NEONATOL_KTOPROCHITALTOTLOH-1

эвкалипта шарикового листьев экстракт, фукорцином, 5% раствором калия перманганата. При появлении симптомов интоксикации показано проведение антибактериальной терапии оксациллином или цефалоспоринами I—II поколения.

Дальнейшее ведение Дети, перенесшие везикулопустулез, входят в группу риска по развитию гнойно-

воспалительных заболеваний. Первые 2-3 мес после выздоровления педиатр или медицинская сестра осуществляют патронаж, измерение антропометрических данных, оценку состояния кожных покровов, исследование гемограммы каждый месяц. Важную роль отводят гигиеническому уходу за ребенком, профилактике опрелостей.

ПУЗЫРЧАТКА НОВОРОЖДЁННЫХ

=Пемфигус, пиококковый пемфигоид.

Пузырчатка новорождѐнных — острое контагиозное заболевание. Характерно быстрое образование вялых пузырей (фликтен) и распространением их по кожному покрову новорожденных.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Заболевание очень контагиозно. Основную роль в инфицировании детей играют медицинский персонал или матери новорожденных, болеющие или недавно переболевшие пиодермией, бациллоносители. В родильных домах возможны эпидемические вспышки пузырчатки вследствие передачи инфекции через руки медицинского персонала или белье. В случае эпидемии родильный дом или отделение для новорожденных закрывают для дезинфекции помещений и белья. При единичных случаях заболевания новорожденных следует изолировать.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Доброкачественная и злокачественная формы ЭТИОЛОГИЯ - стафилококки и стрептококки.

ПАТОГЕНЕЗ особая реактивность кожи новорожденных, что приводит к возникновению пузырей в ответ на действие бактериального фактора.

Клиника:

При доброкачественной форме на 3-6-й день жизни на неизмененной или слегка эритематозной коже в течение нескольких часов образуются пузырьки 0,5-1 см в диаметре с тонкой покрышкой и прозрачным серозным желтоватым содержимым. Впоследствии содержимое мутнеет. Со временем покрышка пузыря лопается с образованием яркокрасных эрозивных поверхностей с остатками эпидермиса по краям. Симптом Никольского при данной форме отрицательный. В течение нескольких дней возможно появление свежих пузырей. Образование корок на месте пузырей не характерно. Наиболее типичная локализация — область пупка, живота, груди, спины, ягодиц, естественных складок, конечностей. Возможно распространение пузырей на слизистые оболочки рта, носа, глаз и гениталий, где пузыри быстро вскрываются с образованием эрозий. Состояние детей удовлетворительное или среднетяжѐлое, возможна субфебрильная температура, беспокойство или небольшая вялость. Интоксикация обычно отсутствует. Весовая кривая уплощается или становится отрицательной. Злокачественная форма в большей степени характерна для ослабленных, недоношенных детей. Высыпания распространены на большой площади, диаметр вялых пузырей увеличивается до 2-3 см. Симптом Никольского может быть положительным. Состояние новорожденных тяжелое вследствие инфекционного токсикоза, температура повышена

ДИАГНОСТИКА. Физикальные исследования. Появление пузырей, наполненных гнойным содержимым, после вскрытия которых видны ярко-красные эрозии.

Лабораторные исследования. Проведение бактериологических исследований содержимого пузырей и крови с определением чувствительности выявленных возбудителей к антибиотикам. Клинический анализ крови характеризует лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных форм, увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ), анемией, эозинофилией.

Дифференциальный диагноз. С сифилитической пузырчаткой новорожденных и врожденным эпидермолизом. При сифилитической пузырчатке пузыри на инфильтрированном основании обычно находят на ладонях, подошвах и ягодицах. Кроме этого, обнаруживают другие ранние симптомы раннего врожденного сифилиса (сифилитический ринит, папулы, диффузная инфильтрация Гохзингера, обнаружение бледных трепонем в секрете пузырей, поражение длинных трубчатых костей, положительные результаты реакции Вассермана). Пузыри при врожденном эпидермолизе локализуются на участках кожи, подвергающихся травме, у новорождѐнных — в области головы, плеч, нижних конечностей. Пузырей немного, они могут быть единичными. Воспалительные явления, как правило, отсутствуют или едва выражены. При дистрофической форме врождѐнного буллѐзного эпидермолиза отмечают дистрофические изменения ногтей, волос, зубов. При ветряной оспе пустулы напоминают пузырьки и пузыри из-за характерного желтовато-прозрачного содержимого. Для диагностики важно центральное запа-дение пустул при их сферичности и напряжѐнности. По периферии они окружены узкой зоной слегка отѐчной гиперемированной ткани. Пустулы ветряной оспы редко вскрываются, их содержимое чаще подсыхает, образуя серозно-гнойные корочки.

Для эксфолиативного дерматита Риттера характерно появление пузырей на фоне покраснения, мокнутия и образования трещин. Симптом Никольского строго положителен. Заболевание протекает вспышками с толчкообразными высыпаниями пузырей. После прекращения высыпаний через короткое время может вновь наступить рецидив. Длительность заболевания составляет 3-5 нед.

ЛЕЧЕНИЕ. Санация кожи; при наличии инфекционного токсикоза — дезинтоксикация. Показания к госпитализации. Госпитализация в отделение патологии новорожденных показана при выявлении любой формы пемфигуса.

Медикаментозное лечение. Обработка 1-2% спиртовыми растворами бриллиантового зелѐного, анилиновых красителей, 1% спиртовым раствором эвкалипта шарикового листьев экстракт, фукорцином, 5% раствором калия перманганата. Также используют мазь с мупироцином. При любой форме пемфигуса показано проведение антибактериальной терапии оксациллином или цефалоспоринами I—II поколения. В более тяжѐлых случаях эффективна иммунотерапия (иммуноглобулин человека антистафилококковый, иммуноглобулин человеческий). При развитии инфекционного токсикоза целесообразно проведение инфузионной терапии, включающей 10% раствор глюкозы, альбумина.

ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ ДЕРМАТИТ РИТТЕРА Заболевание представляет собой злокачественную разновидность пиококкового

пемфигоида. Синдром стафилококкового поражения кожи в виде ожогоподобных пузырей. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Такая же, как при пузырчатке новорожденных. ПРОФИЛАКТИКА. Совпадает с профилактикой пемфигуса.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Выделяют 3 стадии болезни — эритематозную, эксфолиативную и регенеративную.

ЭТИОЛОГИЯ. Часто связана со стафилококком II фаговой группы, фаготипом 71 или 71/55, продуцирующим экзотоксин — эксфолиатин. Некоторые авторы относят его к смешанному стафилококково-стрептококковому заболеванию, так как известны случаи высевания стрептококка.

ПАТОГЕНЕЗ. Патогенетические механизмы идентичны таковым при пузырчатке новорожденных.

Клиника: начинается с покраснения, трещин. Слущивание верхних слоев эпидермиса вокруг рта или около пупка (эритематозная стадия). Далее возникает серозное пропитывание кожи, на фоне яркой эритемы появляются крупные сферические напряженные пузыри, после вскрытия и слияния которых есть обширные мокнущие эрозивные поверхности (эксфолиативная стадия). При потягивании за обрывки эпидермиса

вокруг эрозий происходит его отслойка в пределах видимо здоровой кожи (положительный симптом Никольского). Процесс за 1-3 дня охватывает все тело ребенка, что весьма напоминает ожог II степени. Регенеративная стадия характеризуется уменьшением гиперемии и отечности кожи, происходит эпителизация эрозивных поверхностей. После разрешения процесса рубцов не остается. В разгар заболевания состояние новорожденных тяжелое или крайне тяжелое, выражены инфекционный токсикоз, фебрильная лихорадка, симптомы эксикоза вследствие выпота экссудата. Чем моложе ребенок, тем тяжелее протекает заболевание. Нередко у новорожденных возникает пневмония, отит, омфалит, энтероколит, пиелонефрит, флегмона, сепсис. В настоящее время больных с тяжелыми формами эксфолиативного дерматита можно наблюдать сравнительно редко. Обычно это абортивная форма болезни, при которой видно пластинчатое шелушение и незначительная гиперемия кожи. Отслойка эпидермиса происходит только в пределах рогового слоя, эрозий не возникает. Общее состояние больных удовлетворительное или среднетяжелое.

ЛЕЧЕНИЕ. Санация кожных покровов, дезинтоксикация, коррекция нарушенного гомеостаза. Показания к госпитализации. Госпитализация обязательна.

Немедикаментозное лечение. Детям необходим кувезный режим под контролем температуры тела, после измерения которой проводят коррекцию температуры окружающей среды. Если позволяет состояние, 1-2 раза в день ребенка купают в стерильной воде при температуре 37-38 °С с добавлением отваров ромашки цветков, чистотела большого травы, череды травы. Используют стерильные мягкие пеленки. Остатки омертвевшего эпидермиса осторожно удаляют, срезая их стерильными ножницами. Кормить детей следует нативным грудным молоком грудью, через соску или зонд с учетом тяжести состояния. Бокс, в котором лежит ребенок, подлежит кварцеванию 4 раза в сутки.

ДИАГНОСТИКА. Физикальные исследования. Покраснение и мацерация кожи с последующим возникновением вялых пузырей, отслойка эпидермиса, образование эрозий. Положительный симптом Никольского.

Лабораторные исследования. Для гемограммы характерна гипохромная анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия, увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови встречается гипопротеинемия, гипохолестеринемия. Для определения этиологии заболевания проводят бактериологическое исследование крови или отделяемого из пузырей с антибиотикограммой.

Медикаментозное лечение В местной терапии используют компрессы с алюминием ацетатом, стерильным

изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением 0,1% раствора серебра нитрата, а также смазывание 0,5% раствором калия перманганата. На небольшие участки эксфолиации можно накладывать мазь с бацитрацином или мупироцином. В стадии регенерации используют смягчающие кремы с 0,1% витамином А и др. С целью подсушивания серозного содержимого применяют присыпку из 5% цинка оксида с тальком. Непораженные участки кожи смазывают 1-2% водными растворами анилиновых красителей.

Антибактериальная терапия: при стафилококковой этиологии — оксациллин, цефалоспорины I—II поколения, при выявлении устойчивых штаммов стафилококка — ванкомицин, линезолид, при других возбудителях антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности. В комплексе лечения важная роль отводится иммунотерапии (иммуноглобулин человека антистафилококковый, иммуноглобулин человеческий). С целью дезинтоксикации и коррекции гомеостаза (гипопротеинемии) целесообразна инфузионная терапия с включением 10% раствора глюкозы, альбумина.

НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА НОВОРОЖДЁННОГО Острое гнойно-некротическое воспаление подкожно-жировой клетчатки.

ПРОФИЛАКТИКА. Соблюдение правил асептики при уходе за новорожденным.

ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель некротической флегмоны — золотистый стафилококк, реже стрептококк, однако в процессе лечения возможна смена возбудителя.

ПАТОГЕНЕЗ. Проникновению инфекции через кожу способствует ее повреждение при нарушении ухода за ребенком, несоблюдение правил асептики при выполнении медицинских манипуляций. Воспаление возникает вокруг потовых желез, наиболее резкие изменения происходят в глубоких слоях подкожной жировой клетчатки. Тромбоз перифокально расположенных кровеносных сосудов и молниеносный отек приводят к резкому нарушению питания подкожной жировой клетчатки и кожи с их последующим некрозом. Распространению флегмоны способствует выработка стафилококком гиалуронидазы, которая повышает проницаемость соединительной ткани. При поздней диагностике воспалительный процесс идет вглубь, происходит некроз мягких тканей.

Клиника: Заболевание часто начинается с общих симптомов: ребенок становится вялым, беспокойным, плохо спит, отказывается от груди. Температура тела 38-39 °С. Типичная локализация флегмоны — задняя и боковая поверхности грудной клетки, поясничная и крестцовая области, реже ягодицы, конечности. На участке поражения возникает пятно красного цвета, которое быстро (в течение нескольких часов) увеличивается. Кожа вначале имеет багровый цвет, затем принимает цианотичный оттенок. Отмечают уплотнение и отек мягких тканей. В дальнейшем возникает флюктуация в центре очага воспаления. Местный процесс может распространяться на значительную площадь. В тяжѐлых случаях возникает отслойка, некротизация кожи и обширные дефекты мягких тканей. При вскрытии флегмоны получают жидкий гной с кусочками серого цвета. Иногда отторжение клетчатки происходит значительными участками.

ДИАГНОСТИКА. Физикальное исследование. Характерный признак — наличие отечного участка мягких тканей с красновато-цианотичным цветом кожи над ним и признаками флюктуации. Общие симптомы: нарастающий токсикоз, повышение температуры тела, ухудшение аппетита.

Инструментальные исследования. Микробиологическое исследование гнойного содержимого для идентификации возбудителя, клинический анализ крови.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение гнойной хирургической инфекции комплексное и включает:

•воздействие на макроорганизм;

•воздействие на микроорганизм;

•лечение местного очага.

Воздействие на макроорганизм:

•борьба с интоксикацией (инфузионная терапия, активные методы детоксикации);

•поддержание иммунобиологических свойств организма;

•посиндромная терапия.

Воздействие на микроорганизмы (антибактериальная терапия): учет чувствительности возбудителя.

Воздействие на местный очаг:

•санация гнойного очага хирургическим путем;

•обеспечение максимального дренирования очага и удаление нежизнеспособных

тканей.

Показания к госпитализации. Необходима госпитализация или перевод ребенка в отделение хирургии новорожденных.

Немедикаментозное лечение. Физиотерапия ультравысокими частотами Медикаментозное лечение. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности:

внутривенно оксациллин по 200 мг/кг в сутки в 4 приема. Если возбудитель нечувствителен к оксациллину, назначают ванкомицин по 30-40 мг/кг в сутки в 3 приема или линезолид в возрастных дозировках. В более тяжелых случаях добавляют аминогликозиды (амикацин по 10 мг/кг в сутки). Местно назначают повязки с мазью левомеколь.

36.Воспалительные заболевания пупочной ранки и пупочных сосудов у новорожденных.

Омфалит - воспалительный процесс кожи и подкожной клетчатки в области пупка. Омфалит новорожденного с небольшим кровотечением или без него.

Формы омфалитов:

-катаральный омфалит (мокнущий пупок),

-фунгус пупка, гнойный,

-флегмонозный омфалит;

-некротический омфалит.

При поражении пупочных сосудов говорят о флебите и артериите.

ЭТИОЛОГИЯ: Гр+ (стафилококки, стрептококки), Гр- (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.). Анаэробы являются причиной гангрены пупочного канатика.

ПАТОГЕНЕЗ. Возбудитель проникает в ткани, прилежащие к пупку, трансплацентарно, через культю пуповины или через пупочную ранку после хирургической обработки пуповинного остатка, вызывая продуктивное, гнойное или некротическое воспаление. Инфекция распространяется и фиксируется в пупочных сосудах.

Катетеризация пупочной вены у новорожденных увеличивает частоту возникновения флебитов. Распространение воспаления приводит к развитию флегмоны в области пупка. При тромбофлебите пупочной вены инфекционный процесс по воротной вене может перейти во внутрипеченочные ее разветвления с образованием гнойных очагов по ходу вен даже после заживления пупочной ранки.

Клиника: наиболее частая и прогностически благоприятная форма заболевания — катаральный омфалит (мокнущий пупок), когда на пупке возникает длительно не заживающая гранулирующая рана со скудным серозным отделяемым. Состояние ребенка удовлетворительное. Периодически ранка покрывается коркой; грануляции могут разрастаться избыточно (продуктивное воспаление), образуя выпячивание грибовидной формы (фунгус пупка). Через несколько дней на фоне мокнущего пупка возникает гнойное отделяемое из пупочной ранки, отек и гиперемия пупочного кольца (гнойный омфалит). Флегмонозный омфалит возникает в результате распространения воспалительного процесса на околопупочную область. Отмечают отек, инфильтрацию тканей, гиперемию кожи, выпячивание пупочной области. На дне пупочной ранки в ряде случаев образуется язва с подрытыми краями, фибринозными наложениями.

Воспалительный процесс распространяется по лимфатическим сосудам и фасциальным пространствам брюшной стенки, отек и инфильтрация выходят далеко за пределы пупочной области, иногда отмечают расширение вен передней брюшной стенки (флегмона передней брюшной стенки).

Состояние больного нарушено, ребенок вял, хуже сосет грудь, срыгивает, снижена или отсутствует прибавка массы тела, кожные покровы бледные или бледно-серые, температура тела повышена до фебрильных цифр.

Некротический омфалит — крайне редкое осложнение флегмонозной формы у недоношенных, резко ослабленных детей. Процесс распространяется вглубь. Кожа приобретает багрово-синюшный цвет, наступает ее некроз и отслойка от подлежащих тканей. При этом образуется обширная рана. Быстро обнажаются мышцы и фасции в области брюшной стенки. В последующем может наблюдаться эвентрация кишечника. Внешние проявления воспалительного процесса напоминают некротическую флегмону новорожденного. Эта форма омфалита наиболее тяжелая и часто приводит к развитию сепсиса.

При тромбофлебите пупогной вены пальпируется эластичный тяж над пупком. При тромбоартериите пупочные артерии пальпируются ниже пупочного кольца радиально.

В случае развития перифлебита и периартериита кожа над пораженными сосудами отечна и гиперемирована, возможно напряжение мышц передней брюшной стенки, которое можно определить пальпаторно (положительный симптом Краснобаева). При легких массирующих движениях от периферии пораженного сосуда к пупочному кольцу на дне пупочной ранки появляется гнойное отделяемое. + вялость ребенка.

Гангрена пупогного канатика (пуповинного остатка) развивается в первые дни жизни. Мумификация пуповинного остатка приостанавливается, он становится влажным, приобретает грязно-бурый оттенок и неприятный гнилостный запах. Как правило, отмечается развитие сепсиса.

ДИАГНОСТИКА.

Физикальные исследования

Наличие гнойного или серозного воспаления пупочной ранки и пупочных сосудов с гнойным или серозным отделяемым, инфильтрацией и гиперемией пупочного кольца, пальпируемыми пупочными сосудами, замедленной эпителизацией ранки.

Лабораторные исследования. В гемограмме при тяжелых формах омфалита можно выявить лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных форм, возможно повышение СОЭ. Бактериологическое исследование крови и отделяемого из пупочной ранки позволяет уточнить этиологию, а проведение антибиотикограммы — назначить адекватную этиотропную терапию.

Инструментальные исследования. При длительном мокнутии пупочной ранки - зондирование для исключения свищей мочевого и желточного протоков. Флебит, тромбоартериит пупочных сосудов диагностируются с помощью УЗИ.

Дифференциальная диагностика

Мокнущий пупок необходимо дифференцировать со свищами урахуса и желточного протока, приводящими к длительному мокнутию пупочной ранки. В диагностике помогает зондирование, при котором зонд проходит вглубь вниз или внутрь по отношению к пупочному кольцу.

Флегмонозный и некротический омфалиты дифференцируют с флегмоной новорожденных и рожистым воспалением. О флегмоне можно говорить, когда воспалительный процесс выходит далеко за пределы пупочного кольца. Кожа имеет багрово-цианотичный оттенок, кровоснабжение ее нарушается, цианотичные участки чередуются с бледными, в центре возникает флюктуация. В последующем возникают признаки некроза с формированием демаркационной линии. Рожистое воспаление является самостоятельным заболеванием и не связано с омфалитом, хотя пупочная область — типичная локализация заболевания. У новорожденных чаще бывает эритематозная форма рожистого воспаления. На пораженной коже возникает ярко-багровое пятно без четких контуров. Гиперемия распространяется неравномерно, в виде «языков пламени». Кожа блестящая, напряженная, смещаемая по отношению к подкожной клетчатке, теплая на ощупь. Позже цвет кожных покровов становится обычным, остается поверхность с легким шелушением. Возможно возникновение пузырей, подкожных абсцессов, некрозов.

Показания к консультации других специалистов. При подозрении на свищ пупка,

для определения тактики ведения новорожденных с тяжелыми формами омфалитов (флегмонозный, некротический) показана консультация детского хирурга. Для назначения физиотерапевтических методов лечения необходима консультация физиотерапевта.

ЛЕЧЕНИЕ. Санация пупочной ранки, дезинтоксикация, иммунокоррекция. Показания к госпитализации. При катаральном омфалите и фунгусе пупка при

активном патронаже и хороших социальных условиях в семье госпитализация необязательна. При других формах омфалитов и воспалении пупочных сосудов необходимо госпитализировать ребенка.

Немедикаментозное лечение. Гигиенические ванны с раствором калия перманганата 1:10, отварами череды травы, ромашки цветков, чистотела большого травы.

При тяжѐлом состоянии туалет кожи проводят с помощью влажных салфеток. В лечении широко используют физиотерапевтические методы (ультрафиолетовое облучение).

Медикаментозное лечение

Местная терапия: зависит от формы заболевания, характера и распространенности местного процесса. При катаральном и гнойном омфалитах производят обработку пупочной ранки 3% раствором водорода пероксида, затем 5% раствором калия перманганата или 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 1% спиртовым раствором эвкалипта шарикового листьев экстракт. При фунгусе рекомендуется прижигание грануляций 5% раствором серебра нитрата. При флегмонозной форме омфалита применяют повязки с раствором диметилсульфоксида, с мазями на гидрофильной основе (левосин, левомеколь), с гипертоническими растворами 5-10% раствора натрия хлорида, 25% магния сульфата. При некротическом омфалите и гангрене пупочного канатика после хирургического вмешательства рану ведут открытым способом с применением мазей на гидрофильной основе. При флебите и артериите пупочных сосудов производят туалет пупочной ранки, аналогичный мокнущему пупку и гнойному омфалиту, а также наложение повязок с троксерутином.

Хирургическое лечение. Показано вскрытие в случае абсцедирования при флегмонозном омфалите. При некротическом омфалите и гангрене пупочного канатика необходимо провести некрэктомию.

ПРОГНОЗ. Благоприятный при нетяжелых формах омфалитов, воспалении пупочных сосудов при условии своевременной и адекватной терапии. Флегмонозный и некротический омфалиты и гангрена пуповинного остатка с осложнениями (вплоть до сепсиса) могут привести к летальному исходу.

37.Пневмонии новорожденных: классификация, этиология, клиническая картина, диагностика, лечение.

Пневмония - острое инфекционное заболевание различной, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном или инструментальном исследовании, и различной степени выраженности симптомами системного воспаления.

В раннем неонатальном периоде пневмония проявляется картиной дыхательных расстройств, а клинические симптомы очагового и системного воспаления могут быть недостаточно выражены. По этой причине диагноз пневмония считают верифицированным только в тех случаях, когда очаговое воспалительное поражение легких (нижних отделов дыхательных путей) подтверждено рентгенологически. Поскольку, согласно определению экспертов ВОЗ, госпитальная пневмония - это заболевание, развившееся через 48 ч и позднее после госпитализации, то при выявлении пневмонии у новорожденных, находящихся в условиях акушерского или педиатрического стационара, в возрасте старше двух суток жизни достаточно трудно провести дифференциальный диагноз между врождѐнной и нозокомиальной пневмонией.

КЛАССИФИКАЦИЯ

подразделяют в соответствии со следующими критериями:

•по времени возникновения: врожденная (внутриутробная) и постнатальная (ранняя

ипоздняя неонатальная);

•по этиологическому принципу: вирусная, бактериальная, паразитарная, грибковая, смешанная;

•по распространенности процесса: очаговая, сегментарная, долевая,

односторонняя, двухсторонняя.

ПРОФИЛАКТИКА.

Своевременное выявление и лечение инфекционных заболеваний у матери во время беременности. +соблюдение санитарно-эпидемического режима, использовании одноразового расходного материала, оптимизации работы среднего медперсонала (не более 2 новорожденных в ОРИТН на 1 медицинскую сестру) и сокращении случаев необоснованного эмпирического назначения антибиотиков.

ЭТИОЛОГИЯ

Как первичное заболевание, так и одно из очагов сепсиса или генерализованной вирусной инфекции.

Этиологические агенты: бактерии, вирусы, грибы.

В последние десятилетия увеличился удельный вес пневмоний, вызванных грамотрицательными бактериями: клебсиеллой, кишечной палочкой, протеем. Отмечают спорадические случаи хламидийной и микоплазменной пневмонии.

Факторы риска развития врожденной пневмонии:

•инфекционно-воспалительные заболевания у матери;

•длительный безводный промежуток;

•недоношенность и ЗВУР плода;

•осложненное течение беременности, приводящее к хронической гипоксии плода;

•тяжелая асфиксия в родах.

Инфицирование тяжелобольных и глубоко недоношенных новорожденных после рождения может происходить в процессе лечения в условиях ОРИТН, особенно на фоне проведения ИВЛ. В этом случае возбудителем чаще всего бывает госпитальная микрофлора (метициллин-резистентные штаммы стафилококка, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp, грибы и др.). Заражение также происходит в результате нарушения санитарно-эпидемиологического режима персоналом при работе с венозными и артериальными линиями, обслуживании внешнего контура аппарата ИВЛ, недостаточно тщательном уходе за верхними дыхательными путями ребенка.

ПАТОГЕНЕЗ. Инфекционный агент может попадать в легкие плода и новорожденного гематогенным путем (трансплацентарно) или при аспирации инфицированных околоплодных вод. В постнатальном периоде заражение чаще происходит воздушнокапельным (бронхогенным) путем.

*Несовершенство центральной регуляции дыхания, незрелость легочной ткани, недостаточная бактерицидная активность сурфактанта→повышенная восприимчивость недоношенных детей к развитию пневмонии.

*Инфекционные (преимущественно бактериальные) агенты, поражая альвеолярную мембрану и интерстициальное пространство легких, вызывают развитие триады признаков: формирование гиалиновых мембран (особенно характерно для стрептококков группы В), гнойное воспаление и интерстициальный отек. В результате этих процессов развивается ДН (с гипоксемией, гиперкапнией и ацидозом). Тяжелые вторичные метаболические нарушения и выраженный инфекционный токсикоз при пневмонии у новорожденного нередко становятся причиной развития полиорганной недостаточности. В этом случае пневмонию рассматривают как симптом неонатального сепсиса.

Клиника:

При врожденной пневмонии - в первые сутки жизни трудноотличима от таковой при РДС. К одному из ранних косвенных признаков неонатальной пневмонии относят раннюю выраженную дисфункцию ЖКТ (возрастание остаточного содержимого желудка, зачастую

спримесью желчи).

*У доношенных детей, в случае раннего прикладывания к груди или начале ИВ, отмечают плохое сосание и срыгивания.

*Параллельно с развитием дыхательных расстройств появляются клинические признаки интоксикации в виде нарушения микроциркуляции, бледности или серости кожных покровов, увеличения размеров печении и селезенки, в ряде случаев развивается патологическая желтуха.

*В отличие от более старших детей, кашель и лихорадка не характерны для новорожденных.

*При приобретенной пневмонии вышеперечисленные симптомы возникают отсроченно.

*Нередко у тяжелобольных и глубоко недоношенных детей пневмония скрывается под маской фоновых заболеваний (тяжелая асфиксия, РДС)

ДИАГНОСТИКА.

Диагноз врожденной пневмонии предполагают на основании соответствующей динамики состояния ребенка в периоде ранней неонатальной адаптации. Для подтверждения диагноза используются две группы диагностических критериев: основные и вспомогательные.

Диагноз врожденной пневмонии может быть подтвержден, если выявлен хотя бы

один основной или три (и более) вспомогательных диагностических признака.

Основные:

•очаговые и/или инфильтративные тени на рентгенограмме;

•высев из родовых путей матери и дыхательных путей или крови ребенка идентичной флоры;

•наличие пневмонии по данным патологоанатомического исследования, в случае смерти ребенка до конца 3-х суток жизни.

Вспомогательные:

•лейкоцитоз выше 21х10 9 /л, палочкоядерные - более 11% (анализ крови взят в 1 сутки жизни);

•отрицательная динамика в анализе крови на 2-е сутки жизни;

•положительный прокальцитониновый тест в первые 48 ч жизни и/или повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови в первые 72 ч жизни;

•наличие гнойной мокроты при первой интубации ребѐнка в 1-3-и сутки жизни (должно быть подтверждено результатом микроскопии мазка);

•усиление бронхо-сосудистого рисунка и/или локальное понижение прозрачности на рентгенограмме;

•жидкость в плевральных полостях, по данным УЗИ или рентгенографического исследования, с 1-х суток жизни (при отсутствии ГБН);

•увеличение печени в 1-е сутки жизни больше 2,5 см по правой среднеключичной линии (>2 см у детей с массой тела менее 1500 г) или пальпируемая селезенка (при отсутствии ГБН);

•тромбоцитопения <170х10 9 /л;

•наличие других гнойно-воспалительных заболеваний в первые трое суток жизни;

•содержание IgM в пуповинной крови >21 мг%;

*воспалительные изменения в плаценте, обнаруженные при гистологическом исследовании.

Анамнез матери: острые респираторные вирусные инфекции во время беременности, хронические воспалительные гинекологические заболевания, хронические воспалительные заболевания почек; сохраняющаяся угроза прерывания, истмикоцервикальная недостаточность с наложением швов на шейку матки, гиперандрогения и антифосфолипидный синдром и длительная гормональная терапия в связи с этими заболеваниями. Среди осложнений родов, вызывающих пневмонию, наиболее часто отмечают преждевременное излитие околоплодных вод с длительным (более 12 ч) безводным промежутком.

Выявление в течение первых 72 ч очаговых или инфильтративных теней на рентгенограмме легких в случаях подтвержденной путем ларингоскопии аспирации мекония, крови или молока служит основанием для постановки диагноза аспирационной пневмонии.

Отсроченное (более 72 ч после рождения или от момента постнатальной аспирации молока или крови) выявление очаговых и/или инфильтративных теней на рентгенограмме легких с высокой вероятностью свидетельствует о развитии нозокомиальной пневмонии.

Физикальное исследование

При осмотре обращают на себя внимание бледность и сероватый цвет кожных покровов, снижение рефлексов и мышечного тонуса. При аускультации выслушиваются ослабление дыхания, разнокалиберные хрипы в лѐгких; тахикардия и глухость тонов сердца.

Лабораторные исследования

•определение КОС и газов крови (для выявления ацидоза, гипоксии, гиперкапнии);

•определение электролитов и глюкозы в крови;

•клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов (при подозрении на врожденную пневмонию обязательно проведение анализа в динамике на 1-е и 2-е сутки жизни, с последующим регулярным контролем крови через 48-96 ч до момента стабилизации состояния);

•посев крови, бактериологическое исследование мазка из типичных локусов с определением чувствительности к антибиотикам;

•скрининг на ВУИ при подозрении на них.

Инструментальные исследования

выполнение серии из 2-3 снимков с интервалом в 24-72 ч до момента стабилизации состояния. Для пневмонии характерны инфильтративные тени, они могут быть сливными или мелкими рассеянными; как правило, видно перибронхиальную инфильтрацию и усиление бронхо-сосудистого рисунка. При некоторых видах пневмонии (например, врожденная пневмония, вызванная стрептокококком группы В) можно рассмотреть ретикулогранулярную или нодулярную сеть. До конца 1-х суток жизни на рентгене может не выявляться характерных изменений.

Также рекомендуют контролировать состояние с помощью ряда дополнительных исследований:

•УЗИ головного мозга и внутренних органов;

•допплерометрическое исследование центральной и регионарной гемодинамики в случаях проведения ИВЛ;

•неинвазивный мониторинг основных показателей, особенно у больных, требующих респираторной поддержки: ЧСС, АД, температуры тела.

ЛЕЧЕНИЕ.

Cоздание оптимальных условий выхаживания (комфортный микроклимат), коррекцию дыхательных нарушений, воздействие на этиологический фактор и ключевые звенья патогенеза.

Немедикаментозное лечение. Респираторная терапия. Консервативная тактика. В большинстве случаев достаточно ингаляции увлажненной воздушно-кислородной смеси под контролем сатурации. Использование метода СРАР при пневмониях патогенетически необоснованно.

При прогрессировании дыхательных нарушений у детей с подтвержденным

диагнозом пневмонии целесообразен перевод на ИВЛ. Для проведения высокочастотной осцилляторной ИВЛ при пневмонии используют MAP более низких значений из-за неоднородности изменений легочной ткани и опасности возникновения синдрома утечки воздуха. В фазу экссудации (при разрешении пневмонии) и потребности в частом размыкании контура для санации верхних дыхательных путей возможен ранний перевод на традиционную ИВ Л при достижении MAP менее 11 см вод.ст.

Медикаментозное лечение. При врожденной пневмонии неустановленной этиологии для проведения антибактериальной терапии используют комбинацию полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов: ампициллина (внутривенно или