презы / Топографическая анатомия и оперативные вмешательства напрямой кишке

Топографическая анатомия и оперативные вмешательства на прямой кишке.

Прямая кишка является продолжением сигмовидной кишки и представляет собой предпоследний отдел толстой кишки (конечным отделом является заднепроходный канал, canalis analis, выделяемый современной анатомической номенклатурой как самостоятельный отдел толстой кишки). Прямая кишка располагается в пределах малого таза у передней поверхности крестца. Переход сигмовидной кишки в прямую кишку соответствует 3 крестцовому позвонку. В этом месте сигмовидная кишка полностью теряет свою брыжейку, а продольные мышечные волокна равномерно распределяются по всей поверхности кишки, а не в виде трех лент, как в вышележащих отделах. Rectum заканчивается на уровне диафрагмы таза (m. levator ani), где переходит в canalis analis. Длина прямой кишки — 10—12 см. В прямой кишке выделяют надампулярную часть и ампулу (широкую часть прямой кишки). Надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон, поэтому ее вместе с конечным отделом сигмовидной кишки хирурги обозначают как ректосигмовидный отдел толстой кишки. В редких случаях надампулярная часть прямой кишки имеет короткую брыжейку, mesorectum.

Постепенно в направлении сверху вниз, сначала сзади, а затем с боков, брюшина с надампулярной части и верхней половины ампулы прямой кишки переходит сзади на заднебоковую стенку таза, а спереди на мочевой пузырь. Здесь в полости брюшины образуется прямокишечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicale. На уровне IV крестцового позвонка (и частично V) брюшина покрывает прямую кишку только спереди. Таким образом, надампулярная часть и верхняя половина ампулы располагаются в верхнем, брюшинном этаже малого таза. С боков от прямой кишки брюшина образует plicae rectovesicales. Между этими складками и боковыми стенками таза образуются углубления, околопрямокишечные ямки, fossae pararectales, являющиеся частью латеральных клетчаточных пространств. Нижняя половина ампулы прямой кишки располагается в подбрюшинном этаже таза и вместо брюшины покрыта висцеральной фасцией. Эта фасция хорошо выражена и имеет свое название: капсула Амюсса. В подбрюшинной клетчатке околопрямокишечных ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов. Тазовая часть прямой кишки сообразно искривлению крестца и копчика образует изгиб, направленный выпуклостью назад, nexura sacralis. При переходе в canalis analis конечный отдел прямой кишки отклоняется вниз и назад, образуя второй изгиб, анально-пря-мокишечный, flexura anorectalis (flexura perinealis), обращенный выпуклостью вперед. Прямая кишка делает три изгиба и во фронтальной плоскости. К их числу относятся верхнеправый латеральный изгиб, flexura superodextra lateralis, промежуточный левый латеральный изгиб, flexura intermediosinistra lateralis, нижнеправый латеральный изгиб, flexura inferodextra lateralis. Положение прямой кишки и ее изгибы следует учитывать при ректоскопии.

Синтопия прямой кишки. В брюшинном этаже малого таза кпереди от прямой кишки располагаются петли тонкой кишки, иногда свисающая часть сигмовидной, а также покрытая брюшиной часть мочевого пузыря. В подбрюшинном этаже кпереди от прямой кишки располагаются не покрытая брюшиной задняя стенка мочевого пузыря, простата, ампулы семявыносящих протоков, семенные железы (пузырьки) и конечные отделы мочеточников. Прямая кишка отделена от них fascia rectoprostatica Денонвиллье—Салищева (septum rectovesicale). По бокам от ампулы располагаются ветви внутренних подвздошных сосудов и нервы plexus hypogastricus inferior. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу. Через переднюю стенку прямой кишки (peranum) пальпируют простату и семенные, железы, исследуют прямокишечно-пузырное углубление и вскрывают тазовые абсцессы.

Кровоснабжение прямой кишки. Кровоснабжение прямой кишки осуществляется a. rectalis superior (непарная — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и а. rectalis media (парная, из a. iliaca interna). A. rectalis superior проходит в корне брыжейки сигмовидной кишки и подходит к задней поверхности прямой кишки. Сзади на уровне начала кишки она делится на две-три ветви, которые по задней и боковым поверхностям кишки достигают ее нижнего отдела, где анастомозируют с ветвями средних прямокишечных артерий. Аа. rectales mediae располагаются на диафрагме таза и подходят к боковым стенкам кишки, прободая висцеральную фасцию.

Венозный отток.

Вены образуют в стенке прямой кишки венозное сплетение, plexus venosus rectalis, в котором выделяют подслизистую и подфасциальную части. Подслизистое венозное сплетение наиболее выражено на границе прямой кишки и анального канала. Здесь его вены анастомозируют с венами подкожного венозного сплетения, располагающегося вокруг заднепроходного канала. От подслизистого сплетения кровь по прободающим мышечную стенку венам оттекает в подфасциальное венозное сплетение, от которого над диафрагмой таза начинаются vv. rectales mediae, впадающие во внутреннюю подвздошную вену. От верхних отделов кровь оттекает через v. rectalis superior, являющуюся началом v. mesenterica inferior (система воротной вены). Все вены широко анастомозируют между собой и с венами других органов таза. Таким образом, здесь имеется один из портокавальных анастомозов.

Иннервация прямой кишки. В иннервации прямой кишки принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения и тазовые внутренностные нервы. В составе крестцовых спинномозговых нервов проходят чувствительные нервы, передающие чувство наполнения прямой кишки.

Лимфоотток от прямой кишки. Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется через nodi pararectales по ходу верхней прямокишечной артерии в nodi rectales superiores и далее в nodi mesenterici inferiores. Это объясняет возможность распространения метастазов рака вдоль прямой кишки. От подбрюшинного отдела прямой кишки лимфа оттекает к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам.

Оперативная хирургия. Принцип операции Делорма при выпадении прямой кишки - плановая резекция выпадающей дистальной части слизистой прямой кишки с формированием анастомоза и пликацией мышечного слоя. Считается менее инвазивной операцией, однако, связана с более высоким риском рецидива. У больных с недержанием операция Делорма теоретически может улучшить функцию за счет утолщения мышечного слоя (пликация), но и сама по себе успешная коррекция выпадения улучшает функцию держания у 70% больных. Показания: выпадение всех слоев (или слизистой) прямой кишки.

Этапы операции Делорма при выпадении прямой кишки: 1. Положение пациента: любое, но положение лежа на животе в виде «складного ножа» с ягодицами, разведенными полосками лейкопластыря, имеет ряд преимуществ - наилучший обзор и удобство доступа для хирурга/ассистента, снижение притока крови. 2. Пудендо/перианальная блокада 15-20 мл местного анестетика в дополнение к общему обезболиванию для лучшего расслабления анального сфинктера. 3. Введение тупфера в анальный канал с протягиванием для выявления пролабирующих тканей. 4. Установка анорасширителя (Lone Star). 5. Разметка пунктиром с помощью электрокоагуляции в 1 см проксимальнее зубчатой линии и циркулярное рассечение слизистой. 6. Планомерное отделение слизистой от подлежащего мышечного слоя с помощью электрокоагуляции и тракций за слизистую: при выборе правильного слоя кровотечение минимальное. 7. Наложение зажима на мобилизованную слизистую и тракция в дистальном направлении, дальнейшая мобилизация слизистой по окружности. 8. Выделение слизистой до тех пор, пока не прекратится протрузия прямой кишки. 9. Отсечение мобилизованной слизистой с последовательным наложением восьми сборивающих серозно-мышечных швов (без завязывания узлов). 10. Удаление анорасширителя Lone Star и последовательное завязывание швов. 11. Формирование слизисто-слизистого анастомоза с помощью непрерывных (1-3) швов хромированным кетгутом.

Анатомические структуры, подверженные риску повреждения: • Геморроидальное сплетение, ректовагинальная перегородка, полностенная (как при операции Альтмеера) резекция стенки прямой кишки вместо изолированного выделения слизистой.

Осложнения: • Рецидив выпадения. • Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством). • Несостоятельность анастомоза. • Формирование абсцесса/свища. • Формирование ректовагинального свища => необходимость колостомии. • Формирование стриктуры. • Усугубление недержания кала.

Геморроидэктомия - радиальное кожно-слизистое иссечение увеличенных геморроидальных узлов (правых передних и задних, левого латерального) с перевязкой сосудистой ножки. Кожно-слизистый дефект ушивается (Фергюсон) или остается открытым (Миллиган-Морган). При очень больших узлах и циркулярном геморрое иногда предпочтительно иссечение правых передних и задних узлов единым блоком. При тромбозе наружных геморроидальных узлов - минимальное иссечение.

Показания для геморроидэктомии: • Внутренний геморрой: - Стадия (II-)III при выраженных наружных узлах. - Невправляемые узлы, т.е. геморрой IV стадии. - Вовлечение всех трех узлов. - Геморроидэктомия у пациентов, практикующих анальные половые контакты. • Тромбоз наружных геморроидальных узлов (< 72 часов после начала, иногда, в случае обширного тромбоза, дольше).

Этапы операции геморроидэктомии: 1. Положение пациента: любое, но положение лежа на животе в виде «складного ножа» с ягодицами, разведенными полосками лейкопластыря, имеет ряд преимуществ - наилучший обзор и удобство доступа для хирурга/ассистента, снижение притока крови к геморроидальным сплетениям. А) Классическое иссечение внутренних/наружных геморроидальных узлов: 2. Пудендо/перианальная блокада 15-20 мл местного анестетика в дополнение к общему обезболиванию для лучшего расслабления анального сфинктера. 3. Введение тампона в прямую кишку и последующее его выведение позволяет выявить выпадающие ткани. 4. Введение анального зеркала Hill-Fergusson. 5. Прошивание сосудистой ножки (лигатура не срезается, а используется в качестве метки).

6. Захват геморроидального узла и его наружного компонента двумя зажимами. 7. V-образный разрез от основания геморроидального узла без перехода на край ануса; линия разреза маркируется электрокоагулятором. Для предотвращения риска развития стриктуры между иссекаемыми участками необходимо оставить адекватные мостики ткани. 8. Тщательная диссекция от мышцы сфинктера. Все мышечные волокна осторожно отодвигаются от геморроидальной ткани. Выбор инструмента для диссекции (ножницы, электрокоагуляция, гармонический скальпель, лазер) - предмет личных предпочтений. 9. Дополнительное обвязывание сосудистой ножки наложенной лигатурой, удаление препарата. Гемостаз. 10. Миллиган-Морган: рана остается открытой. Фергюсон: рана ушивается непрерывным рассасывающимся швом с погружением культи сосудистой ножки на проксимальном конце раны, за исключением небольшого сегмента снаружи, оставляемого для оттока отделяемого. 11. Удаление остальных геморроидальных узлов аналогичным образом. Крайне важно оставить достаточный промежуток ткани между узлами: если края ран смыкаются при установленном в анальный канал ретракторе среднего размера, риск развития стриктуры минимален.

Б) Иссечение тромбированного наружного геморроидального узла: 2. Местная анестезия вокруг тромбированного геморроидального узла и под ним. 3. Иссечение овальным разрезом (более предпочтительно, чем просто разрез) наружного компонента (без распространения в анальный канал): энуклеация тромба. 4. Ушивание раны или ее открытое ведение.

Анатомические структуры, подверженные риску повреждения. Наружный анальный сфинктер, анодерма.

Осложнения. Кровотечение (1-6%), задержка мочеиспускания (5-20%), инфекция (5-10%), тазовый/промежностный сепсис, вялое заживление раны, рецидив геморроя, недержание стула/газов: (2-10%), анальная стриктура (до 6%). Риск необходимости в колостомии: около 0,1% случаев.