15. Пневмония. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения.
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
(Классификация
Клиническая классификация пневмоний предусматривает выделение очаговой (или бронхопневмонии) и крупозной.
При очаговой пневмонии воспалительный процесс захватывает отдельные участки лёгочной ткани - альвеолы и смежные с ними бронхи.
Крупозная пневмония характеризуется быстрым вовлечением в процесс целой доли лёгкого и прилежащего участка плевры и высоким содержанием фибрина в альвеолярном экссудате.)
Этиология:
Для внебольничной: Streptococcus pneumoniae (самый частый), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, гемофильная инфекция, респираторные вирусы, энтеробактерии, золотистый стафилококк, легионелла пневмониа
При внутрибольничных пневмониях: гр+: Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae. Гр-: - Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae
эпидемические вспышки и пандемии (инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, сезонные эпидемические вспышки гриппа)
Аспирационная пневмония часто бывает вызвана облигатными анаэробами или их ассоциациями с аэробной грамотрицательной микрофлорой, обитающей в ротовой полости и глотке. Аспирация, обусловленная эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, алкоголизме
смешанная или ко-инфекция, которая может быть вызвана ассоциацией различных бактериальных возбудителей (например, S. pneumoniae с H. influenzae или M. pneumoniae), либо их сочетанием с респираторными вирусами
Пневмония у лиц с иммунодефицитом может быть вызвана цитомегаловирусом
Патогенез
четыре патогенетических механизма:
Аспирация секрета ротоглотки
Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. (Распределение в дыхательных путях ингалированных частиц прежде всего зависит от их размера. Частицы диаметром более 10 мкм оседают преимущественно в носовой полости и верхних дыхательных путях. Частицы диаметром менее 3-5 мкм, содержащие 1-2 микроорганизма, не осаждаются в окружающей среде, а повисают в воздухе на долгое время, пока не попадут на воздушный фильтр или же будут ингалированы человеком. Этот инфекционный аэрозоль мелкодисперсен для преодоления защиты верхних и нижних дыхательных путей макроорганизма. Чем меньше частицы, тем большее их количество оседает в мелких бронхиолах и альвеолах. Вдыхание одной такой частицы может быть достаточным для того, чтобы возбудитель проник в альвеолу и вызвал заболевание.)
Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции. (При гематогенной диссеминации из внелёгочно расположенного очага возбудитель проникает в лёгкое с током крови при бактериальном эндокардите или инфицировании венозного катетера (так же, как и у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно))
непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки. (непосредственное его внедрение в лёгочную ткань вследствие интубации трахеи или ранения грудной клетки. Смежное распространение характеризуется проникновением в лёгочную ткань инфекции, поражавшей соседние участки (например, нижнедолевая пневмония при поддиафрагмальном абсцессе)).
(В патогенезе пневмонии большую роль играют факторы, связанные с состоянием человека и эффективностью защитных механизмов. К последним относят закрытие надгортанником голосовой щели при глотании, кашлевой рефлекс, тонкий слой слизи на поверхности дыхательных путей, содержащий Ig, мукоцилиарный клиренс, фагоцитарную активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов.)
Клиника
Симптомы варьируются, т.к различный объем и локализация поражения, вид возбудителя, выраженность "ответа" макроорганизма на инфекцию.
Острый кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием, которые в большинстве случаев сопровождаются лихорадкой. Немотивированная слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам
У пожилых типичные жалобы могут отсутствовать, а на первый план в клинической картине заболевания выходит синдром интоксикации (сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота) или декомпенсация хронических сопутствующих заболеваний (СД, ХСН и др.)
Изменению классической картины заболевания способствует самолечение АБП системного действия
При тяжелой пневмонии клиника может дополняться развитием септического шока, острой ДН и/или другой органной дисфункции
Для пневмококковой: острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке. Для легионеллезной – диарея, неврологическая симптоматика. Для микоплазменной – мышечные и головные боли, симптомы поражения верхних дыхательных путей.
По клинике сложно предсказать возбудителя заболевания без обследований
Диагностика
Анамнез: провести оценку жалоб, социального статуса и семейно-бытовых условий, собрать полный медицинский, эпидемиологический и профессиональный анамнез для уточнения факторов риска инфицирования определенными возбудителями, дифференциальной диагностики, оценки прогноза
Жалобы: слабость, потеря аппетита, озноб, одышка, боли в груди. Боль может быть плевритической либо вследствие межрёберной невралгии или миалгии. Поражение диафрагмальной плевры может вызвать боль в брюшной полости и даже имитировать картину "острого живота". Появлению кашля обычно предшествует покашливание. В начальном периоде болезни кашель бывает сухим, мучительным. В типичных случаях на 3-4-й день появляется мокрота, кашель смягчается. Характер мокроты разнообразен - от слизистой до гнойной. Иногда она содержит прожилки крови или имеет "ржавый" оттенок (последнее более характерно для крупозной пневмонии). Обильная гнойная мокрота часто сопровождает формирование абсцесса, мокрота с гнилостным запахом - гангрену лёгкого.
Физическое обследование:
а) Осмотр: бледность кожных покровов, цианоз. - У больных с ослабленным иммунитетом иногда появляются герпетические высыпания на губах. - У лиц с тяжёлым течением болезни и пожилых людей возможны расстройства сознания и бред. - Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, раздувание крыльев носа свидетельствуют о развитии дыхательной недостаточности. - ЧДД может увеличиваться до 25-30 в мин, иногда можно заметить отставание поражённой половины грудной клетки при дыхании. - Для крупозной пневмонии характерен резкий подъём температуры тела до фебрильных значений, снижение температуры тела происходит критически. - При бронхопневмонии характер температурной кривой непостоянен, снижение её чаще литическое.
б) Пальпация: усиление голосового дрожания на стороне поражения, что подкрепляется при аускультации проявлением бронхиального дыхания. Данный признак выявляют при сливной и крупозной пневмониях. в) Перкуссия: укорочение перкуторного звука над этим участком (при поражении паренхимы более одного сегмента). - Косой верхний уровень притупления перкуторного звука с наивысшей точкой по задней подмышечной линии позволяет заподозрить плевральный выпот ("плевропневмония" - при вовлечении в процесс плевры или её реакции на прилежащий очаг воспаления). - При наличии ХОБЛ притупление перкуторного звука маскируется эмфиземой, приводящей к коробочному звучанию при выстукивании.
г) Аускультация: - Бронхопневмония: сухие и влажные хрипы. - Крупозная пневмония: крепитация в фазу начала болезни и стадию разрешения+ в разгар бронхиальное дыхание. - При распространении процесса на плевру выслушивается шум трения плевры (сухой плеврит), при образовании плеврального выпота - резкое ослабление дыхания. На стороне поражения можно обнаружить усиление бронхофонии. - Тяжёлое течение пневмонии: аускультация сердца- тахикардия, акцент II тона над лёгочной артерией.
Инструментальная диагностика: а) Рентген (ключевой метод) в двух проекциях: ! рентгенограмма может оставаться нормальной, когда у пациента исходно снижена реактивность (при агранулоцитозе), и на ранних стадиях развития инфильтрации (например, при гематогенной пневмонии, вызванной Staphylococcus aureus, или при пневмоцистной пневмонии при СПИДе). - Бронхопневмония: группа сливающихся очаговых теней размером 1-1,5 см. Формы инфильтратов различны. Чаще поражаются нижние отделы лёгких, но другая локализация инфильтрата не исключает пневмонии. - Крупозная пневмония: изменения в пределах доли легкого. В стадии прилива происходит усиление лёгочного рисунка, корень на стороне поражения несколько расширяется. На 2-3-е сутки от начала болезни на снимке появляется интенсивное затенение в проекции поражённой доли. Интенсивность и однородность затенения увеличиваются к периферии. Прилежащая плевра может уплотняться, иногда образуется выпот, который лучше выявляется на латерограммах (прямых снимках, сделанных в положении на больном боку). В стадии разрешения интенсивность тени снижается, она фрагментируется и уменьшается в размерах. Расширение и нарушение структуры корня сохраняются длительно. Лёгочный рисунок остаётся усиленным в течение 2-3 нед.
б) Фибробронхоскопия- стандартное инвазивное исследование для получения секрета нижних дыхательных путей у тяжелобольных или больных с иммунодефицитом в сочетании с прогрессирующей пневмонией+ когда нельзя получить мокроту. Полученный при бронхоскопии материал необходимо окрасить по Граму
Вспомогательные методы исследования: 1. КТ: показано при сомнениях в диагнозе, когда необходимо исключить наличие и уточнить характер полостных образований, бронхоэктазов, изменений средостения, подозрении на диссеминацию.
2. Спирометрия: при наличии у пациента одышки или сопутствующих хронических заболеваний лёгких
3. ЭКГ: для выявления синусовой тахикардии. При тяжёлой пневмонии на ЭКГ могут возникать признаки перегрузки правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса, метаболические нарушения