Р а з д е л 3

Острая патология новорожденных

В данном разделе освещена основная острая патология новорожденных. Информация, представленная ниже, позволяет быстро поставить диагноз и провести должное лечение. Клинические ситуации и институциональные принципы могут варьировать и соответственно меняются рекомендации по лечению больного. В различных лечебных учреждениях существует различный подход к диагностике и лечению новорожденных. Многие вопросы по сей день противоречивы и требуют дальнейшего изучения, но проблемы, обсуждаемые в данных главах, уже частично изучены путем рандомизированных клинических исследований.

Глава 40. Аномальные показатели газов крови

I.Проблема. Аномальные значения показателей газов крови новорожденных выявляются путем проведения лабораторных исследований.

II. Основные вопросы

А.Какие показатели газов крови являются патологическими?

Принятые нормальные значения газов артериальной крови следующие: рН 7,35–7,45 (уровень рН изменяется с возрастом, рН > 7,30, как правило, приемлемо), PaCO2 35–45 мм рт. ст. (может быть чуть повышено при нормальной рН) и PaO2 между 55 и 65 мм рт. ст. при самостоятельном дыхании обычным воздухом. Газы крови, параметры рН, PCO2, кислород (O2) и другие компоненты (дефицит оснований и бикарбонат) рассчитываются путем проведения трех уровней измерений. Если один из вышеперечисленных компонентов снижен (например, ложно низкий уровень углекислого газа) — ложно повышается и дефицит оснований.

Б.Значительно ли отличается измененный показатель от определяемых параметров в предыдущих лабораторных исследованиях?

Это ключевой вопрос. Если у пациента имеет место метаболический ацидоз в пяти последних измерениях — до начала лечения следует повторить исследование. Не проводите лечение ребенка лишь на основании изменений, имеющихся только в одном анализе газов крови, особенно если клиническое состояние младенца не изменилось.

В.Как осуществить забор образца для исследования газов крови?

Измерения газов крови могут быть проведены при получении артериальной, венозной или капиллярной крови. Но предпочтительнее исследовать образцы артериальной крови для определения уровней рН, PaCO2 и PaO2. В образцах венозной крови,

вотличие от артериальной, более низкое значение рН и завышенное PCO2. В образцах капиллярной крови, также в отличие от артериальной, заниженное (но не столь как в венозной крови) значение рН и несколько завышенный уровень PCO2 новорожденного. Показатель PaO2 в этом случае также не является точным. Если младенец находится в состоянии гипотензии или шока, образцы капиллярной крови технически не могут быть получены.

Г.Проводится ли младенцу вентиляционная поддержка? Лечение патологии, выявленной при исследовании газов крови, различно и зависит от того, проводятся ли ребенку респираторная поддержка/искусственная вентиляция или он дышит самостоятельно.

III.Дифференциальная диагностика А. Метаболический ацидоз диагностируется при значении уровня

рН < 7,30–7,35 при нормальном CO2 и дефиците оснований > 5.

1.Наиболее распространенные причины a. Сепсис.

б. Некротизирующий энтероколит.

в. Гипотермия или холодовой стресс.

г. Асфиксия.

д.Перивентрикулярно-внутрижелудочковое кровоизлияние.

е. Открытый артериальный проток.

ж. Шок.

з.«Искусственный» ацидоз (при чрезмерном количестве гепарина в шприце). При попадании свободного воздуха в полость шприца может определяться ложно высокий дефицит оснований.

и.Некоторые лекарственные препараты (например, ацетазоламид), бензиловый спирт в доксапраме, а также ингибиторы углекислой ангидразы (например, дорзоламид) могут явиться причиной развития метаболического ацидоза.

к. Парентеральное питание.

2.Менее распространенные причины

a.Ренальный тубулярный ацидоз является следствием дефекта реабсорбции бикарбоната или секреции ионов во-

дорода и представлен в трех формах: проксимальный, дистальный или смешанный.

б.Врожденные нарушения обмена веществ. В табл. 93-1 представлены заболевания, которые протекают с метаболическим ацидозом.

в.Применение матерью салицилатов и материнский ацидоз.

г.Почечная недостаточность и потери бикарбоната почками.

д. Врожденный лактат-ацидоз.

е.Потери через желудочно-кишечный тракт, например частый жидкий стул и синдром короткой кишки.

Б.Метаболический алкалоз определяется при значении уровня рН > 7,45 с избытком оснований > 5. Данное состояние является, как правило, ятрогенным и встречается редко.

1.Общие причины

a.Превышение введения щелочных растворов (например, инфузии бикарбоната натрия, цитрата, ацетата или лактата).

б. Недостаток калия

в.Проведение назогастральной аспирации в течение длительного времени.

г.Диуретическая терапия (например, у больных с бронхолегочной дисплазией).

2.Менее распространенные причины

a.Пилоростеноз (потеря желудочного содержимого с повышенной кислотностью при рвоте).

б. Синдром Бартера.

в. Первичный гиперальдостеронизм.

В.Низкий уровень CO2 и высокий уровень O2

1.Чрезмерная вентиляция.

2.Наличие пузырьков воздуха в просвете шприца с образцом крови.

3.Гипервентиляция при лечении стойкой легочной гипертензии.

Г.Высокий уровень CO2, нормальный или высокий уровень O2

1.Затруднение прохождения воздухопотока через эндотрахеальную трубку (например, слизистой пробкой).

2.Прохождение эндотрахеальной трубки вниз в правый главный бронх или ее упор в карину.

3.Пневмоторакс.

4.ОАП. Следует подозревать ОАП при выслушивании у младенца систолического шума, видимой пульсации прекардиальной области, усиленного сердцебиения и наличия высокого пульсового давления. Другие клинические признаки и симптомы могут включать застойную сердечную недостаточность, патологию газов крови с увеличением показателей вентиляции и большого объема сердца с повышенной легочной васкуляризацией на рентгенограмме органов грудной клетки.

5.Неисправность дыхательного аппарата.

6.Гиперкапния. Проведенные клинические исследования продемонстрировали связь между низким уровнем PCO2 и развитием хронических заболеваний легких и кистозной перивентрикулярной лейкомаляции. Одно из проведенных исследований показало снижение риска развития хронических заболеваний легких при поддержании уровня PCO2 > 52 мм рт. ст. Последние исследования были посвящены воздействию ауторегуляции мозгового кровотока на PCO2 > 45 у детей весом < 1250 г в первую неделю жизни. Ауторегуляция ухудшается по мере повышения уровня PCO2. Будьте осторожны с использованием в лечении разрешительной гиперкапнии до тех пор, пока не будут проведены дальнейшие исследования.

Д.Высокие показатели CO2 при низком O2

1.Пневмоторакс.

2.Неправильное положение эндотрахеальной трубки. При расположении эндотрахеальной трубки в ротоглотке.

3.Усиление дыхательной недостаточности.

4.ОАП.

5.Недостаточный уровень респираторной поддержки.

6.Ателектаз.

7.Заболевание легких (внутрилегочный шунт).

Е.Нормальный уровень CO2, низкий O2

1.Психическое возбуждение.

2.Пневмоторакс.

3.Неправильное положение эндотрахеальной трубки.

4.Ателектаз.

5.Легочная гипертензия.

6.Отек легких.

IV. Диагностика

А.Медицинский осмотр. Оценка признаков сепсиса (например, гипотония или плохая перфузия). Проверьте равномерность

проведения дыхания с обеих сторон; при асимметричном дыхании следует предположить развитие у младенца пневмоторакса или неправильное размещение ЭТТ (эндотрахеальной трубки). Оцените экскурсию грудной клетки. Проведите аускультацию с целью выслушивания дыхания в легких, эпигастральной области. Это поможет определить правильность расположения ЭТТ. Проведите аускультацию сердца, пропальпируйте сердечный толчок.

Б.Лабораторные исследования

1.Повторите измерение газов крови. Если прежде проводилось исследование образцов венозной или капиллярной крови, исследуйте газы артериальной крови.

2.Общий анализ крови с целью проведения дифференциального диагноза с сепсисом.

3.Уровень калия в сыворотке крови. Тяжелый метаболический алкалоз может привести к развитию гипокалиемии.

В.Рентгенологические и другие исследования

1.ИВЛ. Проверьте дыхательный объем (Vt), поставляемый дыхательным аппаратом. Нормальный Vt составляет 5–6 мл/кг. Если Vt низкий, это может означать, что не хватает подаваемого давления или имеется препятствие в ЭТТ.

2.Просвечивание грудной клетки (диафаноскопия) должно

быть выполнено при подозрении на пневмоторакс (см. гл. 26).

3.Рентгенография грудной клетки должна выполняться в каждом случае при патологии газов крови при лабораторном исследовании, а особенно при отсутствии других видимых причин. С целью определения расположения ЭТТ (рис. 10-7), исключения наличия воздуха в плевральной полости (например, пневмоторакса, см. рис. 10-19), оценки размеров сердца и легочной васкуляризации (усиления или уменьшения), определения признаков гипоили гипервентиляции рекомендуется выполнить рентгенологическое исследование в передне-задней проекции.

4.Рентгенография брюшной полости. Часто выполняется при наличии у младенца выраженного метаболического ацидоза при подозрении на некротизирующий энтероколит. На рис. 10-22 представлена рентгенограмма НЭК с пневматозом кишки.

5.УЗИ головы выполняют с целью верификации внутрижелудочкового кровоизлияния. На рис. 10-1–10-4 представлены примеры рентгенограмм с внутрижелудочковым кровоизлиянием, диагностированным с помощью ультразвука.

6.Эхокардиография может выявить имеющийся ОАП и другую кардиальную патологию.

V.Ведение пациентов

А.Общая терапия. Оцените результат газов крови, найдите причину проблемы и обеспечьте проведение должного лечения конкретной патологии. Во-первых, обследуйте младенца. Если клинический статус ребенка не изменился, повторите лабораторные измерения газов крови. Если клиническое состояние изменилось, как правило, патологические лабораторные данные соответствуют истине.

Б.Специфическое лечение

1.Метаболический ацидоз

a.Ключевые моменты в лечении метаболического ацидо-

за новорожденных

Введение бикарбоната натрия является спорным воп-

росом при проведении реанимационных мероприятий.

Отсутствие доказательств положительного результата при подобном лечении не позволяет применять данный препарат в течение длительного времени. При отсутствии эффекта от введения натрия бикарбоната убедитесь, что легкие адекватно вентилируются.

Отсутствуют доказательства, поддерживающие или опровергающие возможность быстрой коррекции ме-

таболического ацидоза в первые 24 ч жизни у младен-

цев с низкой массой тела при рождении, по сравнению с медленной коррекцией или ее отсутствием.

Существует недостаточно доказательств того, что вливание оснований снижает заболеваемость и смертность недоношенных младенцев с метаболическим ацидозом.

Исследования показали, что введение бикарбоната натрия не воздействует на артериальный кислот- но-щелочной статус младенца в первые 24 ч его жизни.

В некоторых медицинских учреждениях пациентам с

выраженным постасфиксическим ацидозом проводится 24-часовая коррекция (вопрос спорный).

Проведенное исследование не выявило различий в эффективности лечения внутрижелудочкового кровоизлияния и неонатальных судорог между группой пациентов, которым вводился бикарбонат и больными контрольной группы. Процент заболеваемости и смертности оставался прежним.

б.Общие меры. В большинстве медицинских учреждений лечение ацидоза проводится путем введения щелочных

растворов при избытке оснований > –5 до –10 или уровне рН 7,25 (вопрос спорный). Щелочные растворы могут вводиться в/в струйно, капельно за 30 мин или в течение 8–24 ч. Если у пациента имеет место умеренный ацидоз, как правило, требуется введение только одной дозы с последующим повторением измерения газов артериальной крови. Если же имеется выраженный ацидоз, вводится большее количество доз препарата с последующей коррекцией. Первая доза струйно. Используется один из трех препаратов.

Бикарбонат натрия может использоваться при невысоких показателях натрия и PCO2 в сыворотке младенца.

Однократная доза: 1–2 мэкв/кг, 4,2%-й раствор (0,5 мэкв/мл); вводится в количестве 1 мэкв/кг/мин по крайней мере в течение 30 мин, т. е. 2–4 мл/кг в течение 30 мин.

Струйно в/в (при остановке сердца, рутинное применение не рекомендуется; вопрос о в/в струйном введении требует обсуждения): 1 мэкв/кг медленно в/в, 0,5 мэкв/мл (концентрация 4,2%). Максимальная скорость введения для новорожденных и грудных детей составляет 10 мэкв/мин. При неустойчивом кислотно-основном статусе пациента можно повторить в дозе 0,5 мэкв/кг однократно в течение 10 мин. Частое применение препарата не рекомендуется, так как возможно нарушение развития нервной системы младенца на фоне быстрого введения бикарбоната.

Медленное введение: инфузия в течение 8–24 ч. Расчет суммарной дозы, необходимой для коррекции дефицита оснований, выглядит следующим образом:

Способ 1. HCO3– доза (мэкв) = дефицит оснований (мэкв/л) вес (кг) 0,3.

Способ 2. HCO3– доза (мэкв) = 0,5 вес (24 – сыво-

роточный HCO3–).

Трометамин (ТНАМ) может применяться у младенцев с наличием метаболического ацидоза, но высоким показателем натрия в сыворотке (> 150 мэкв/л) или высоким уровнем PCO2 (> 65 мм рт. ст.). Он не увеличивает СО2 у детей с респираторной недостаточностью, как это делает бикарбонат. Бикарбонат натрия

можно применять только у детей с достаточным диурезом. В противном случае существенно увеличивается риск развития гиперкалиемии. В течение лечения

необходимо мониторировать уровень гипогликемии

(см. также гл. 132). (Многие специалисты не используют трометамин из-за многочисленных побочных эффектов: высокая осмотическая нагрузка, риск гипогликемии, выраженный спазм сосудов, апноэ, артериальная вазодилатация, снижение аортального диастолического давления, что может снизить коронарную артериальную перфузии.)

Полицитрат (полицитра). Щелочной препарат поле-

зен у пациентов, получающих ацетазоламид (диамокс). Состоит из 1 мэкв Na+, 1 мэкв K+ и 2 мэкв цитрата. Каждый 1 мэкв цитрата равен 1 мэкв бикарбоната. Доза 2–3 мэкв/кг/сут. полицитрата через три–четыре введения способна поддерживать нормальный уровень рН.

в.Лечение патологии проводится как было указано выше:

Сепсис. В сочетании с введением антибиотиков широкого спектра действия (см. гл. 117).

НЭК. См. гл. 104.

Гипотермия или холодовой стресс. См. гл. 6.

Перивентрикулярно-внутрижелудочковое кровоиз-

лияние. Еженедельное УЗИ головы и ежедневное измерение ее окружности. Необходимо мониторировать внутричерепное давление и своевременно выявлять признаки его повышения (судороги, рвота, и/или гипотензия) (см. гл. 96).

ОАП. При наличии у младенца гемодинамически значимого ОАП требуется проведение соответствующего лечения. Лечение включает введение фуросемида, индометацина (или ибупрофена) и снижение потребления жидкости. Ибупрофен особенно активно используется в некоторых медицинских учреждениях.

Последние клинические исследования не выявили статистически значимого различия при назначении ибупрофена по сравнению с индометацином при лечении ОАП. Также в исследовании не продемонстрировано различий в результатах лечения при проведении непрерывной инфузии индометацина или ибупрофена и развитии каких-либо побочных эффектов со стороны почек или периферических сосудосуживающих эффектов. Однако для полной оценки клинического эффекта препаратов данной группы и выявления дол-

госрочных результатов при лечении ОАП требуется дальнейшее исследование (см. гл. 109 и 132 для получения информации о ОАП и определения дозирования).

Тубулярный ацидоз. Введение раствора бикарбоната натрия (см. пункт III, 2а).

Врожденные нарушения обмена веществ. Редкие причины (см. гл. 93).

Материнское использование салицилатов. Ацидоз обычно регрессирует без какого-либо лечения.

Почечная недостаточность. См. гл. 113.

Врожденный лактат ацидоз. Коррекция метаболического ацидоза (см. пункт V, в). Введение мультивитаминов.

Избыточное введение растворов для парентерального питания. Недоношенные дети обычно нуждаются в дополнительном введении ацетата с целью коррекции текущих потерь бикарбоната.

2.Лечение метаболического алкалоза зависит от причины его вызвавшей

a.Избыточное и быстрое введение алкалоидов. Прекратить введение натрия бикарбоната, полицитрата; уменьшить дозы ацетата.

б.Гипокалиемия может привести к смещению ионов водорода в клетках и потере калия. Уровень калия в крови ребенка должен быть скоррегирован (см. гл. 56).

в.При длительной назогастральной аспирации, как правило, требуется в/в введение жидкости, обычно 1/2 физраствора с 20 мэкв KCl в качестве заместительной терапии.

г.Введение мочегонных средств может вызывать легкий алкалоз; как правило, данное состояние не требует специального лечения.

д.Синдром Бартера. Лечение включает введение индометацина и калия.

е.Первичный гиперальдостеронизм. Лечение дексаметазоном (см. гл. 132).

3.Другие причины аномальных показателей газов крови

a.Проблемы с ЭТТ. Определите, существуют ли у пациента какие-либо изменения при выполнении легочной пробной функции и вентиляционную функцию. Имеющиеся изменения указывают на потенциальные проблемы с размещением ЭТТ. Колориметрическая проба CO2 детек-

торов (например, pedi-Cap; Nellcor) используется для определения проходимости дыхательных путей по изменению цвета от фиолетового до желтого при наличии выдыхаемого газа СО2. При отсутствии изменения цвета можно предположить наличие обструкции дыхательных путей и возможных проблем с ЭТТ. В настоящее время существуют полезные методики по созданию специальных отпечатков на ЭТТ, позволяющих быстро распознать ее положение.

Слизистая пробка. Если у ребенка выслушивается ослабленное дыхание с обеих сторон грудной стенки можно предположить обструкцию ЭТТ слизистой пробкой. Патологию легочной функции также можно выявить по снижению Vt. В таком случае следует произвести санацию эндотрахеальной трубки, после чего повторить исследование газов крови. При крайне тяжелом состоянии ребенка следует провести переинтубацию.

Проблемы с размещением ЭТТ. Часто ЭТТ располагается в правом главном бронхе. В таком случае дыхание выслушивается только в правых отделах грудной клетки. При выпадении ЭТТ из трахеи дыхание при аускультации грудной клетки ослаблено.

б.Вентиляция. Изменения показателей газов крови могут быть следствием изменений параметров вентиляции. Параметры рассмотрены в гл. 7, табл. 7-4.

Гипервентиляция. При выявлении признаков гипервентиляции в газах крови параметры искусственной вентиляции легких должны быть скорректированы. Если концентрация подаваемого кислорода находится на высоком уровне, следующие параметры могут быть уменьшены: кислород, PEEP, PIP, время вдоха. Если уровень СО2 пациента находится на низком уровне, следующие параметры могут быть уменьшены: частота, PIP, время выдоха. Решение об идентификации параметра, требующего коррекции зависит от типа заболевания легких пациента и степени тяжести заболевания. См. табл. 7-4 для оценки изменений газов крови, вызванных изменениями настройки дыхательного аппарата.

Недостаточная респираторная поддержка. Если у младенца отсутствует экскурсия грудной клетки, следует предположить, что PIP недостаточно высок и осуществить дополнительную настройку вентилятора.

Также проверьте Vt, если он низок подумайте о недостаточности подаваемого давления.

Неисправность дыхательного аппарата. Проверьте параметры респираторной терапии, при неполадках в работе дыхательного аппарата замените его.

в.Эмоциональное возбуждение может привести к снижению оксигенации, необходимости седации (вопрос спорный) или необходимости изменения настроек дыхательного аппарата. Также см. гл. 69.

Примечание: перевозбуждение может являться при-

знаком гипоксии. Поэтому при проявлениях подобных эмоциональных симптомов необходимо исследовать газы артериальной крови и только затем осуществлять седацию. Если у младенца имеется документально подтвержденная гипоксия, следует предпринять попытки, направленные на повышение оксигенации.

Сядьте около постели ребенка и постарайтесь понять с какими настройками дыхательного аппарата младенцу комфортнее.

Проведение регулярной седации, как правило, не рекомендуется, поскольку у детей с очень низкой массой тела при рождении и у недоношенных детей введение препаратов данной группы увеличивает риск развития внутрижелудочкового кровоизлияния, снижения диуреза и кишечной непроходимости.

Если все же принято положительное решение в отношении необходимости седации, предпочтение отдается фенобарбиталу, диазепаму, лоразепаму, мидазоламу, фентанилу, хлоралгидрату и морфину (см. гл. 69 и 132). В каждом лечебном учреждении используют определенные седативные средства.

г.Острые изменения в клиническом легочном статусе

Пневмоторакс. См. гл. 63.

Ателектаз. Лечение заключается в дренажной перкуссии и проведении постурального дренирования. Возможно следует снизить уровни заданных PIP или PEEP. Избегайте проведения перкуссии недоношенным новорожденным. Проведенное исследование показало выраженную взаимосвязь между развитием внутрижелудочкового кровоизлияния и поренцефалии при проведении физиотерапевтических процедур у недоношенных детей.