NEONATOL_KTOPROCHITALTOTLOH-1

В случае продолжения реанимационных мероприятий более 5 минут жизни должна быть проведена третья оценка по Апгар через 10 минут после рождения.

Оценка 4 – 7 баллов через 1 минуту после рождения соответствует средней и умеренной асфиксии при рождении, 0 - 3 балла через 1 минуту после рождения - тяжелой асфиксии. Несмотря на то, что по МКБ-10 сумма 7 баллов через одну минуту после рождения соответствует асфиксии средней и умеренной тяжести, нецелесообразно выставлять этот диагноз, поскольку оценка 7 баллов по шкале Апгар концу 1 минуты не является клинически или прогностически значимой. Прогностическая ценность первой оценки по Апгар в принципе является крайне низкой. Неблагоприятные ближайшие и отдалённые последствия коррелирует с низкой оценкой по Апгар через 5 и 10 минут после рождения. Оценка по шкале Апгар меньше 5 баллов концу десятой минуты у новорождённого массой тела более 1800 г и сроком гестации более 35 недель является показанием к рассмотрению вопроса о начале лечебной гипотермии.

9. Протокол интенсивной терапии и принципы выхаживания новорожденных после перенесенной гипоксии. Современные технологии на этапах выхаживания новорожденных.

10.Организация работы родильного дома: вакцинация, неонатальный скрининг.

Родильный дом - лечебно-профилактическая организация, обеспечивающая стационарную акушерско-гинекологическую помощь женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и медицинскую помощь новорожденным детям. В структуре родильного дома выделяется отделение/палаты совместного пребывания «мать и дитя» (МиД), ПИТы для новорожденных и ОАР для новорожденных, процедурный кабинет для новорожденных, кабинет вакцинопрофилактики.

Сцелью раннего выявления, своевременного лечения, профилактики инвалидности

иразвития тяжелых клинических последствий, а также снижения летальности от наследственных заболеваний новорожденному ребенку рекомендуется проведение расширенного неонатального скрининга на врожденные и наследственные заболевания. В настоящее время проводится скрининг на 36 заболеваний: ФКУ, врожденный гипотиреоз, адреногенитальный синдром, муковисцидоз, галактоземию, СМА, ПИДы и группа наследственных болезней обмена веществ.

Для проведения неонатального скрининга на врожденные и (или) наследственные заболевания и расширенного неонатального скрининга на врожденные и (или) наследственные заболевания забор образцов крови осуществляют из пятки новорожденного через 3 часа после кормления, в возрасте 24 - 48 часов жизни у доношенного и на 7 сутки (144 - 168 часов) жизни у недоношенного новорожденного. Забор образцов крови осуществляется на 2 фильтровальных бумажных тест-бланка (далее - тест-бланк), которые выдаются медико-генетической консультацией (центром).

Вакцинация.

Новорожденному ребенку с целью профилактики вирусного гепатита В рекомендуется введение вакцины против вирусного гепатита В при отсутствии противопоказаний и при согласии законного представителя. Первое введение вакцины против вирусного гепатита В проводится всем новорожденным при рождении в течение первых 12 часов жизни (перед прививкой БЦЖ). В исключительных случаях возможно продление срока начала иммунизации до 24 часов жизни. до 24 часов жизни. Высокую группу риска по инфицированию вирусом гепатита В представляют новорожденные, родившиеся у матерей

– носителей вируса гепатита В. Для иммунизации новорожденных у матерей – носителей вируса и больных гепатитом в необходимо применять схему вакцинации: 0, 1, 2 и 12 месяцев жизни ребенка (обычная схема 0-1-6). Для повышения профилактической эффективности у лиц особо высокого риска ВОЗ рекомендует активно-пассивную иммунизацию – одновременное применение вакцины против вирусного гепатита В и специфического иммуноглобулина, содержащего в высоком титре антитела к НВsАg. Проведение активно-пассивной иммунизации в родильном доме показано новорожденным, родившимся у матерей:

-с острым вирусным гепатитом В;

-ранних реконвалесцентов гепатита В;

-с наличием в крови НВsАg.

Вакцина против гепатита В вводится через 2 часа после введения специфического иммуноглобулина.

Вакцинация новорожденных БЦЖ эффективно защищает детей от ранних (и зачастую тяжелых) проявлений туберкулеза, таких как туберкулезный менингит.

В странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом всем здоровым новорожденным при рождении следует вводить однократную дозу вакцины БЦЖ для профилактики туберкулеза. Одновременное назначение БЦЖ и дозы при рождении от гепатита В безопасно и настоятельно рекомендуется.

Вакцинация против туберкулеза проводится по схеме в 0, 7 лет у детей, не имеющих противопоказаний к вакцинации и при отрицательных туберкулиновых пробах (в субъектах

Российской Федерации с показателями заболеваемости туберкулезом, не превышающими 40 на 100 тыс. населения, ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится туберкулиноотрицательным детям, не получившим прививку в 7 лет.).

Специфическую профилактику туберкулеза разрешено проводить только зарегистрированными в Российской Федерации препаратами – вакциной туберкулезной (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения и вакциной туберкулезной (БЦЖ-М) сухой (для щадящей первичной иммунизации).

В день вакцинации никакие другие парентеральные манипуляции ребенку не проводят, в том числе неонатальный скрининг! В связи с ранней выпиской из акушерских стационаров, при отсутствии противопоказаний, вакцинация новорожденных против туберкулеза может проводиться с третьих суток жизни; выписка возможна после вакцинации в тот же день при отсутствии реакции на нее.

Вакцину БЦЖ и БЦЖ-М вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70° спиртом. При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром не менее 7 – 9 мм, исчезающая обычно через 15 – 20 мин. Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом может образоваться холодный абсцесс.

Врач-неонатолог информирует родителей, что через 4 – 6 недель после внутрикожной вакцинации у ребенка должна развиться местная прививочная реакция, при появлении которой ребенка необходимо показать участковому педиатру. Место реакции категорически запрещается обрабатывать любыми растворами и смазывать различными

мазями.4

11.Вскармливание новорожденных в родильном доме. Рекомендации ВОЗ, ЮНИСЕФ по грудному вскармливанию. Преимущества грудного вскармливания.

С целью обеспечения успешного грудного вскармливания и снижения неонатальной заболеваемости и смертности новорожденному рекомендуется раннее начало грудного вскармливания (в течение первого часа после рождения).

Новорожденного ребенка, не требующего проведения реанимационных мероприятий помощи после рождения, необходимо выложить на живот или грудь матери, обеспечив контакт «кожа к коже» при неотсеченной пуповине. Здоровые дети, получавшие контакт «кожа-к-коже», с большей вероятностью и дольше находятся на грудном вскармливании. Рекомендовано как можно более раннее прикладывание к груди всех новорожденных, в том числе маловесных для гестационного срока, находящихся в стабильном состоянии, которые способны получать грудное молоко. Первое прикладывание к груди рекомендуется в течение первого часа после рождения и проводится независимо от способа родоразрешения. Большинство новорожденных готовы к кормлению уже через 15 минут после рождения. Не стоит ограничивать длительность сосания здоровых доношенных новорожденных.

Для обеспечения успешного прикладывания к груди и полноценной лактации необходимо обеспечить пребывание новорожденного ребенка в одной палате с матерью. Все процедуры (взвешивание новорожденного, измерение окружностей головы, плеч, груди, обработку культи пуповины) у здоровых детей рекомендуется проводить после первого прикладывания к груди после того, как ребенок получит первые капли молозива.

Необходимо поддержать мать ребенка для начала грудного вскармливания. Размеры груди, форма молочной железы и соска индивидуальны для каждой женщины и не влияют на функцию молочной железы.

Противопоказаниями к прикладыванию к груди после рождения со стороны матери являются: онкологические заболевания, требующие проведения химиотерапии, открытая форма туберкулеза с бацилловыделением; особоопасные инфекции (натуральная оспа, сибирская язва); ВИЧ-инфекция матери; психические заболевания матери в стадии обострения; острый гепатит В и С в активной фазе заболевания; применение лекарственных препаратов, несовместимых с грудным вскармливанием по состоянию здоровья матери.

В случаях, если грудное вскармливание не может быть начато в связи с временными (относительными) противопоказаниями со стороны матери и/или ребенка, следует ориентировать мать на сохранение лактации и возобновлении грудного вскармливания в дальнейшем, когда позволит состояние матери и/или ее ребенка. Наличие импланта в грудной железе не является противопоказанием для кормления ребенка грудью. Если мать получает лекарственное средство, противопоказанное при грудном вскармливании, следует попытаться найти аналог препарата, допускающий грудное вскармливание. При некоторых инфекционных заболеваниях (в т.ч. грипп, ветряная оспа, SARS-Covid-19 и др.) рекомендовано продолжить грудное вскармливание при соблюдении дистанцирования матери и ребёнка, и всех мер гигиены, возможно кормление сцеженным грудным молоком. При наличии у матери HBsAg грудное вскармливание возможно после проведения активнопассивной иммунизации новорожденного.

Абсолютными противопоказаниями для грудного вскармливания со стороны ребенка являются тяжелые обменные заболевания (галактоземия, фенилкетонурия, болезнь кленового сиропа (валино-лейцинурия).

Рекомендации ВОЗ и ЮНИСЕФ по оптимальному кормлению детей грудного и раннего возраста заключаются в следующем:

раннее начало грудного вскармливания в течение часа после рождения ребенка;

исключительное грудное вскармливание в течение первых шести месяцев жизни;

введение надлежащего питательного и безопасного прикорма в возрасте шести месяцев наряду с продолжением грудного вскармливания до достижения ребенком возраста двух лет и больше;

Совместное содержание матери и ребенка в роддоме в одной палате;

Правильное положение ребенка у груди позволяет матери избежать многих проблем и осложнений с грудью. Если мать не научили этому в роддоме, ей следует пригласить консультанта по грудному вскармливанию и научиться этому специально;

Кормление по требованию ребенка. Необходимо прикладывать малыша к груди по любому поводу, предоставить ему возможность сосать грудь, когда он хочет и сколько хочет. Это важно не только для насыщения ребенка, но и для его психоэмоционального комфорта. Чтобы чувствовать себя комфортно, малыш может прикладываться к груди до 4 раз в час.

Продолжительность кормления регулирует ребенок: не отрывайте ребенка от груди раньше, чем он сам отпустит сосок!

Ночные кормления ребенка обеспечивают устойчивую лактацию и предохранят женщину от следующей беременности до 6 месяцев - в 96% случаев. Кроме того, именно ночные кормления наиболее полноценны и питательны.

Отсутствие допаивания и введения любых инородных жидкостей и продуктов. Если ребенок хочет пить, его следует чаще прикладывать к груди.

Полный отказ от соски, пустышки и бутылочного кормления. При необходимости введения прикорма следует давать его только из чашки, ложки или пипетки.

Перекладывание ребенка ко второй груди лишь тогда, когда он высосет первую грудь. Если мама поторопиться предложить малышу вторую грудь, он не дополучит “позднего молока”, богатого жирами. В результате у малыша могут возникнуть проблемы с пищеварением: лактозная недостаточность, пенистый стул. Продолжительное сосание одной груди обеспечит полноценную работу кишечника.

Исключение мытья сосков перед кормлением и после него. Частое мытье груди приводит к удалению защитного слоя жиров ареолы и соска, что приводит к образованию трещин. Грудь следует мыть не чаще 1 раза в день во время гигиенического душа. Если женщина принимает душ реже, то и в этом случае нет необходимости в дополнительном мытье груди.

Отказ от контрольных взвешиваний ребенка, проводимых чаще 1 раза в неделю. Эта процедура не дает объективной информации о полноценности питания младенца. Она только нервирует мать, приводит к снижению лактации и необоснованному введению докорма.

Исключение дополнительного сцеживания молока. При правильно организованном грудном вскармливании молока вырабатывается ровно столько, сколько нужно ребенку, поэтому необходимости в сцеживании после каждого кормления не возникает. Сцеживание необходимо в случае вынужденного разлучения матери с ребенком, выхода матери на работу и т.д.

Только грудное вскармливание до 6 месяцев - ребенок не нуждается в дополнительном питании и введении прикорма. По некоторым исследованиям на исключительном грудном вскармливании без ущерба для здоровья ребенок может находиться до 1 года.

Поддержка матерей, кормивших детей грудью до 1-2 лет. Общение с женщинами, имеющими положительный опыт грудного вскармливания, помогает молодой матери обрести уверенность в своих силах и получить практические советы, помогающие наладить кормление грудью. Поэтому молодым матерям рекомендуется обращаться в материнские группы поддержки грудного вскармливания как можно раньше.

Обучение уходу за ребенком и технике грудного вскармливания необходимы современной маме, чтобы она смогла без лишних хлопот с удобством для себя и малыша растить его до 1 года. Наладить уход за новорожденным и обучить технике грудного вскармливания матери помогут консультанты по грудному вскармливанию. Чем скорее мама научится материнству, тем меньше разочарований и неприятных минут перенесет она вместе с малышом.

Грудное вскармливание до исполнения ребенку 1,5-2 лет. Кормление до года не является физиологическим сроком прекращения лактации, поэтому при отлучении от груди страдают и мать и ребенок.

12.Недоношенность: критерии, степени, признаки, причины. Оценка гестационного возраста (по антропометрическим параметрам, морфофункциональной зрелости по шкале Боллард).

Недоношенный – ребенок, родившийся в сроке менее 37 полных недель гестации (до 260-го дня) с массой тела менее 2500 г и длиной менее 45 см.

Степени недоношенности:

I степень – 35-36 недель, 2000-2500 г (масса менее 2500 - низкая масса) II степень - 33-34 недели, 1500-2000 г

III степень - 29-32 недели, 1000-1500 г (масса менее 1500 – очень низкая)

IV степень – менее 29 недель, менее 1000 граммов (масса менее 1000 – экстремально низкая).

Причины недонашивания беременности:

1. Социально-экономические факторы:

-профессиональные вредности (работа на вредном производстве, с компьютерами,

ссолями тяжелых металлов, химреактивами и т.д.);

-уровень образования родителей (чем ниже уровень образования как матери, так и отца, тем выше вероятность рождения недоношенного ребенка);