новая папка / Аортальный стеноз

Определение.

Аортальный стеноз или стеноз устья аорты- это порок сердца вызванный деформацией створок вместе или без сужения клапанного отверстия. Аортальный клапан имеет 3 полулунные заслонки, которые открываются в аорту из левого желудочка. В луковице аорты есть 3 синуса Вальсальвы, в правом и левом находятся устья коронарных артерий. Фиброзное кольцо клапана состоит из коллагеновых волокон оно соединяется с перепончатой частью межжелудочковой перегородки. В норме площадь отверстия клапана 2.5- 3 квадратных сантиметра, сужение отверстия до 0.8- 1 квадратного сантиметра является стенозом. Так же стоит напомнить, что аорта это эластическая артерия, осуществляющая непрерывный кровоток. По мкб 10 аортальный стеноз i35,

Этиология

Чаще всего у взрослых кальцифицируются створки, это происходит при атеросклерозе (заболевание эластических и мышечно-эластических артерий, плохой холестерин или лонп поглащаются макрофагами и лимфоцитами и превращаясь в пенистые клетки прикрепляются к стенке сосуда образуя липидное пятно, которое приводит к эндотелиальной дисфункции, т.е перестают образовываться вазодилатирующие факторы. А количество вазаконстрикторных факторов увеличивается, которые увеличивают проницаемость эндотелия), скорее всего створки обызыствляются, вследствии увеличения проницаимости их эндотелия.

Так же существует врождённая потология, где вместо 3 клапанов, образуется всего 2.

При ревматизме (системное воспалительное заболевание соеденительной ткани преимущественно в оболочках сердца), происходит сращение спаек, они разрушаются их проницаемость увеличивается и их края обызествляются.

По закону Франка Старлинга (чем больше мышца сердца растянута, тем сильнее она сокращается), адаптационная функция сердца увеличивает систолическое давление в левом желудочке, происходит гипертрофия и стенка утолщается, хотя объём остаётся неизменным. Именно по этому левый желудочек может преодалеть постнагрузку (давление в магистральных артериях противостоящее изгнанию крови в систолу).

Виды

Различают 3 вида аортального стеноза, это клапанный (при ревматизме, атеросклероз, инфекционный эндокардит) и подкапанный (образуется фиброзное кольцо, под клапанами аорты, из за идиопатической гипертрофии миокарда. Идиопатия это самостоятельная болезнь, не симптом) которые могут быть врождённые и приобретённые и надклапанный (сужение аорты над синусами вальсальвы) очень редкий, который может быть только врождённым. При обычных условиях больной не чувствует дискомфорта, т.к происходит полная компенсация, но при нагрузках гипертрофированному желудочку не удаётся ещё больше увеличить ударный объём, такое явление называется фиксированным ударным объёмом.

Коронарное кровообращение

Миокард питают левая и правая коронарные артерии, которые берут начало за створками аортального клапана, которые получают кровь в диастолу !!! Во время сокращения желудочков, поток крови в аортальных клапанов прекращается !!! Из за аортального стеноза, происходит избыточной наполнение левого желудочка, происходит увеличение диастолического давления и из за закона Фрранка старлинга увеличивается ударный объём (произошла компенсация, сердце работает более менее нормально). Если в таких условия, предсердие выпадает из сокращения, например при фибриляции предсердий, то при этом не будет происходить такого наполнения левого желудочка, что по закону Франка Старлинга снизит ударный объём и увеличит диастолическое давление, такое состояние называется систолической дисфункцией.

На этом фоне повышается давление в левом предсердии, развивается лёгочная гипертензия, правый желудочек будет сильнее наполнятся, что приведёт его гипертрофии, что является тотальной сердечной недостаточностью (произошла декомпенсация). Из за дефицита ударного объёма, будет страдать коронарное кровообращение, а из за суженного просвета клапанов, будет высокая скорость струи крови, которая почти не попадает в коронарный кровоток (это называется эффектом водоструйного отсоса). Гипертрофированный левый желудочек, мышечная масса которого преобладает над количеством капилляров, возникает относительная коронарная недостаточность, вдобавок эта мышечная масса сдавливает сосуды коронарного кровообращения, что усугубляет положение.

Симптомы

Признаки нарушения перфузии мозга при нагрузках, это головокружение, обмороки (организм пытается адаптироваться путём вазоконстрикторных сосудистых реакций).

Быстрая утомляемость, слабость и одышка при нагрузке, в худших случаях появляется удушье.

При нарушении коронарной перфузии (признаки типичной стенокардии, чувство давления и жгучей боли в грудной клетке, которая распространяется в нижнюю челюсть, живот, левую руку).

Аортальная бледность.

При аускультации устья аорты, над основанием сердца справа, во 2ом межреберье слышно грубый интенсивный систолический шум.

Диагностика

Жалобы и анамнез, наружный осмотр и аускультация. Инструментальные методы эхо. Измерение трансклапанного потока, вычисление эффективной площади клапана, определение транскапанного градиента давления. ЭКГ для выявления нарушения ритма, проводимостри и гипертрофии лж. Нагрузочные тесты. КТ. Зондирование сердца, Стрессэхокардиография.

Лечение

При ревматическом аортальном стенозе, антибактериальная терапия.

У бессимптомных больных лечим гипертензию. При клинических проявлениях хирургическое вмешательство. Применение вазодилататоров (с действием на артерии гидралазин, миноксидил) при декомпенсировании. Кардиотонические средства (гликозидной структуры, гликон это сахарная частица из за которой вещество проникает в кардиомиоцит, а агликон который связан с гликоном гликозидной часть обеспечивает собственно кардиотоническое действие, т.е фармакодинамику. Это такие препараты как дигитоксин).