2. Симптоматические аг. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения.

Артериальная гипертензия (АГ) — синдром повышения САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст.

• первичная АГ (эссенциальная, гипертоническая болезнь, 80% всех АГ) - повышение АД – основной, иногда единственный, симптом заболевания, не связанный с органическим поражением органов и систем, регулирующих АД.

• вторичная АГ (симптоматическая, 20% всех АГ) – повышение АД обусловлено почечными, эндокринными, гемодинамическими, нейрогенными и другими причинами.

Симптоматические АГ – это вторичные АГ, возникающие вследствие поражения органов и систем, регулирующих АД.

Если удаётся выявить причины АГ, то её считают вторичной (симптоматической).

Классификация

1. Почечные АГ – наиболее частая причина САГ:

   1. ренопаренхиматозная – приобретенные заболевания почек (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, диабетический гломерулосклероз, опухоли и др.);

   2. врожденные аномалии почек (гипоплазия, поликистоз, подковообразная почка и др.);

   3. поражения почечных артерий – реноваскулярная гипертензия (фибромышечная дисплазия почечной артерии, атеросклеротический стеноз почечной артерии и т. д.).

2. Эндокринные АГ:

   1. болезнь и синдром Иценко-Кушинга;

   2. феохромоцитома;

   3. первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна);

   4. токсический зоб;

   5. акромегалия;

   6. климактерическая гипертензия.

3. Гемодинамические (кардиоваскулярные) АГ:

   1. коарктация аорты

   2. атеросклероз аорты

   3. недостаточность аортального клапана

   4. стенозирующее поражение сонных и вертебробазиллярных артерий

   5. полная атрио-вентрикулярная блокада

   6. неспецифический аортоартериит =болезнь Такасяу

4. Нейрогенные или АГ при заболеваниях ЦНС:

   1. гипоталамический синдром

   2. субарахноидальное кровоизлияние

   3. опухоли и кисты головного мозга

   4. травмы, абсцессы головного мозга

   5. менингиты, менингоэнцефалиты

5. АГ, связанная с приемом медикаментов, алкоголя и наркотических веществ:

   1. прием ГКС (больные с бронхиальной астмой, ревматологическими заболеваниями и др.)

   2. прием НПВС (больные с ревматологическими, нервными болезнями)

   3. прием симпатомиметиков (больные с бронхиальной астмой, при приеме анорексантов для уменьшения аппетита для похудания)

   4. прием ингибиторов МАО и трициклических антидепрессантов у больных с заболеваниями ЦНС

   5. прием пероральных контрацептивов

   6. употребление алкоголя, кокаина и др.

6. Сочетанные артериальные гипертензии: диабетический гломерулосклероз + хронический пиелоневрит, атеросклероз аорты + атеросклероз почечной артерии и др.

7. Беременность

8. Острый стресс, включая хирургическое вмешательство.

Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.

(На примере почти каждого заболевания)

Почечные

реноваскулярная =вазоренальная= ВРГ

стеноз почечной артерии: молодые женщины (фибромускулярная дисплазия), пожилые мужчины (атеросклеротический стеноз); тяжелая, часто злокачественная АГ; у 40% больных выслушивается систолический шум около пупка и в боковых отделах живота; отсутствуют либо минимальные изменения в анализах мочи; на РРГ имеется снижение сосудистого сегмента с пораженной стороны; ускорение кровотока и замедление достижения пика скорости при допплерспектрографии кровотока почечной артерии на стороне поражения

Атеросклеротическое поражение почечных артерий

Клиника: выслушивается продолжительный систолический или систолодиастолический шум в проекции почечных артерий

Инструментальная диагностика:

• изотопная ренография,

• экскреторная урография,

• компьютерная томография,

• брюшная аортография,

• катетеризация почечных вен (повышение содержания ренина в венозной крови пораженной почки)

Лечение

• хирургическое - баллонная ангиопластика, хирургическая коррекция стеноза, нефрэктомия.

Фиброзно-мышечная дисплазия почечных артерий

- чаще врожденная патология, АГ обычно развивается в молодом возрасте (до 40 лет).

Диагностика инстум:

• при ангиографии стенозы почечных артерий имеют вид нитки бус или жемчуга.

Ренопаренхиматозные артериальные гипертонии

• острый и хронический гломерулонефрит и пиелонефрит

• поликистоз почек

• врожденный или приобретенный обструктивный гидронефроз

• аномалии почек

• диабетический гломерулосклероз

• волчаночный нефрит

• лучевое поражение почек

Хронический гломерулонефрит

Этиология:

• ранее перенесенные острый гломерулонефрит или

• нефропатия беременных,

• повторные ангины или другие стрептококковые заболевания

Клиника:

• боли в поясничной области,

• лихорадка,

• дизурия бледное отечное лицо

Диагностика:

• ОАМ-протеинурия (в 98% случаев), реже эритроцитурия (в 60% случаев) и цилиндрурия (в 40-50% случаев)

• изменения в моче выявляются до повышения АД или при весьма умеренной АГ

• УЗИ почек сужение коркового слоя при неизмененной чашечно-лоханочной системе. верификация диагноза с помощью пункционной биопсии почек.

Хронический интерстициальный нефрит

- абактериальное недеструктивное воспаление межуточной ткани с последующим вовлечением в патологический процесс всей ткани почек.

доброкачественная гипертензия, умеренный мочевой синдром (протеинурия, гематурия), снижение концентрационной способности почек.

Факторы риска

• длительный прием анальгетиков,

• мочекислый диатез с гиперурикемией.

• Может приводить к капиллярному некрозу, тогда наряду с гипертензией у больного определяется стойкая значительная гематурия. Точный диагноз может быть установлен только с помощью нефробиопсии. Морфологически выявляются атрофические и дистрофические изменения в канальцах, характерным является тиреоидоподобное превращение канальцев нормируются воспалительные инфильтраты, в них как бы вмурованы клубочки, которые могут склерозироваться. Часть клубочков при этом остаётся интактной.

Диабетический гломерулосклероз

Проявление диабетической микроангиопатии, развивается обычно на поздних стадиях сахарного диабета у лиц среднего и пожилого возраста.

длительный стаж заболевания СД; неадекватное лечение СД;

гипопротеинемия, протеинурия, цилиндрурия; быстрое нарастание ХПН

Клиника:

• гипертония,

• отечный синдром

• нефротическим синдромом и хронической почечной недостаточностью.

• При диабетическом гломерулосклерозе раньше, чем при АГ появляются признаки поражения почек- протеинурия и отеки. Они могут наблюдаться длительно, до 6-7 лет, артериальное давление при этом нормальное.

• поражением сосудов сетчатки.

Диагностика: Иногда для верификации диагноза приходится использовать биопсию почек.

Хронический пиелонефрит

Факторы риска - указания в анамнезе на дизурию, боли в поясничной области тупого или ноющего характера, немотивированную лихорадку.

Клиника:

• бледность кожных покровов,

• параорбитальные отеки и «синюшными» кругами под глазами.

Диагностика:

• ОАМ- Возможна никтурия. гипоизостенурия, умеренная протеинурия (в 75% случаев), пиурия (в 50% случаев), реже гематурия (в 30% случаев). Вне обострения какие-либо изменения в моче могут отсутствовать.

• При посевах мочи диагностически значимым считается рост более (10 в 5) колоний на 1 мл мочи или выделение одного и того же возбудителя в случаях повторных посевов, даже если число колоний не достигает (10 5) на 1 мл мочи.

• радиоренографическое исследование.

• Методами верификации диагноза являются ультразвуковое исследование почек и экскреторная инфузионная урография, реже биопсия почки.

Поликистоз почек:

• средний возраст больных;

• отягощенный семейный анамнез;

• клиника: при пальпации брюшной полости определяются большие бугристые почки;

• диагностика: типичная картина многочисленных кист на сонограмме, внутривенной урограмме, ангиограмме