5.Нарушения проводимости. Этиология. Патогенез. Классификация. Ведущие клинические симптомы, критерии лабораторной и инструментальной (ЭКГ) диагностики. Подходы к лечению.

Нарушения проводимости = блокады. могут возникать на разных этажах электрической системы.

Этиология

1. Органические поражения сердца: кардиосклероз, инфаркт миокарда, все миокардиты, особенно ревматического генеза, сифилис, врожденные пороки сердца, травмы сердца, особенно хирургические.

2. Изменение тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы: неврозы, ваготонии спортсменов, опухоли мозга, вследствие медикаментозной терапии:

а) передозировка сердечных гликозидов,

б) передозировка антиаритмических средств (бета-адреноблокаторов).

3. Электролитные нарушения, особенно гиперкалиемия: медикаментозные, некоторые патологические состояния, связанные с увеличением калия в организме. При изолированном или сочетанном действии вышеуказанных факторов могут возникать различные виды блокад

Патогенез

происходит блокада на одном из уровней

Классификация

Ведущие клинические симптомы

Критерии лабораторной и инструментальной (ЭКГ) диагностики

II. Нарушения проводимости

1. Синоатриальная блокада. СИНАУРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА. нарушаются функции Т клеток (органическое или функциональное поражение). Нарушается проведение от синусового узла к предсердиям.

Клиника: Замирание сердца, если выпадает один импульс. Головокружение, если выпадает несколько импульсов. Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса (потеря сознания), если выпадает 6-8 комплексов.

• 1 степень- не идентифицируется. - замедление проведения импульса;

• 2 степень-- выпадение части импульсов, неполное проведение;

  • Ритм синусовый, но неправильный: периодически выпадают отдельные сердечные циклы (зубцы Р и комплексы QRST).

  • Отсутствует весь сердечный комплекс. Нет P,Т, QRS, вместо них видна длительная пауза, которая бывает кратной какому-либо числу R-R и равна соответственно, 2, 3, 4 и т.д. нормальных R-R.

  • Во время длинных пауз возможно появление медленных выскальзывающих комплексов и ритмов.

удвоенная R-R на верх картинке

• 3 степень- полная блокада проведения.

Лечение

1) Попытаться увеличить частоту сердечных сокращений:

а) холинолитики (экстракт беладонны, платифилин О,О5)

б) симпатолитики, но их назначать мало, с огромной осторожностью, так как они могут спровоцировать приступ грудной жабы: изадрин О,О5 под язык, для ингаляции 1% 25 мл.

2. При частой потере сознания больного переводят на постоянную электроимпульсную терапию. Но чаще кардиостимуляцию приходится проводить "по требованию".

2. Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада

• Этиология: Пороки сердца, ИБС, передозировка антиаритмических средств.

• Клинических проявлений практически не дает.

• Единственный метод диагностики - по ЭКГ

І степень блокады:- увеличение длительности Р

• Постоянное (в каждом сердечном цикле) увеличение длительности зубца Р в отведениях от конечностей (больше 0,11 с).

• Расщепление или зазубренность зубцов Р (непостоянный признак).

II степень блокады:-расщепление и зазубривание Р

• Постепенное нарастание продолжительности и расщепления зубца Р в отведениях от конечностей.

• Периодическое исчезновение левопредсердной фазы зубца Р в отведении V1.

III степень блокады встречается редко.-постепенное нарастание продолжительности расщепления Р в отведениях от конечностей. полное прекращение проведения эл импульса между предсердиями.

3. Атриовентрикулярная блокада=предсердно-желудочковая диссоциация.

• I степень АВ-блокады (неполной) - это замедление проводимости на любом уровне проводящей системы сердца; не приводит к прекращению проведения его к миокарду желудочков, скорость их проведения понижена.

• клиники нет

• ЭКГ : ритм правильный, но интервал PQ увеличен (в норме не более О,2О сек). Длительность интервала самая разная. При очень длинном интервале PQ иногда удается услышать отдельный ритм предсердий.

PQ удлинен за счет сегмента PQ - на экг выше 0,31 с. зубец Р не изм, PQ удлиняется , Р уменьш а затем возращается все на места

удлинение PQ за счет зубца Р

удлинение PQ и возникновение нарушение проведения в тч по ножкам пГиса

• II степень АВ-блокады (неполная) это постепенное или внезапное ухудшение проводимости на любом участке проводящей системы сердца с периодически возникающим полным блокированием одного (реже 2-3-х) электрических импульсов;

• Не все импульсы достигают желудочков, желудочки сокращаются под влиянием отдельных импульсов

  • 1) Периоды Венкенбаха-Самойлова (Мобитц I) - по мере проведения импульсов постепенно удлиняется интервал PQ до полного выпадения пульсовой волны

3 зубца Р с удлинением PQ и 3 комплекс выпадает

• 2) Тип Мобитц II с постоянным интервалом PQ, при этом не все импульсы доходят до желудочков - в одних случаях проводится каждый второй импульс, в других - каждый третий и т.д. Нередко Мобитц II является предвестником полной поперечной блокады.

• III степень АВ-блокады (полной) -полная поперечная блокада. полное прекращение АВ- проводимости и функционирование эктопических центров II и III порядка.

  • полностью прекращается проведение импульсов к желудочкам, в желудочках рождается свой гетеротопный очаг идиовентрикулярного ритма

  • Клиника: Внезапная бледность, потеря сознания, пульс не определяется, тоны сердца не слышны. Затем больной синеет, появляются судороги. Может быть непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Затем возможна смерть через 3-4 минуты, но часто приступ заканчивается на 1-2 минуте: включается идиовентрикулярный водитель ритма желудочков.

  • Диагностика Клинически: правильный медленный пульс (ритм). На ЭКГ полная диссоциация: у предсердий свой ритм, у желудочков - свой (более медленный). Чем ниже блок, тем больше деформация QRS.

Р и комлпексы в своем ритме

удлинение PQ, АВ диссоциация, желудочки и предсердия работают в своем ритме

4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса):

• ЭКГ: происходит неодновременное распространение импульсов на желудочки, увеличивается время их распространения, от этого уширяется и расщепляется QRS.

a) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные);

б) двух ветвей (двукпучковые, или бифасцикулярные);

в) трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные).

а) Блокада правой ножки пучка Гисса.

б) Блокада левой ножки пучка Гисса.

• отклонение оси сердца влево - напоминает гипертрофию левого желудочка, но при блокаде наблюдается расширение комплекса QRS, высокий расщепленный R в I стандартном отведении и в левых грудных (5,6).

• Левая ножка пучка Гисса имеет две веточки - переднюю и заднюю.

  • переднюю полублокада-внезапным отклонением электрической оси сердца: влево

  • заднюю полублокада внезапным отклонением электрической оси сердца вправо

а) неполную блокаду (О,1О-О,12 сек);

б) полную блокаду (более О,12 сек).

Лечение

• остро:

  • Ввести препараты, уменьшающие вагусные влияния (холинолитики): атропин О,1% 1,О в/в;

  • Усилить симпатические влияния на проводящую систему: норадренолин О,2% 1,О в/в на глюкозе

  • Глюкокортикоиды: гидрокортизон 2ОО мг/сут

  • Уменьшить содержание калия: лазикс 1% 1,О в/в

  • неэффективными или имеется полный блок или Мобитц II в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гисса- введение временного кардиостимулятора (электрод вводится с помощью зонда или катетера в правый желудочек).

• Хроническ течение- лечить остновн заболе

  • Холинолитики, чаще в таб. и порошках: платифилин О,ОО5 по 3 р. в день, О,2% 1 мл

  • Симпатомиметики: эфедрин О,О25 по 3 р. в день;

  • Салуретики: гипотиазид таб. О,О25 и О,1 применять по схеме. Уменьшает содержание К+ и тем самым улучшает проводимость.

  • Глюкокортикоиды - в том случае, если имеется воспалительный процесс (миокардит);

  • Электростимуляция - создается искусственный гетеротопный водитель ритма.

5. Асистолия желудочков.

• прекращение деятелности желудочков сердца. Она часто возникает в финале трепетания и мерцания желудочков, и обусловлена науршением функции автоматизма водителей ритма 1,2, и 3 порядка.

• На ЭКГ изолиния. Изредка изолированная асистолия желудочков , когда в течение короткого времени регистрируются изолированные Р.

• определить в нескольких отведениях

6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков:

a) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW);

• связан с активацией доп пучка Кента. от миокарда предсердий проводится эл импульс минуя АВ соединение, к миокарду желудочка. т.о после формирования правильного Р,связанного с деполяризацией предсердий, часть эл импульсов сбрасывается к желудочкам раньше и начинается их деполяризация( на ЭКГ-отсту РQ- и сразу возникновение на восходящем колене зубец R волны и затем из АВ соед поступ импульсы от миокарда желудочков возникает зубец R

• Интервал P-Q(R) меньше 0,12 с.

• Комплекс QRS сливной, в его составе имеется дополнительная волна

• Имеется увеличение продолжительности и деформация и расщирение комплекса QRST.

б) синдром укороченного интервала P-Q(R) (CLC).

• сброс эл импульсов по пучку Джеймса от синусового узла к АВ соединению. Зубец Р неизменный, тк деполяризация предсердий не страдает.

• часть импульсов сбрасывается к желудочкам правильным путем

• деполяризация и реполяризация желудочков происходит быстрее , интервал PQ резко укорачивается.

• Укорочение интервала P-Q(R), продолжительность которого не превышает 0,11с.

• Отсутствие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения

• Наличие неизмененных (узких) и недеформированных комплексов QRS (за исключением случаев сопутствующей блокады ножек и ветвей пучкаГиса).