Neonatologia_Tom_2_Shabalov

Примечания. В/в - внутривенно; в/м - внутримышечно; per os - внутрь.

a- для лечения больных менингитом, вызванным стрептококками группы В, в течение первой недели жизни доза 100 мг/кг каждые 8 ч и у детей со второй недели жизни 75 мг/кг каждые 6 ч.

b- гораздо более высокие дозы могут быть использованы при менингите, хотя обычно у новорожденных при менингите чувствительные к ним бактерии не обнаружены.

c- для лечения больных менингитом, вызванным стрептококками группы В, в течение первой недели жизни доза 125 ООО ЕД/кг каждые 6 ч. d - новорожденным не назначают цeфтpиaкcoн, если они одновременно получают препараты кальция внутривенно (в том числе и при парентеральном питании). При непрямых гипepбилиpyбинeмияx не назначают цeфтpиaкcoн, т. к. он вытесняет нeкoнъюгиpoвaнный билирубин из связи с альбумином и, значит увеличивает риск нeйpoтoкcичнocти.

e- можно давать в дозе 30 мг/кг каждые 12 ч, если цель - минимально ингибиpyющиe

концентрации антибиотика для патогена <8 мг.

f - установлена ассоциация назначения внутрь эритромицина и азитромицина с размножением патогена, концентрация цeфeпимa <8 мг/л, развитием

пилopocтeнoзa у детей до 6 нед жизни. Если по доказательным показаниям они назначены, то ультразвуковые исследования пилopyca показаны.

g- 20 мг/кг внутрь каждые 24 ч рекомендуют для лечения xлaмидийнoй пневмонии в течение 5 дней.

h- при менингите, вызванном гeмoфильнoй палочкой или менингококком, дают большие дозы.

i- начинают с 15 мг/кг как нагрузочной дозы.

j - требуемая сывороточная концентрация 24-40 мг/л (пик), перед следующим

введением <7 мг/л (нижний уровень). k - требуемая сывороточная концентрация 6-12 мг/л (пик), перед следующим введением <2 мг/л (нижний уровень).

Таблица 26.2. Дозы (в мг/кг или ЕД/кг) и режимы дозирования антибиотиков у новорожденных (Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств; формулярная система, 2013)

Примечания. 1 Оптимальные дозы аминогликозидов и ванкомицина должны быть основаны на определении их Спл (особенно у детей с МТ при рождении < 1500 г). Детям с МТ при рождении < 1200 г в течение 1-й недели вводят через 18-24 ч. Дозы аминогликозидов могут отличаться от рекомендуемых в зависимости от указаний производителя. 2 При менингите используют в больших дозах, в том числе при менингите, вызванном стрептококком группы В. 3 Безопасность не установлена.

Предпочтителен меропенем. Некоторые эксперты рекомендуют назначать метронидазол в НД 15 мг/кг медленно внутривенно с последующим внутривенно или перорально введением в дозе 7,5 мг/кг каждые 12 ч у НР в

возрасте 0-4 нед. 4Цефтриаксон не назначают при гипербилирубинемии, особенно недоношенным НР. 5 Дозы тикарциллина сходны и при его назначении с клавуланатом. 6 Хло-рамфеникол нежелательно назначать НР, если имеется более безопасная альтернативная терапия. Дозы даны для НР без нарушения функций печени и/или почек.

Таблица 26.3. Рекомендации по противоинфекционной терапии первого ряда у новорожденных (Nelson's Pediatric Antimicrobial Therapy, 25-е изд., 2019; Red Вook -

Американская академия педиатрии, 31-е изд., 2018)

*При доминировании в этиологии грамотрицательных микробов (но не стрептококка В!), но есть точка зрения о нецелесообразности комбинированного применения β-лактамных антибиотиков (пенициллинов и цефалоспоринов) из-за возможного антагонизма.

**При доминировании в этиологии стрептококка В выбор гентамицина при стартовой терапии в первые дни жизни общепризнан в мире, тогда как при стартовой терапии госпитальных инфекций предпочтителен другой аминогликозид - амикацин или нетилмицин. Применение гентамицина стимулирует развитие

резистентности к цефалоспоринам III поколения и карбапенему (Страчун-ский Л.С., 2005), поэтому не следует их назначать совместно.

Таблица 26.4. Рекомендуемые комбинации антибактериальных лекарственных средств с учетом этиологического фактора

26.1.1. β-Лактамные антибиотики

β-Лактамные антибиотики, связываясь со специфическим белком, блокируют перекрестное связывание мураминовой кислоты в клеточной стенке бактерий, нарушают ее целостность и вызывают лизис клетки, т. е. они обладают бактерицидным эффектом. Имеются следующие группы β-лактамов.

1. Пенициллины:

а) природные (естественные) пенициллины - бензилпенициллин (пенициллин), натриевая, калиевая и новокаиновая соли; бензилпенициллинпрокаин, бензатин бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин (пенициллин

V), феноксиметилпенициллин бензатин (Оспенρ);

б) аминопенициллины (широкого спектра действия пенициллины) - ампициллин, амоксициллин;

в) пенициллиназорезистентные пенициллины (антистафилококковые пе-нициллины) - метициллин, оксациллин, клоксациллин, диклоксацил-лин, флюклоксациллин, нафциллин; г) карбоксипенициллины (антисинегнойные пенициллины) - карбени-циллин, тикарциллин;

д) амидинопенициллины - метиллинам (амдиноциллин);

е) уреидопенициллины (ацилампициллины) - пиперациллин, мезлоцил-лин, азлоциллин.

ж) монобактамы (моноциклические β-лактамы) - азтреонам;

з) комбинированные препараты (препараты с ингибиторами β-лактомааз) - Аугментин♠ или Амоксиклав♠ (амоксициллин+клавулановая кислота), Сулациллин♠ (ампициллин+сульбактам), Тиментин♠ (тикарциллин+кла-вулановая кислота), Тазоцин♠ (пиперациллин+тазобактам).

2.Цефалоспорины.

3.Карбопенемы.

4.Аминогликозиды.

5.Макролиды.

6.Ванкомицин и оксазолидоны.

7.Фторхинолоны.

8.Метронидазол, нитрофураны.

Пенициллины. Несмотря на 50-летнюю историю применения пенициллина (бензилпенициллин), он и сейчас является антибиотиком выбора при инфекциях, вызванных грамположительными кокками (стрептококки, пневмококки, не продуцирующие пенициллиназу стафилококки); грамотрицательными кокками (гонококки, менингококки); карбункулах, сифилисе, гангрене, столбняке, вызванных другими анаэробами, за исключением Bacteroides fragilis.

Аминопенициллины менее активны, чем бензилпенициллин, в отношении инфекций, возбудители которых чувствительны к пенициллину, но более эффективны при заболеваниях, вызванных коклюшной и гемофильной палочка-

ми, энтерококками. Спектр их действия распространяется на ряд штаммов кишечной палочки, протея, шигелл, сальмонелл. Амоксициллин вдвое лучше всасывается из кишечника, чем ампициллин (30-40% принятой дозы), и дает меньше осложнений. Аминопенициллины разрушаются β-лактамазами (пени-циллиназа), продуцируемыми S. aureus, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, энтеро-бактериями. На сегодня к ним резистентны 30-50% штаммов эшерихий, 10% гемофильных палочек, 10-20% протея, 50% клебсиелл. Ампициллин применяют только парентерально.

Пенициллиназорезистентные пенициллины применяют лишь при стафилококковых инфекциях, ибо они в 50 раз менее активны, чем бензилпенициллин, при чувствительных к нему инфекциях. По фармакокинетике оксациллин отличается от других пенициллинов этой группы тем, что в основном выделяется печенью, а не почками. И поэтому он не нефротоксичен, тогда как при лечении метициллином явления нефротоксичности и геморрагического цистита отмечены у 5% детей. Это послужило причиной прекращения выпуска Метицилли-наρ в нашей стране. В то же время за рубежом его выпускают и подчеркивают, что у новорожденных при лечении Метициллиномρ явления нефротоксичности отмечают редко. Оксациллин не действует на стафилококки, резистентность которых связана не с выработкой β-лактамаз, а с появлением атипичных пени-циллинсвязывающих белков - MRSA (метициллинрезистентные стафилококки), его не следует назначать новорожденным с желтухой, поражениями печени.

Карбоксипенициллины и уреидопенициллины по спектру действия напоминают ампициллин, а потому их можно отнести и к пенициллинам широкого

спектра, но они гораздо более активны в отношении синегнойной палочки, индолположительных штаммов протея и бактероидов. В основном применяются при тяжелых грамотрицательных инфекциях в сочетании с аминогликозидами. Более активны, чем карбенициллин, в отношении синегнойной палочки мезлоцил-лин, азлоциллин,

тикарциллин, пиперациллин. Пиперациллин активнее ампициллина в отношении клебсиелл, эшерихий, серраций, цитробактеров и акинетобактеров, гемофильной палочки, Bacteroides fragilis. Карбенициллин наиболее сильно нарушает агрегацию тромбоцитов и потому часто вызывает кровоточивость. В настоящее время он утратил свое значение и практически не применяется. Вся эта группа пенициллинов может разрушаться β-лакта-мазами, в настоящее время ее применяют только в сочетании с ингибиторами β-лактамаз.

Амидинопенициллины высокоактивны в отношении грамотрицательных палочек - эшерихий, клебсиелл, протеев, шигелл, сальмонелл, но синегнойная и гемофильные палочки, анаэробы резистентны к мециллинаму. В Россию не поступают.

Карбапенемы. Имипенем - антибиотик наиболее широкого спектра антимикробного действия, почти абсолютно устойчив к β-лактамазам. К нему резистентны стрептококки группы D, микоплазмы, хламидии, метициллин-резистентные стафилококки, некоторые виды синегнойных палочек. Не комбинируют с другими β-лактамами. Имипенем, Меронем♠ и дорипенем - антибиотики резерва, и применяют их лишь при тяжелых полимикробных инфекциях

в случае неэффективности других антибиотиков. Вызывают выраженный дисбиоценоз, у 6% леченых наблюдаются супер- и перекрестные инфекции, у 16% - колонизация грибами рода Candida. У новорожденных и при менингитах предпочтителен меропенем (см. примечание к табл. 26.1). Считается, что имипенем относительно более активен в отношении грамположительных микроорганизмов, а меропенем - грамотрицательных микроорганизмов, в частности, резистентных псевдомонад.

Проблемные микроорганизмы для действия карбапенемов: MRSA - метицил-

линрезистентные стафилококки, Pseudomonas aeruginosa (обычно резистентность приобретается в процессе лечения, и по данным С.Н. Козлова, в 1999 г. в России 20% штаммов Р. aeruginosa отделений интенсивной терапии были устойчивы к имипенему), Xanthomonas (Pseudomonas maltophilia, некоторых штаммов cepacia), Enterococcus faecium (streptococcus faecium), резистентные к

ампициллину, Stenotrophomonas maltophilia, Legionella spp., Chlamydia spp., M.

рneumoniae; для устойчивых микроорганизмов (кроме Р. aeruginosa) характерна перекрестная резистентность к имипенему и меропенему.

Азтреонам - антибиотик, обладающий аминогликозидоподобной активностью, высокоэффективен в отношении анаэробных и аэробных грамотри-цательных бактерий (иногда последний эффект усиливают цефалоспорины III поколения). Возможна комбинация с пенициллинами, цефалоспоринами I поколения, что усиливает действие на грамположительные и грамотрицатель-ные кокки. Хорошо проникает в цереброспинальную жидкость. Не обладает ото- и нефротоксичностью, редко вызывает дисбактериоз кишечника. Разрешен для применения у новорожденных. В Россию не поступает.

Клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам - ингибиторы β-лактамаз, не обладающие выраженной антибактериальной активностью, но связывающие β-лактамазы, что и привело к созданию вышеназванных комбинированных лекарственных средств. Амоксициллин + клавулановая кислота (Аугментин♠) назначают внутрь при

отитах, бронхитах, других нетяжелых респираторных инфекциях. У 10-25% леченных отмечают легкую диарею. Сульбактам + ампициллин (Уназинρ, сультамициллин и сулациллин) вызывают диарею реже. Эффективны при лечении респираторных инфекций, вызванных стрептококками (в том числе пневмококками), стафилококками, гемофильной палочкой.

Кроме того, они активны в отношении менингококков, гонококков, а также при эшерихиозах, клебсиеллезах. Хорошие результаты получены и при перитонитах. Однако