря веса.

На –23 году жизни при употреблении глютеносодержащих проду признаки истощения, боль в животе носит тупой, приступооб проявляются симптомы рахита, задержка прорезывания молочн низкорослость.

Старшие дети жалуются на боли в животе, которые чаще имеют н «тупой» характер и локализуются преимущественно в околопупочной о

Диагностика целиакии

Наиболее специфичной методикой выявления целиакии является определение в крови антител к глиадину и антител к тканевой трансглутаминазе.

Чувствительность методики составляет 100%, ее специфичность для данной патологии порядка 95-97%.

Помимо этого, можно произвести биопсию слизистой тонкого кишечника и определить имеющуюся атрофию (сглаживание) ворсин, а также наличие скоплений лимфоцитов в слизистой.

Дополнительными методиками для уточнения состояния больного являются эндоскопическое исследование тонкого кишечника, тест Шиллинга и проба с D- ксилозой, УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография, МРТангиография мезентериальных сосудов, контрастная рентгеноскопия кишечника.

Лечение:

Единственным методом лечения целиакии является безглю Детям младшего возраста назначают специальные смеси, в со глютена.рационаИз исключаются продукты, содержащие пшеницу, и овес. Разрешено употреблять мясо, рыбу, птицу, овощи, ф молочные продукты, рис, гречку.

При соблюдении диеты симптомы заболевания исчезают че

Медикаментозная терапия заключается в использовании в пищеварительных ферментов. При тяжелом течении болезни пр заместительная терапия: внутривенно вводятся аминокислоты глюкоза.

Исходы

Если больной придерживается диеты,благоприятныйто прогноз. Несвоевременная диагностика или погрешности в рационе вед прогрессированию заболевания и увеличивают риск возникнов

▪развитие язв тонкой кишки;

▪гиповитаминоз;

▪задержки в психическом и умственном развитии;

▪остеопороз и переломы костей;

▪при стремительном течении заболевания у детей младше дв летальный исход

Срок наблюдения: пожизненно. Ведение больного осуществляет детс гастроэнтеролог и сертифицированный диетолог.

Кратность наблюдения: послеустановки диагноза в течение первых–1 раз двух в 6 месяцев,-го сгода3 наблюдения при условии установления стойкой ре регулярных достаточных весоростовых–1 разприбавокгод.