Болезни / 8_Differentsialnaya_diagnostika_shumov_v_oblasti_serdtsa
.docx8. Дифференциальная диагностика шумов в области сердца. Причины. Диагностика.
Шумы сердца - это сравнительно продолжительные звуки, возникающие при турбулентном движении крови. Турбулентность возникает при изменении:
диаметра клапанного отверстия или просвета сосуда;
скорости кровотока;
вязкости крови.
У здорового человека шумов нет или выслушиваются функциональные шумы. Не все шумы, выслушиваемые в области сердца, возникают внутри самого сердца. Существуют шумы, которые возникают и вне сердца.
Поэтому все выслушиваемые шумы разделяются на: внутрисердечные и внесердечные. Внутрисердечные шумы делятся на:
органические (они связаны с поражением клапанов, сужением сосудов и отверстий, сердечной мышцы). Органические шумы делятся на:
клапанные
мышечные.
функциональные (не связаны с поражением клапанов сосудов и сердечной мышцы).
К внесердечным шумам относят:
шум трения перикарда,
плевроперикардиальный шум,
кардиопульмональный шум.
Шумы в сердце всегда соотносятся с определенной фазой сердечного цикла. Выделяют шумы:
систолические - возникают в систолу, выслушиваются между I и II тоном;
диастолические - возникают в диастолу между II и I тоном.
Так как диастола более продолжительная, то выделяют:
протодиастолический шум, он возникает в первой трети диастолы;
мезодиастолический шум, он возникает в середине диастолы;
пресистолический шум, он возникает в конце диастолы, перед I тоном.
Систолический шум возникает при стенозе устья аорты, стенозе устья легочного ствола. При этом в систолу во время сокращения желудочков кровь проходит через суженые отверстия, вызывая завихрения крови и образования шума. Кроме этого систолические шумы возникают при недостаточности атриовентрикулярных клапанов (митрального и трикуспидального). В этих случаях кровь из желудочков движется в направлении обратном основному току крови, т.е. в полость левого или правого предсердия, что называется регургитацией. Она течет через суженное отверстие, поэтому возникают завихрения тока крови и образуется шум.
Диастолические шумы возникают при стенозе левого или правого предсердножелудочкового отверстия, а также при недостаточности аортального клапана или клапана легочного ствола.
По тембру выделяют: мягкие или дующие шумы (негрубые) и грубые (скребущие, пилящие).
По силе (громкости): тихие и громкие.
По продолжительности: продолжительные и короткие. Если шум занимает всю систолу, сливается с I и II тоном, то его называют пансистолическим, а если он, занимая всю его систолу, но не сливается ни с I, ни со II тоном - голосистолическим.
По форме шумы бывают: нарастающие, убывающие, нарастающе-убывающие, убывающе-нарастающие.
Нарастающим называется шум, громкость которого постепенно усиливается. К нему относится пресистолический шум при митральном стенозе.
Убывающим называется шум, громкость которого постепенно убывает. К нему относятся шумы при недостаточности митрального, недостаточности аортального, недостаточности трикуспидального клапана и недостаточности клапана легочного ствола. Следует отметить, что большинство клапанных шумов имеют убывающую часть.
Нарастающе-убывающие шумы бывают при стенозе устья аорты и легочного ствола. Шумы, связанные с изгнанием крови при сокращении желудочков, как правило, нарастающие-убывающие.
Убывающе-нарастающий шум бывает при митральном стенозе. При записи фонокардиограммы можно выявить форму шума: ромбовидную, лентовидную, седловидную, веретенообразную.
В зависимости от гемодинамической ситуации, в которой шумы возникают, они делятся на:
Шумы изгнания, возникающие при изгнании крови в фазу систолы:
Предсердные систолические (в фазу изгнания крови из предсердий в желудочки через суженные атриовентрикулярные отверстия при митральном и трикуспидальном стенозе).
Желудочковые систолические (при изгнании крови в систолу желудочков при стенозах устьев аорты и легочной артерии).
Шумы обратного тока крови (шумы регургитации) – в результате патологического тока крови через щель, образующуюся между деформированными и укороченными створками клапанов:
Желудочковые систолические (при недостаточности митрального и трикуспидального клапанов). При этих пороках, помимо основного тока крови в аорту и легочную артерию, часть крови через патологический ток забрасывается в левое и правое предсердие – возникают систолические шумы регургитации.
Желудочковые диастолические (возникают в фазу диастолы желудочков при обратном токе крови из аорты и легочной артерии в сторону левого и правого желудочков при недостаточности клапанов аорты и легочной артерии.
Шумы наполнения (при наполнении кровью левого и правого желудочков в фазу их диастолы):
Желудочковые диастолические. Естественно, они могут быть только при стенозе левого или правого атриовентрикулярного отверстий
Мышечные шумы
Так как работа атриовентрикулярных клапанов зависит от состояния папиллярных мышц, то при их поражении могут возникать мышечные шумы. Объясняются они возникновением относительной недостаточности митрального клапана из-за провисания створок клапана при удлинении или снижении тонуса папиллярных мышц. Кроме этого относительная недостаточность митрального клапана может возникнуть при расширении полости левого желудочка из-за поражения миокарда. При этом расширяется фиброзное кольцо митрального клапана и его створки во время систолы полностью не закрывают митральное отверстие. Подобная же ситуация может возникнуть и при относительной недостаточности трехстворчатого клапана.
Функциональные шумы
Функциональные шумы возникают при неизмененных клапанах. Механизм их образования может быть связан:
с повышением тонуса симпатической вегетативной нервной системы (ускорение тока крови), а также понижением тонуса папиллярных мышц;
с уменьшением вязкости крови и в связи с этим с ускорением тока крови через неизмененные отверстия клапанов (анемические шумы).
Наблюдаются они чаще у детей и молодых лиц. Проведенные исследования показали, что в подростковом возрасте на пике пубертатного «взрыва» ростовых процессов происходит непропорциональный рост камер сердца и крупных сосудов (аорты и легочной артерий). В частности, формирование аорты и легочного ствола несколько отстает от самого сердца – возникает своеобразный относительный стеноз этих сосудов. Именно этим объясняется наиболее частое выслушивание функциональных шумов в этом возрасте в проекции легочной артерии. Как правило, одновременно здесь же выслушивается физиологический акцент II тона.
Отличие функциональных шумов от органических:
чаще всего это систолические шумы (диастолические шумы крайне редко бывают функциональными);
более изменчивы, непостоянно выслушиваются, исчезают или изменяются при изменении положения тела;
по тембру мягкие, негрубые, по продолжительности короткие, часто интервальные;
при этом тоны сердца и границы сердца не изменены;
функциональные шумы никуда не проводятся;
выслушиваются они чаще на верхушке и легочном стволе;
функциональные шумы не приводят к нарушению внутрисердечной гемодинамики и общего кровообращения.
Внесердечные шумы
Шум трения перикарда возникает при сухом перикардите, выраженном обезвоживании, при уремии. Механизм его образования напоминает шум трения плевры. Выслушивается лучше всего в области абсолютной сердечной тупости, при более сильном прижатии стетоскопа на выдохе. Выслушивается в систолу и диастолу, но, в отличие от внутрисердечных шумов, он с тонами сердца не всегда совпадает.
Плевроперикардиальный шум– это по существу шум трения плевры. Он выслушивается по границе относительной сердечной тупости, связан с фазами сокращения сердца. При глубоком вдохе усиливается, так как легкие и воспаленная плевра плотнее прижимаются к сердцу.
Кардиопульмональный шум наблюдается исключительно редко. Механизм его образования связан с уменьшением в систолу размеров сердца. При этом прилежащие участки легких расправляются, в них поступает воздух. В это время возникает шум, напоминающий везикулярное дыхание. На выдохе, наоборот, – воздух выходит из альвеол и возникает так же шум, напоминающий везикулярное дыхание.
Внутрисердечные шумы
Диф.диагностика систолического шума:
Диф.диагностика диастолического шума:
Диф.диагностика систолодиастолического шума:
