10. Миокардит. Этиология. Патогенез. Клиника. Принципы диагностики и лечения.

Миокардит – это поражение миокарда воспалительной природы, инфекционной, токсической (в т. ч. лекарственной), аллергической, аутоиммунной или неясной этиологии, с широким спектром клинических симптомов: от бессимптомного течения, легкой одышки и невыраженных болей в грудной клетке, проходящих самостоятельно, до сердечной недостаточности, кардиогенного шока, жизнеугрожающих нарушений ритма и внезапной сердечной смерти.

Классификация

• Наиболее перспективным следует считать разделение миокардитов по этиологическому принципу (смотри этиологию)

• Нередко миокардиты классифицируют по патогенетическим вариантам:

  • инфекционные и инфекционно-токсические;

  • аллергические (иммунологические), в том числе инфекционно-аллергические;

  • токсико-аллергические.

• По распространенности воспалительного процесса принято делить все миокардиты на:

  • очаговые;

  • диффузные.

• По течению миокардиты могут быть:

  • острыми;

  • подострыми;

  • рецидивирующими;

  • латентными;

  • хроническими.

• По характеру воспалительного процесса различают:

  • альтернативный миокардит (дистрофически-некробиотический);

  • экссудативно-пролиферативный (дистрофический, воспалительно-инфильтративный, смешанный, васкулярный).

• Выделяют также патогенетические фазы инфекционных миокардитов:

  • инфекционно-токсическая;

  • иммунологическая;

  • дистрофическая;

  • миокардиосклеротическая.

• Важно также выделение нескольких клинических вариантов болезни (М.А. Гуревич) в зависимости от преобладающих клинических проявлений миокардитов:

  • малосимптомного;

  • псевдокоронарного;

  • декомпенсационного;

  • аритмического;

  • псевдоклапанного;

  • тромбоэмболического;

  • смешанного.

Этиология

В реальной практике этиологическая причина развития миокардита в абсолютном большинстве случаев остается на уровне наиболее вероятного врачебного предположения.

Основные этиологические факторы развития миокардитов / воспалительных кардиомиопатий:

Патогенез

• 1 фаза: - Проникнув в кардиомиоциты, вирусы реплицируются и вызывают миоцитолиз и активизацию синтеза микро-РНК, что в свою очередь приводит к апоптозу и некрозу → измененные кардиомиоциты запускают иммунные реакции, приводящие к развитию воспаления в миокарде и формированию воспалительной клеточной инфильтрации.

• 2 фаза: - вторичное аутоиммунное повреждение кардиомиоцитов, выработка антител к мембранам кардиомиоцитам.

• 3 фаза: - развитие ремоделирования миокарда

Клиника

Диагностически значимые критерии при предполагаемом миокардите:

Неспецифические жалобы: слабость, головная боль, повышенная утомляемость, выраженная потливость и др.; артралгии, миалгии.

К числу первых кардиальных жалоб относятся: боли в области сердца, одышка, прогрессирующая мышечная слабость, утомляемость, снижение работоспособности.

Боли в области сердца — одна из наиболее частых кардиальных жалоб больных миокардитом. Боли локализуются в области верхушки сердца и слева от грудины, носят давящий, ноющий, колющий характер. В отличие от стенокардии при ИБС, боли при миокардите продолжительные, почти постоянные, не связаны с физической нагрузкой и не купируются нитроглицерином.

Одышка при физической нагрузке и в покое является первым субъективным признаком развивающейся левожелудочковой недостаточности. Одышка может усиливаться в горизонтальном положении больного (ортопноэ) за счет увеличения венозного притока крови к правым отделам сердца.

Сердцебиения (тахикардия) весьма характерны для миокардита и связаны, главным образом, с активацией САС, развивающейся на фоне уменьшения ударного выброса. Перебои могут появляться в покое и усиливаться при физической нагрузке.

Лихорадка — частый, но не обязательный признак миокардита. В острых случаях она может быть обусловлена как инфекционным заболеванием, так и иммунным воспалением, локализованным в сердечной мышце.