1.Разрыв печени. Переливание компонентов крови, лапаротомия, ревизия брюшной полости, выявление источника кровотечения, гематомы, санация и дренирование полости гематомы.

2.Разрыв селезенки. Переливание цельной крови, лапаротомия, при возможности — сохранение селезенки.

3.Кровоизлияние в надпочечники. Переливание эритроцитарной массы и в/в введение стероидов.

4.Поражение почек. Использование вспомогательных мер. Оперативное лечение необходимо при тяжелом повреждении.

К.Конечности

1.Трещины плечевой кости. Консультация ортопеда. Иммобилизация конечности в течение 2 недель. Переломы со смещением могут потребовать закрытой препозиции и фиксации. Прогноз благоприятный.

2.Трещины бедра. Вытяжение, фиксация и иммобилизация, а также консультация ортопеда. Прогноз благоприятный.

3.Дислокации. Лечение — наиболее быстрое вправление и иммобилизация руки.

Л.Гениталии

1.Отек и синяки проходят самостоятельно в течение 4–5 дней; лечение не требуется.

2.Травмы яичка. Показана консультация уролога и детского хирурга.

3.Гематоцеле. Придать мошонке возвышенное положение и положить на нее лед. При отсутствии тяжелых травм яичка специфического лечения не требуется.

Глава 72. Вазоспазм и тромбоэмболия

I.Проблема. У младенца с установленным пупочным артериальным катетером развился вазоспазм одной из нижних конечностей. Медсестра уведомляет вас, что у другого новорожденного, которому также был установлен пупочный катетер, отсутствует пульсация на сосудах нижней части и имеются признаки существенного снижения перфузии.

II. Основные вопросы

A.Можно ли удалить пупочный катетер? Оцените необходимость наличия катетера в пупочных сосудах. Если катетер может быть

удален, удалите его. Сосудистый спазм чаще всего связан с установлением артериальных пупочных катетеров, но может развиться при применении других сосудистых катетеров, таких как катетеры, устанавливаемые в лучевую артерию. Более 80% случаев венозной тромбоэмболии у новорожденных является вторичным по отношению к установке катетеров в центральные сосуды. Артериальный тромбоз развивается реже венозного. Заболеваемость тромбозом, связанным с артериальным пупочным катетером, при выполнении УЗИ выявляется в 14–35% наблюдений и в 64% случаев — при ангиографии. В некоторых случаях при необходимости введения антикоагулянтных средств через катетер, его не следует удалять даже при развитии у новорожденного тромбоза.

Б.Вводились ли какие-либо лекарственные препараты через

пупочный катетер? В большинстве случаев лекарственные препараты вводятся слишком быстро и это может вызвать спазм сосудов.

В.Насколько выражен спазм сосудов? Определение степени выраженности вазоспазма позволяет диктовать дальнейшую тактику лечения (см. Физикальное обследование).

Г.Определяется ли пульсация на пораженной конечности? При отсутствии пульсации на конечности пациента, в которой развился тромбоз, необходимо немедленное специализированное лечение.

Д.Имеются ли какие-либо факторы риска развития вазоспазма?

Кроме установленного пупочного катетера, наиболее часто факторами риска являются: инфекция, полицитемия, гипоксия, сахарный диабет матери, артериальная гипотензия, обезвоживание (гиповолемия), внутриутробная задержка развития и увеличение вязкости крови (гиперкоагуляция).

III.Дифференциальная диагностика

А.Сосудистый спазм представляет собой мышечное сокращение стенки (спазм) артериального сосуда. Клинически данное состояние проявляется резким изменением цвета (бледность или цианоз), что свидетельствует о снижении перфузии верхних или нижних конечностей, а иногда только пальцев ног или рук. В ряде случаев изменение цвета распространяется на ягодицы и переднюю брюшную стенку. Изменение цвета может быть временным или постоянным; может быть вызвано введением медикаментов или проявлением тромбоэмболии/тромбоза. Предрасполагающим фактором развития вазоспазма может являться забор артериальной крови для исследования.

Б.Тромбоэмболия и тромбоз. Тромбоз представляет собой образование тромба в артерии или вене, который может привести к

частичной или полной окклюзии сосуда. Эмболом является патологическое образование (масса) неопределенной структуры и состава, циркулирующая в кровеносной системе и способная вызывать обтурацию кровеносных сосудов. У новорожденных тромбоз развивается с частотой 41 случай на 100 000 живорожденных ежегодно. Как правило, ранними проявлениями тромбоза является дисфункция сосудистого катетера. Реже тромбоэмболические явления обусловлены наследственными, приобретенными факторами или тромбофилией (гетерозиготная мутация фактора V Лейдена, дефицит белка С или S). Редкой причиной неонатального тромбоза аорты является врожденная цитомегаловирусная инфекция.

IV. Диагностика

А.Анамнез. Тщательно собирите семейный анамнез, в том числе выясните имелись ли у кого-либо из членов семьи новорожденного наследственные заболевания свертывающей системы крови или другие гематологические нарушения. Имелась ли в анамнезе кого-либо из членов семьи новорожденного тромбоэмболия?

Б.Физикальное обследование. С целью определения тактики лечения необходимо оценить тяжесть и выраженность вазоспазма. Осмотрите состояние кожных покровов над зоной предполагаемого тромбоза, определите пульсацию на пораженной конечности. Сравните объем (диаметр) пораженной конечности с таковым другой конечности. С целью оценки периферического артериального кровотока выполните у постели новорожденного допплеровское исследование с помощью портативного датчика.

1.Выраженный вазоспазм представляет собой большую площадь поражения одной или обеих нижних конечностей, передней брюшной стенки и ягодиц. При локализации вазоспазма на верхних конечностях патологические изменения затрагивают всю руку и пальцы. Кожа полностью бледнеет. Отмечается снижение перфузии и отсутствие/ослабление пульсации на артериальных сосудах пораженной конечности.

2.Менее выраженный вазоспазм включает в себя небольшую площадь патологических изменений на одной или обеих нижних конечностях (как правило, определенный участок и пальцы ног). При тромбозе сосудов верхних конечностей задействована небольшая часть и несколько пальцев. Кожа имеет пестрый вид, пульсация на артериях определяется, но может быть снижена.

3.Тромбоз. При полном отсутствии пульсации следует думать об артериальном тромбозе, который требует оказания неот-

ложной медицинской помощи. Тромбоз может быть вызван стойкой бактериемией и тромбоцитопенией.

a.Венозный тромбоз. Венозный тромбоз у новорожденных часто развивается на фоне установленного венозного катетера или тромбоза почечных вен. При тромбозе, развившемся на фоне установленного центрального венозного катетера, отмечается отек конечностей, бледность кожных покровов, флебит в зоне выполненной кавакатетеризации. При тромбозе почечных вен может развиться гематурия, артериальная гипертензия и тромбоцитопения.

б.Аортальный тромбоз. Аортальный тромбоз редко развивается у новорожденных. При подобном осложнении отмечаются снижение перфузии, изменение цвета кожи нижних конечностей, отсутствие пульсации на артериальных сосудах пораженной конечности, различие при измерении артериального давления на верхних и нижних конечностях, олигурия, гипертония и гематурия. При почечном артериальном тромбозе развиваются соответствующие осложнения со стороны почек.

в.Периферический или центральный артериальный тромбоз. Артериальный тромбоз развивается чаще в бедренных, подвздошных и мозговых артериях. Установка сосудистого катетера в лучевую, заднюю большеберцовую и дорсальную артерии стопы редко связана с развитием тромбоза. При развитии данного осложнения имеют место ослабление или отсутствие пульсации на периферических артериях, бледность и похолодание кожи конечностей, при этом снижение перфузии конечностей не наблюдается.

В.Лабораторные исследования для диагностики вазоспазма обычно не проводятся. Однако при подозрении на развитие тромбоза

ипроведении антикоагулянтной терапии все же должны быть проведены лабораторные исследования.

1.Тромбиновое время.

2.Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

3.Протромбиновое время/МНО.

4.Гематокрит.

5.Тромбоциты. При проведении антикоагулянтной терапии гепарином может развиться тромбоцитопения.

6.Фибриноген.

7.Генетические тесты выполняются с целью исключения врожденной тромбофилии.

8.ЦМВ. См. гл. 127.

Г.Рентгенологическое и другие исследования

1.С целью диагностики тромбоза выполняется УЗИ в режиме реального времени с или без цветного допплеровского картирования. Однако данный метод исследования наиболее распространен, но не всегда надежен. Проведенное клиническое исследование продемонстрировало недостаточную состоятельность этого метода при выявлении венозного и артериального тромбоза и показало значительное количество ложноположительных результатов. Допплеровское исследование также используются для проведения мониторинга процесса в динамике.

2.Контрастная ангиография («золотой стандарт»). Контраст вводится через пупочный катетер и исследование проводится для диагностики тромбоза аортоподвздошного сегмента. В ряде исследований продемонстрирована максимальная диагностическая эффективность данного метода. Ангиография должна выполняться до начала проведения фибринолитической терапии. Помните, что могут возникнуть определенные технические сложности при выполнении данного исследования у новорожденных.

3.Сцинтиграфия. Инъекционное введение радиофармпрепаратов непосредственно в сосудистый катетер. Метод дает положительные результаты только в стадии образования и активного роста тромба и не позволяет отличить тромбоз от флебита. Кроме того, из-за высокой фоновой радиоактивности он малоспецифичен при тромбозе вен верхней трети бедра и таза. При использовании препаратов фибриногена всегда есть риск заражения вирусными инфекциями. Метод в ряде случаев также дает ложноотрицательный результат.

4.Флебография. Введение контрастного вещества через периферические сосуды (при отсутствии возможности введения контраста в магистральные сосуды).

5.Обзорная рентгенография брюшной полости выполняется с целью визуализации и оценки правильности установки катетера.

V.Ведение пациентов. Вопросы необходимости лечения вазоспазма по сей день являются весьма спорными. Ведение новорожденных с тромбозом в значительной степени основано на алгоритме лечения детей старшего возраста и взрослых пациентов. Отсутствие организованных клинических исследований лечения новорожденных

стромбозом усугубляет проблему, связанную с лечением. Имеющиеся протоколы по лечению тромбофилии представлены Международным детским комитетом по лечению тромбофилии (# 1-800 —

NO-CLOTS). Данный комитет был создан для возможности свободного консультативного обслуживания пациентов специалистами и проведения клинических исследований. Основные положения:

1.Необходимость мониторинга для выявления потенциальных признаков вазоспазма и тромбоэмболических осложнений всем новорожденным без исключения, которым установлен сосудистый катетер.

2.Тромбоэмболия у новорожденных протекает с отсутствием или незначительными проявлениями клинических симптомов.

3.В комплекс лечения часто включают гепарин (в дозе 0,25–1,0 ед./мл). Выполнение «гепаринового замка» позволяет снизить частоту развития тромбозов. Проведенное клиническое исследование продемонстрировало, что введение в катетер гепарина в дозе 0,25 ед./мл снижает вероятность окклюзии просвета катетера, но не влияет на частоту развития тромбоза. При лечении новорожденных с крайне низкой массой тела при рождении используются низкие дозы гепарина. Проведенные рандомизированные исследования показали, что введение гепарина в пупочные артерии практически исключает окклюзию данного вида катетера и снижает частоту тромбоэмболических осложнений. Проходимость периферических артериальных катетеров также пролонгируется путем использования гепарина. В неонатологии достаточного количества рандомизированных испытаний об эффективности введения гепарина в центральные венозные катетеры, установленные периферически, в настоящее время не существует.

4.Пупочный катетер должен быть удален как можно скорее. По рекомендациям пупочный артериальный катетер может оставаться в сосуде не более 5 дней, должен быть удален как можно скорее и может использоваться максимально до 14 дней.

5.При установке пупочного катетера в верхнюю пупочную артерию (см. гл. 23) отмечен более низкий уровень тромботических осложнений. При катетеризации нижней пупочной артерии, напротив, отмечается увеличение числа развития вазоспазма и цианоза кожи на установленным катетером.

6.По возможности, для обеспечения сосудистого доступа используют периферические артерии.

7.При возникновении сложностей с введением лекарственных растворов в пупочный катетер исключите тромботические осложнения.

8.С целью пролонгирования сроков функционирования пупочного катетера необходимо проводить гепаринизацию.

Преимуществ промывания катетера гепарином или физраствором получено не было.

9.Необходимо использовать пупочные артериальные катетеры с отверстием на конце, а не сбоку, потому что боковое отверстие может увеличить риск развития тромбоза аорты.

10.Использование многопросветных пупочных венозных катетеров связано со снижением потребности установки периферической капельницы в первую неделю жизни, но увеличивает количество катетерных осложнений.

11.Сравнение использования катетеров, обработанных гепарином, и поливинилхлоридных катетеров не продемонстрировало различий в сроках исправного функционирования катетеров и случаев развития аортального тромбоза.

Б.Вазоспазм. В этом случае лечебная тактика является весьма спорным вопросом и, как правило, специалисты руководствуются принципами своего лечебного учреждения. Включение в схему лечения гепарина и тромболитиков не рекомендуется. При сохранении тканевой ишемии необходимо исключить развитие сосудистого тромбоза.

1.Выраженный вазоспазм нижней конечности

а.По возможности — удалить катетер. Вазоспазм должен разрешиться самостоятельно.

б.Согревание. Согрейте нижнюю конечность, в сосудах которой развился вазоспазм с помощью теплой ткани. При этом должен сработать рефлекс, спазм сосудов регрессирует. Лечение должно продолжаться в течение 15–30 мин до достижения положительного эффекта.

в.Местное нанесение нитроглицерина (спорно) (2%-я мазь, 4 мм/кг в виде нанесения на кожу тонкой пленки мази). Аппликация нитроглицерина применяется обычно один раз, но некоторые авторы рекомендуют повторять нанесение каждые 8 ч в течение 2–27 дней. Улучшение, как правило, наступает в течение 15–45 мин. В трех случаях улучшение наступало через 12 ч, 30 ч и 27 дней после использования мази. При подобного рода лечении необходимо наблюдать за новорожденным и контролировать развитие у него гипотензии.

г.Если удаление катетера невозможно (например, у новорожденных с экстремально низкой массой тела) через катетер необходимо вводить раствор папаверина (60 мг/500 мл в 1/2 физраствора + 1,0 ед./мл гепарина) в виде непрерывной инфузии в течение 24–48 ч (вопрос спорный). При разрешении вазоспазма инфузия может

быть прекращена. При отсутствии эффекта катетер следует удалить. При использовании этого метода у недоношенных детей в первые несколько дней жизни необходимо соблюдать осторожность, так как у данной группы пациентов высок риск развития внутричерепного кровоизлияния.

2. Менее тяжелый вазоспазм нижней конечности

a.Если возможно, удалите катетер. Вазоспазм должен разрешиться самостоятельно.

б.Согревание. Согрейте нижнюю конечность, в сосудах которой развился вазоспазм, с помощью теплой ткани. При этом должен сработать рефлекс вазодилатации, спазм сосудов регрессирует. Лечение продолжайте в течение 15–30 мин до достижения положительного эффекта.

в.Папаверин (вопрос спорный). При отсутствии эффекта от вышеописанных мероприятий в нижнюю конечность с вазоспазмом следует ввести папаверина гидрохлорид в дозе 1 мг в/м. Папаверин обладает мягким сосудорасширяющим эффектом, достигаемым через 30 мин от момента инъекции.

г.Местное применение нитроглицерина (спорно) (2%-я мазь, 4 мм/кг в виде нанесения на кожу тонкой пленки мази). Методика описана в пункте V, Б, 1в.

д.Если удалить катетер невозможно (например, у новорожденных с экстремально низкой массой тела) через катетер необходимо вводить раствор папаверина (60 мг/500 мл в 1/2 физраствора + 1,0 ед./мл гепарина) как описано в пункте V, Б, 1г.

3.Вазоспазм в зоне установленного периферического артериального катетера. В последнее время отмечается интенсификация использования периферических артериальных катетеров, а, соответственно, и количества развития вазоспазма.

a. По возможности удалите катетер.

б.Согревание. Оберните всю руку теплой тканью (не горячей!). Это должно вызвать рефлекс вазодилатации сосудов поврежденной руки и спазм сосудов регресирует. Лечение должно продолжаться в течение 15–30 мин до достижения положительного эффекта.

в.Местное нанесение нитроглицерина (спорно) (2%-я мазь, 4 мм / кг в виде нанесения на кожу тонкой пленки мази). См. пункт V, Б, 1в.

г.Если удалить катетер невозможно (например, у новорожденных с экстремально низкой массой тела) через катетер необходимо вводить раствор папаверина (60 мг/500 мл в

1/2 физраствора + 1,0 ед./мл гепарина) как описано в пункте V, Б, 1г.

В.Ишемия периферических тканей после разрешения вазоспазма.

Локальное нанесение 2%-й нитроглицериновой мази (4 мм/кг массы тела) на зону ишемии. Подобное лечение не сопряжено с какими-либо побочными эффектами кроме незначительных эпизодов снижения артериального давления (спорно).

Г.Тромбоэмболия. При подозрении на тромбоз и отсутствие пульсации на сосудах пораженной конечности необходимо экстренное оказание неотложной медицинской помощи. Симптоматический тромбоз может привести к развитию необратимых органных повреждений или потере конечностей или пальцев. Наиболее часто применяемыми методами лечения являются проведение поддерживающей, антикоагулянтной терапии (гепарин или низкомолекулярный гепарин), введение тромболитических препаратов (стрептокиназы, урокиназы и тканевого активатора плазминогена) и хирургическое вмешательство. Помните, что проведение тромболитической терапии в ряде случаев приводит к развитию тяжелых кровотечений. В настоящее время достаточного количества проведенных рандомизированных испытаний, сравнивающих эти методы лечения, в неонатологии не существует и поэтому вопросы лечения являются весьма спорными. Тактика лечения зависит от степени тяжести тромбоза. Лечение одинаково при периферических артериальных, венозных и аортальных тромбозах.

1.Невыраженный тромбоз может протекать со снижением перфузии конечностей, гипертонией и гематурией и обычно регрессирует при удалении катетера и проведении поддерживающей терапии. Показан УЗ-контроль в динамике. В большинстве случаев тромбоз такого рода разрешается самостоятельно.

2.Умеренный тромбоз протекает со всеми клиническими проявлениями невыраженного, а также сопровождается олигурией и застойной сердечной недостаточностью. Лечение включает гепаринотерапию и проведение гипотензивной терапии.

3.Тяжелый тромбоз протекает со всеми вышеперечисленными признаками и явлениями полиорганной недостаточности. Проводится интенсивная гепаринотерапия, тромболитическая и поддерживающая терапия. Возможно, потребуется дальнейшая коррекция имеющейся у новорожденного гиперкоагуляции.

Д.Общие руководящие принципы лечения тромбозов. Лечение включает поддерживающую терапию, гепаринотерапию, тромболитическую терапию и хирургическое лечение.

1.Поддерживающая терапия

a.Удаление катетера (за исключением случаев необходимости проведения артериографии или инфузии тромболитического препарата).

б.Коррекция гиповолемии, электролитных нарушений, тромбоцитопении, анемии и лечение сепсиса, гипотензивная и антикоагулянтная терапия. До начала лечения необходимо выполнение коагулограммы.

в.Экстренная консультация детского сосудистого хирурга и детского гематолога.

г.Исключить наличие у новорожденного внутрижелудочкового кровоизлияния до начала проведения тромболитической терапии. Во время лечения — выполнение УЗИ в динамике.

д.Если у младенца в течение последних 10 дней имело место хирургическое вмешательство или лабораторно подтвержденое кровотечение (желудочно-кишечное, легочное или внутричерепное), проведение антикоагулянтной и тромболитической терапии противопоказано.

е. Лечение варфарином уноворожденных не рекомендуется.

2.Гепаринотерапия. Лечение низкомолекулярным гепарином обладает следующими преимуществами: уменьшение потребности в лабораторном мониторинге, возможность подкожного введения, снижение риска развития остеопении и гепа- рин-индуцированной тромбоцитопении и снижение риска кровотечения. При данном виде терапии необходим мониторинг числа тромбоцитов, ежедневное выполнение клинического анализа крови и определение АЧТВ. Имеются общие рекомендации.

a.Нефракционированный (стандартный) гепарин вводится в дозе 75 ед./кг в/в в течение 10 мин, затем 28 ед./кг/ч через в/в катетер. Доза коррегируется в зависимости от уровня АЧТВ, который определяется через 4 ч после каждого изменения дозирования. Норма АЧТВ у новорожденного 60–85 с. Длительность терапии, как правило, составляет 5–14 дней. Всегда необходимо увеличивать или снижать суммарную дозу инфузии на 10%, в зависимости от показателя АЧТВ. При АЧТВ > 96 с — оставьте дозу прежней в течение 30–60 мин и затем начните вводить на более низкой скорости инфузии.

б.Лечение низкомолекулярным гепарином (НМГ) (Lovenox) наиболее широко используется у новорожденных. Другие препараты НМГ включают дальтепарин и ревипарин. Терапевтические дозы составляют: для младенцев в возрасте менее 2 месяцев эноксапарин вводится в дозе

1,5 мг/кг каждые 12 ч подкожно (п/к); в возрасте более 2 месяцев — в дозе 1,0 мг/кг п/к. Через 4 ч после введения препарата необходимо выполнение коагулограммы. Поддерживающая доза составляет 0,5–1 ед./мл. Для достижения целевых уровней показателей коагулограммы в ходе лечения необходима некоторая корректировка. Недавно проведенные исследования показали, что недоношенные новорожденные требуют введения более высоких средних поддерживающих доз для достижения целевого уровня (1,7 мг/кг п/к каждые 12 ч — для доношенных новорожденных и 2,0 мг/кг п/к каждые 12 ч — для недоношенных новорожденных).

в.При необходимости достижения срочного противоэффекта действия нефракционированного гепарина, после прекращения введения гепарина в/в вводится его «антидот» — протамин (для определения дозы см. гл. 132).

3.Тромболитическая терапия. Не проводится в легких случаях. Сегодня в неонатологии проведено лишь крайне небольшое количество исследований лечения недоношенных новорожденных. При развитии обширного тромбоза с риском необходимости ампутации конечностей или повреждения органов могут быть использованы один из этих препаратов. Тактика лечения является спорным вопросом и предпочтительнее следовать принципам вашего лечебного учреждения. При проведении тромболитической терапии, необ-

ходимо поддерживать количество тромбоцитов новорожденного > 50 103 мкл и фибриногена > 100 мг/дл. При отклонении от вышеуказанных показателей показано переливание компонентов крови и криопреципитата. Необходим лабораторный мониторинг АЧТВ / международного нормализованного отношения (МНО), протромбинового индекса (ПТИ) и фибриногена каждые 4 ч. Если катетер не удален — тромболитики могут вводится через него. Если катетер удален — препараты вводятся системно. В прошлом наиболее широко применялись стрептокиназа и урокиназа. Сегодня предпочтение отдается рекомбинантному тканевому активатору плазминогена. Рандомизированных исследований, сравнивающих эти лекарственные препараты, нет.

a.Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (альтеплаза) в настоящее время стал препаратом выбора, так как он по сравнению с другими обладает минимальным риском развития аллергии, кратчайший период полураспада и меньше проблем с производством. Для определения доз — см. гл. 132.

б.Внутриартериальное введение стрептокиназы успешно у некоторых младенцев. Для определения дозировки — см. гл. 132. В одном из исследований младенцам вводились более низкие дозы стрептокиназы 500 ед./кг/ч вместо 1000 ед./кг/ч и была показана эффективность и хорошая переносимость пациентами подобной терапии. У девяти недоношенных младенцев с тромбозом аортоподвздошного сегмента 50 ед./кг/ч вводились непосредственно в сгусток. Эффективность методики также была доказана. Из-за развития системных побочных эффектов (аллергические и токсические реакции) внутриартериальное использование стрептокиназы сократилось.

в.Урокиназа. Ранее существовавшие проблемы с вирусной контаминацией сегодня устранены (для определения дозирования препарата см. гл. 132).

4.Хирургическое лечение. Новорожденным при окклюзирующей эмболии выполняются экстренные оперативные вмешательства в объеме тромбэктомии, микрососудистой реконструкции, сосудистой декомпрессии с фасциотомией, механическое разрушение тромба и ампутации пораженной конечности.