Диагностика

Своевременная диагностика разрыва пищевода, происшедшего под общим обезболиванием, очень трудна, так как травмы стенки пищевода и средостения не сопровождаются заметными клинико-физиологическими проявлениями. Жалобы на боль при глотании после эндотрахеального наркоза довольно обычны. Как правило, незамеченные в момент нанесения травмы, эти повреждения диагностируются поздно, уже при развившемся медиастините [6, 7, 8].

Структура ятрогенных перфораций пищевода

В исследовании наиболее многочисленной группой стали ятрогенные повреждения пищевода, встретившиеся в 19 случаях, включая в себя наиболее разнообразные по характеру и клинической картине нарушения целостности пищеводной стенки [1].

На фоне длительной интубации (пролежень пищевода) с образованием трахео-пищеводного свища (32%)

Диагностическая эндоскопия (21%)

Лечебная эндоскопия (26%)

Интраоперационные повреждения (10%)

Повреждение при интубации трахеи (11%)

Группа представлена 7 мужчинами и 12 женщинами, средний возраст которых составил 45,6±16,82 года. Все повреждения были диагностированы в первые сутки, кроме группы больных с пролежнями пищевода на фоне длительной ИВЛ. Размеры перфорационного отверстия, как правило, не превышали диаметра эндоскопического аппарата (не более 1 см). 32% 21% 26% 10% 11% На фоне длительной интубации (пролежень пищевода) с образованием трахео-пищеводного свища Диагностическая эндоскопия Лечебная эндоскопия Интраоперационные повреждения Повреждение при интубации трахеи 112 Максимальная протяжённость разрыва, около 8 см, наблюдалась у больной с повреждением пищевода баллоном для бариатрической терапии. У 12 (63%) пациентов наблюдалось повреждение шейного отдела пищевода, в 5 (26%) наблюдениях - внутригрудного отдела, абдоминальный отдел был травмирован в 2 (11%) случаях. Следует отметить, что помимо основной патологии наблюдались фоновые заболевания пищевода, влияющие на тактику лечения: ожоговая стриктура пищевода - 1, пищевод Баррета - 1, ахалазия кардии - 2, системная склеродермия - 1, варикозное расширение вен пищевода - 1 [1, 2, 4].

Клинический пример

Больная Х., 32 лет, поступила из ЦРБ в хирургическое торакальное отделение с жалобами на боли в области шеи при глотании, припухлость на передней поверхности шеи, нарушение глотания при приеме твердой пищи, одышку, повышение температуры тела до 38°, общую слабость, неприятный запах изо рта.

Перенесла оперативное вмешательство в ЦРБ по поводу внематочной беременности - тубэктомию справа. Неоднократные попытки интубации трахеи оказались безуспешными, в связи с чем операция проведена под внутривенным наркозом. Появился отек на шее, повысилась температура до 39°. Назначена противовоспалительная, антибактериальная терапия (Клафоран по 1 г в/в 3 раза в сутки, стрептомицин по 0,5 г в/м 2 раза в день), противогриппозный гамма-глобулин по 2 дозы 3 раза, ингаляции, банки на грудную клетку. В связи с неэффективностью проводимой терапии, после консультации торакального хирурга, пациентка переведена.

При поступлении состояние расценено как тяжелое, положение полусидячее из-за выраженной дыхательной недостаточности в горизонтальном положении. Нормального питания, кожные покровы бледноватой окраски. Изо рта гнилостный запах. Дыхание жесткое, выслушиваются влажные хрипы с обеих сторон. Одышка в покое, частота дыханий 34 в минуту. Пульс 100 в минуту, удовлетворительных свойств. Артериальное давление (АД) 100/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. На передней поверхности шеи определяется плотный, резко болезненный инфильтрат, распространяющийся от переднего края кивательной мышцы слева до надключичной области справа. Кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена. По верхнему краю инфильтрата определяется участок размягчения до 5 см в диаметре. Голова наклонена в сторону инфильтрата, движения головы резко ограничены из-за болей в шее. Температура тела 38,2° С. Анализ крови: Hb 80,7 г/л, эр. 2,71 · 1012 /л, л. 13,4 · 109 /л, п. 30%, с. 39%, лимф. 19%, мон. 10%, пл. клетки 2%; СОЭ 62 мм/ч. Токсогенная зернистость нейтрофилов +. Общий белок крови 63,1 г/л. Общий билирубин 14,5 мкмоль/л. Креатинин 90 мкмоль/л. Фибриноген А 2,22 г/л, фибриноген Б 0,12 г/л, протромбиновый индекс 67%. В анализе мочи отмечается протеинурия до 0,036 г/л. ЭКГ: Синусовая тахикардия. Нормальное положение электрической оси сердца. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции отмечается расширение тени средостения вправо (от уровня вырезки грудины до корня легкого, сужается конусообразно). Снижение прозрачности легочной ткани в нижних отделах, больше справа. Признаки газа в мягких тканях шеи. Выставлен диагноз: Флегмона шеи. Острый гнойный медиастинит.

После кратковременной предоперационной подготовки, проведена операция - двусторонняя чресшейная медиастинотомия по Разумовскому, передняя медиастинотомия по Сазонову. Во время операции выделилось до 400 мл ихорозного гноя с некротическими массами. В ходе операции обнаружен дефект правой стенки глотки с переходом на шейный отдела пищевода размером 0,5х0,7 см. С техническими трудностями из-за инфильтрации тканей наложены швы на рану глотки и пищевода. С учетом резко выраженной инфильтрации мягких тканей шеи с признаками сдавления трахеи выполнена верхняя трахеостомия. После санации очагов инфекции растворами антисептиков произведено дренирование клетчаточных пространств шеи, переднего и заднего средостения активными двухканальными дренажами.

Послеоперационный диагноз: Повреждение правой стенки глотки и пищевода при интубации трахеи. Флегмона глубоких клетчаточных пространств шеи. Острый гнойный передний и задний верхний медиастинит. Сепсис. В послеоперационном периоде проводилась интенсивная инфузионная, гемотрансфузионная, иммуннокорригирующая, антибактериальная терапия, переливание белковых препаратов, дезинтоксикационная терапия.

В связи с возникшим правосторонним пиопневмотораксом выполнено дренирование правой плевральной полости, выделилось до 500 мл ихорозного экссудата, налажено активное промывание плевральной полости антисептиками. Проведен сеанс гипербарической оксигенации (1,5 атм., продолжительность - 30 мин). Проведена гемосорбция с использованием сорбента СКН - 1К.

Состояние больной ухудшилось, появился жидкий черный стул. АД 80/50 мм рт.ст. Пульс 100 в 1 мин. Анализ крови: эр. 2,14 · 1012/л, Нв 59,2 г/л, гематокрит 18%. Проведена экстренная фиброгастродуоденоскопия. При исследовании обнаружены множественные острые язвы и эрозии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, признаки состоявшегося кровотечения. Назначена гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, хлористый кальций), антисекреторные препараты, переливание консервированной крови, свежезамороженной плазмы. На фоне проводимого лечения наступила постепенная стабилизация состояния с купированием гнойного процесса на шее, в средостении и правой плевральной полости с регрессом воспалительного синдрома. Деканюляция трахеи проведена на 12-е сутки. Дренажи из средостения удалены на 14-е сутки, из плевральной полости на 16-е сутки. Температура тела нормализовалась на 19-й день. При исследовании гноя из раны средостения высеяна синегнойная палочка, чувствительная к гентамицину; при исследовании плеврального экссудата - дифтероиды, чувствительные к рифампицину и гентамицину. На боковой поверхности шеи справа имелся пищеводно-кожный свищ, который закрылся самостоятельно. Время пребывания в реанимационном отделении составило 17 суток. Пациентка выписана домой на 65-е сутки в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через год. Жалоб не предъявляет. Трудоспособна.

Выводы

1. Повреждения пищевода и глотки при интубации трахеи относятся к числу редких, но в то же время серьезных осложнений, которые при несвоевременной диагностике часто приводят к гибели пациентов.

2. Чаще всего такие повреждения возникают на правой верхней и задней стенках пищевода в области его входа.

3. Запоздалая диагностика повреждений пищевода при интубации трахеи связана со стертостью клинической картины, отсутствием настороженности врачей-анестезиологов на возникновение данного осложнения, отсутствием рентгенологического исследования пищевода при подозрении на его повреждение.

4. При малейшем подозрении на повреждение пищевода необходимо эндоскопическое исследование, рентгеновское исследование пищевода с контрастом, при возможности компьютерная томография.

5. При диагностировании повреждения пищевода при интубации трахеи показана экстренная операция - чресшейная медиастинотомия с ушиванием дефекта пищевода и активным дренированием зоны повреждения двухпросветными дренажами для промывания и активной аспирации.