32. У пациента появились боли в области печени, желтушность склер, кожных покровов. Кал обесцвечен, моча цвета крепкого чая.

а) Какая патология может вызвать данное состояние?

б) Какие анализы следует назначить для обследования данного пациента?

в) Чем объяснить обесцвечивание кала?

г) Какие выводы позволяет сделать изменение цвета мочи?

д) Будет ли изменение соотношения прямого и непрямого билирубина при данной патологии? СМ ВОПРОС 45!!)

33.Девушка 18 лет, проживающая в горном селении, обратилась к эндокринологу с жалобами на общую слабость, снижение температуры тела.ухудшение настроения. Пациентка была направлена на анализ крови на ТТГ и йодтиронины. результаты анализа показали повышение концентрации ТТГ и снижение концентрации Т₄. Объясните:

а) какое заболевание можно предположить у пациентки: первичный гипотериоз

б) что может быть причиной патологии;

в) есть ли связь между местом проживания и возникновением данного заболевания;

г) какую диету следует соблюдать в целях профилактики этой патологии:

нельзя сою, больше фруктов, поменьше воды, больше морепродуктов, бульоны, кофе

д) составьте схему регуляции синтеза йодтиронинов

34.Для лечения диффузного токсического зоба применяют тиреостатические препараты группы тионамидов (тиамазол). Механизм действия тионамидов заключается в том, что, попадая в щитовидную железу, они подавляют активность тиреопероксидазы. Объясните результат лечебного действия тионамидов. Для этого:

а) назовите основные причины и клинические проявления тиреотоксикоза;

Гипертиреоз возникает вследствие повышенной продукции йодтиронинов. Диффузный токсический зоб (базедова болезнь, болезнь Грейвса) - наиболее распространённое заболевание щитовидной железы. При этом заболевании отмечают увеличение размеров щитовидной железы (зоб), повышение концентрации йодтиронинов в 2-5 раз и развитие тиреотоксикоза.

Характерные признаки тиреотоксикоза: увеличение основного обмена, учащение сердцебиений, мышечная слабость, снижение массы тела (несмотря на повышенный аппетит) , потливость, повышение температуры тела, тремор и экзофтальм (пучеглазие). Эти симптомы отражают одновременную стимуляцию йодтиронинами как анаболических (рост и дифференцировка тканей), так и катаболических (катаболизм углеводов, ли-пидов и белков) процессов. В большей мере усиливаются процессы катаболизма, о чём свидетельствует отрицательный азотистый баланс. Тиреотоксикоз - состояние, вызванное стойким повышением уровня гормонов щитовидной железы (интоксикация тиреоидными гормонами). Иногда используется термин гипертиреоз.

Тиреотоксикоз это синдром (совокупность симптомов), который может стать проявлением следующих заболеваний: диффузно-токсический зоб, узловой (многоузловой) зоб, аутоиммунный тиреоидит (тиреотоксическая фаза).

Очень редко диагностируется вторичный тиреотоксикоз на фоне аденомы гипофиза. Тиреотропный гормон (ТТГ) в норме синтезируется гипофизом и контролирует работу щитовидной железы. При опухоли гипофиза, он выделяется в избыточном количестве и происходит постоянная стимуляция щитовидной железы и выработка ее гормонов тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3).

Симптомы тиреотоксикоза:

- похудание,

- учащенное сердцебиение,

- чувство жара в теле,

- дрожь (тремор) тела и особенно пальцев рук,

- повышенная потливость,

- частый неустойчивый стул,

- повышенная возбудимость и быстрая утомляемость,

- непереносимость духоты,

- нарушения внимания и памяти;

- неусидчивость,

- нарушение менструального цикла у женщин вплоть до аменореи,

- снижение либидо у мужчин.

У части больных имеются "глазные симптомы" в виде экзофтальма «выпячивания» глаза вперед. Экзофтальм обусловлен отеком тканей орбиты (всего, что окружает глаз) и проявляется следующими симптомами: расширение глазной щели с появлением белой полоски между радужной оболочкой и верхним веком, редким миганием век и нарушением способности фиксировать взгляд на близком расстоянии.Кроме симптомов тиреотоксикоза, обычно присутствуют проявления основного заболевания в виде зоба (припухлость шеи в области расположения щитовидной железы), боли и дискомфорта в шее, нарушения глотания, дыхания, охриплость голоса и т. д.

б) укажите, как изменится концентрация йодтиронинов и ТТГ в результате лечения;

снижаться

в) опишите изменения метаболизма в результате лечения.

Помимо того что количество придёт к норме от половины до двух третей Т3 и Т4 находятся в организме вне щитовидной железы. Большая часть их циркулирует в крови в связанной форме в комплексе с белками: тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ) и тироксинсвязывающим преальбумином (ТСПА). ТСГ служит основным транспортным белком йодтиронинов, а также формой их депонирования. Он обладает более высоким сродством к Т3 и Т4 и в нормальных условиях связывает почти всё количество этих гормонов. Только 0,03% Т4 и 0,3% Т3 находятся в крови в свободной форме. Т1/2 Т4 в плазме в 4-5 раз больше, чем Т3. Для Т4 этот период составляет около 7 дней, а для Т3 - 1-1,5 дня. Биологическая активность йодтиронинов обусловлена несвязанной фракцией. Т3 - основная биологически активная форма йодтиронинов; его сродство к рецептору клеток-мишеней в 10 раз выше, чем у Т4. В периферических тканях в результате дейодирования части Т4 по пятому углеродному атому образуется так называемая "реверсивная" форма Т3, которая почти полностью лишена биологической активности.

Пути метаболизма йодтиронинов включают полноедейодирование, дезаминирование или декарбоксилирование. Йодированные продукты катаболизма йодтирониновконъюгируются в печени с глюкуроновой или серной кислотами, секретируются с жёлчью, в кишечнике вновь всасываются, дейодируются в почках и выделяются с мочой.

35.У больного наблюдается полиурия, полидипсия и нарушение сна. Относительная плотность мочи от 1,001 до 1,003 (снижена). Выделение мочи колеблется от 5 до 20 л в сутки (повышено). Содержание глюкозы в крови 5,0 ммоль/л, в моче глюкоза отсутствует. При компьютерной томографии выявлены повреждения в области гипоталамуса. Поставьте предварительный диагноз, объясните наблюдаемые симптомы.

Предположительно, в связи с поражением гипоталамуса, нарушился синтез гормона вазопрессина ( антидиуретический г.), который накапливается в задней доле  (в нейрогипофизе) и оттуда секретируется в кровь. Секреция увеличивается при повышении осмолярности плазмы крови и при уменьшении объёма внеклеточной жидкости. Вазопрессин увеличивает реабсорбцию воды почкой, таким образом повышая концентрацию мочи и уменьшая её объём. Этот антидиуретический эффект осуществляется за счет усиления реабсорбции не содержащей растворенных веществ в дистальных и/или собирательных канальцах почки . Вазопрессин является единственным физиологическим регулятором выведения воды почкой. Его связывание с рецепторами собирательной трубки приводит к встраиванию в апикальную мембрану ее главных клеток белка водных каналов -  аквапорина 2, что увеличивает проницаемость эпителия собирательной трубки для воды и ведёт к усилению её реабсорбции.

36. У больного 25 лет утром натощак взята сыворотка крови для анализа. Содержание ТАГ составляло 3 ммоль/л. Содержание холестерола соответствует норме. Сыворотка крови мутная, при хранении в холодильнике на поверхности образуются жирные хлопья. Объясните результаты анализов и возможные причины симптомов, наблюдаемых у больного. Для этого ответьте на вопросы и выполните задания:

а) нарисуйте схемы (липидограммы), отражающие состав липопротеинов сыворотки крови голодного человека и человека, имеющего указанные симптомы заболевания;

б) укажите, нарушения каких молекулярных механизмов может привести к таким изменениям в обмене липидов;

в) сформулируйте рекомендации по питанию данному пациенту.

А) Липидограммы сыворотки крови человека.

А - а - через 12 часов после еды; б - через 1 час после еды;

Б - получены методом электрофореза (абсорбтивный период).

Б)При генетическом дефекте липопротеинлипазы(фермента, активируемого инсулином и обеспечивающего усвоение ТАГ клетками жировой ткани) содержание в крови хиломикронов и ЛПОНП будет повышенным по сравнению с нормой даже в постабсорбтивный период. На поверхности такой сыворотки при стоянии на холоде всплывают белые жирные хлопья, образованные хиломикронами, что является проявлением гипертриацилглицеролемии и, соответственно, гиперхиломикронемии.

В)Назначаем гиполипидемические препараты и садим на безжировую диету(только сложные углеводы).

37.У женщины 40 лет обнаружены камни в желчном пузыре, которые периодически перекрывали желчный проток и нарушали отток желчи в кишечник. Укажите все возможные последствия нарушения секреции желчи. Для этого:

а) объясните роль желчных кислот в переваривании липидов;

Жёлчные кислоты способствуют перевариванию жиров в кишечнике; они активируют липазу поджелудочного и кишечного сока, способствуют эмульгированию жиров, стимулируя их всасывание в нерасщеплённом виде; повышают скорость всасывания трудно растворимых кальциевых солей жирных кислот, образуя с ними легко растворимые комплексы; значительно усиливают перистальтику кишок (см. также Жировой обмен). В кишечнике большая часть Жёлчные кислоты подвергается обратному всасыванию и по системе воротной вены поступает в печень, где полностью задерживается ТАУРОХОЛЕВАЯ КИСЛОТА, продукт соединения холевой к-ты с таурином. Образуется в печени и выделяется с желчью в кишечник. Способствует эмульгированию, всасыванию и перевариванию жиров.

б) укажите функцию желчных кислот в процессе всасывания продуктов переваривания пищевых липидов:

Гидролиз жира осуществляется при участии панкреатической липазы , которая, сорбируясь на поверхности капель жира, расщепляет эфирные связи в триацилглицеринах (ТАГ). Жирные кислоты отщепляются прежде всего из a —положения. В результате образуется — диацилглицерин, затем b —моноацилглицерин, который является основным продуктом гидролиза:

Всасывание происходит также при участии желчных кислот, которые образуют вместе с моноацилглицеринами, холестерином и жирными кислотами смешанные мицеллы — растворимые комплексы, обеспечивающие переход продуктов гидролиза в клетки слизистой кишечника. Желчные кислоты с током крови доставляются в печень, затем снова секретируются желчью в кишечник, то есть повторно используются, циркулируя по кругу: печень — кишечник — печень. Однако в течение суток примерно 0,3 г желчных кислот не всасываются, а выводятся с калом. Потери восполняются за счет синтеза в печени из холестерина. Нарушение желчеобразования или поступления желчи в кишечник приводит к нарушению расщепления жиров и их выделению в составе кала — стеаторрея .

в) укажите, дефицит каких веществ может возникнуть у таких больных, и каковы могут быть последствия и симптомы.

Последствия нарушения секреции.

У больных людей, хронически теряющих желчь через послеоперационные свищи, также отмечены нарушения

кальциевого обмена , изменения кислотно – щелочного равновесия крови и

развитие геморрагического диатеза.

В клинике у больных с послеоперационными свищами наблюдалось

закономерное снижение содержания альбумина в крови и уменьшение альбумино –

глобулинового коэффициента, повышение гипергликемического и

постгликемического коэффициентов. При этом возникали нарушения

внешнесекреторной функции печени, появлялось анемия, кровоточивость,

нарушение деятельности почек, нервной системы; появлялись симптомы

расстройств трофических процессов.

Установлено, что при хронической потери желчи у собак в организме

возникают нарушения обмена веществ, в частности кальциевого, липоидного,

витаминного; тормозится синтез фибриногена в печени; развивается

гипохромная гипорегенеративная анемия; в костном мозгу – нормобластический

тип эритропоэза с умеренным нарастанием полихроматофильных нормобластов; в

крови – снижается у ровень холестерина ( с 240 до 57 мг % ); в кишечнике

нарушается всасывание питательных веществ; слизистая оболочка желудка и

кишечника атрофируется; расстраивается нервно – гормональная регуляция

функций внутренних органов, возникают трофические язвы и

гистоморфологические изменения в яичниках, семенниках и передней доли

гипофиза; в печени развивается цирроз, иногда некроз отдельных печеночных

долек.

Но не только хроническая потеря желчи оказывает серьезное влияние на

высшие мозговые центры. Изменения высшей нервной деятельности у животных

возникают и при продолжительной задержке эвакуации нормальной желчи в

кишку, когда значительно повышается концентрация биллирубина и желчных

кислот в крови. При этом возникают изменения и в деятельности внутренних

органов.

Проникая в ток крови, например при механической желтухе, желчь в

начальной стадии немного снижает возбудимость коры головного мозга и

вследствие этого уменьшаются пищевые условные рефлексы, а в последующей –

значительно повышает возбудимость корковых клеток, что выражается в

повышении уровня пищевых условных рефлексов. По мере накопления компонентов

желчи в крови и тканях организма возрастает и степень угнетения высшей

нервной деятельности и ряд соматовегетативных нарушений.

Таким образом , мы видим , как велико значение желчи, причем не только

для обеспечения процессов пищеварения в желудочно – кишечном тракте, но и

для нормальной работы клеток всего организма в целом, включая и клетки

периферической и центральной нервной системы.

38. Пациенту, страдающему избыточным весом, врач прописал препарат ксеникал, который является ингибитором панкреатической липазы. Препарат необходимо принимать во время еды. Почему применение ксеникала способствует снижению веса? Ответьте на вопрос, выполнив следующие задания:

Обусловлен способностью на 30% блокировать желудочно-кишечные липазы, которые отвечают за расщепление жира для его последующего всасывания в кишечнике

а) Напишите реакцию, катализируемую панкреатической липазой:

Фермент панкреатическая липаза катализирует гидролиз жиров в двенадцатиперстной кишке человека, катализируя превращение любой молекулы жира (триацилглицерола) до молекулы моноацилглицерола и двух молекул высших жирных кислот. Панкреатическая липаза гидролизует эфирную связь у α-атомов углерода глицерола, независимо от того, какие жирные кислоты входят в состав молекулы жира

б) объясните, почему длительное применение препарата вызывает снижение веса;

Терапевтическое действие осуществляется в просвете желудка и тонкого отдела кишечника и заключается в образовании ковалентной связи с активным сериновым участком желудочной и панкреатической липаз. Инактивированный фермент при этом теряет способность расщеплять жиры, поступающие с пищей в форме триглицеридов, на всасывающиеся свободные жирные кислоты и моноглицериды. Поскольку нерасщепленные триглицериды не всасываются, происходит уменьшение количества поступающих в организм калорий и, следовательно, снижается масса тела пациента. Таким образом, терапевтическое действие препарата осуществляется без всасывания в системный кровоток. Основанные на количестве жира в каловых массах данные показывают, что действие препарата начинается уже через 24-48 ч после приема. После отмены препарата содержание жира в кале через 48-72 ч обычно возвращается к уровню, имевшему место до начала терапии.

в) укажите возможные негативные последствия длительного применения ксеникала.

Длительное применение может вызывать рак кишечника, более того он выводит все жиры, в том числе и омега-3, которые очень полезны. А длительный недостаток жиров(более 7 дней) приводит к тому, что многие витамины(являющиеся жирорастворимыми, т.е усваиваются организмом только при наличии достаточного, не менее 20 гр в сутки, количества жиров) точно также транзитом выводятся через попу:) следствием этого может стать тяжелейшая анемия, другие тяжелые заболевания, ослабление иммунитета. О состоянии кожи, волос и ногтей можно только сожалеть.

39. Родители обеспокоены излишним весом ребенка. Не посоветовавшись с врачом, они резко ограничили количество сахара в пище ребёнка, увеличили содержание белка, но не уменьшили количество жира. Через несколько недель у ребёнка ухудшилось самочувствие, появилась рвота. С какими нарушениями обмена веществ это связано? Какие биохимические анализы подтвердят эти нарушения?

Снижение углеводов в пище активирует глюконеогенез, что приводит к уменьшению оксалоацетата, главного регулятора ЦТК. Параллельно наличие пищевого жира и собственный липолиз (так как нет углеводов) повышает поток жирных кислот в печень и их бета-окисление там, но ацетил Ко-А не сгорает в ЦТК, так как нет оксалоацетата, следовательно повышается образование кетоновых тел, что приводит к кетонурии. Увеличение белка в пище, приводит к неусвоению аминокислот, повышению их катаболизма. Но так как не происходит ЦТК, следовательно нет энергии, следовательно нарушен синтез мочевины, следовательно приводит к гипераммониемии.

40. Экспериментальные животные в течение 1 недели получали с пищей избыток глюкозы, содержащий радиоактивный углерод. Затем животные голодали в течение двух дней. В крови обнаружены кетоновые тела, содержащие радиоактивный углерод. Объясните результаты эксперимента, напишите краткие схемы метаболических путей, через которые проходит радиоактивный углерод, поступивший в организм в составе глюкозы.

В условиях углеводного голодания в печени встречаются 2 одновременных процесса: 1) активное В-окисление жирных кислот (образуется большое количество ацетил- КоА, которое должно вступить в ЦТК) Мозг в условиях голодания не может использовать ацетил-КоА в качестве энергии, поэтому в печени синтезируется глюкоза-глюконеогенез:

2)оксалоацетат идет на синтез глюкозы:

При углеводном голодании или нарушении углеводного обмена, концентрация кетоновых тел достигает 40 ммоль\л, что приведет к цитозу – сдвигу рН в сторону кислой среды. При нормальных условиях кетоновые тела используются сердечной мышцей в качестве энергии. При углеводном голодании нервная ткань также использует кетоновые тела в виде источника энергии.

41. У двух мужчин 60 лет определяли концентрацию общего холестерола и холестерола в ЛВП. У пациента А: холестерол общий – 280 мг/дл, холестерол в ЛВП – 60 мг/дл; У пациента В: холестерол общий 280 мг/дл, холестерол в ЛВП – 50 мг/дл. Оцените полученные данные. Для этого:

а) рассчитайте коэффициент атерогенности и определите, у кого из пациентов выше риск развития атеросклероза и его осложнений;

б) составьте схему, показывающую роль атеросклероза и его осложнений;

в) объясните, почему ЛНП называют «атерогенными» липопротеидами, а ЛВП – «анатерогенными».

А)

У второго пациента с показателями общий холестерол= 280 мг и холестерол в ЛВП=50 мг выше риск развития атеросклероза и его осложнений.

Б) Атеросклероз связан с повышением уровня ЛНП и ЛОНП.

ЛНП и ЛОНП, подвергаясь перекисному окислению, образуют перекисно модифицированные липопротеины. Главное место их образования - стенка кровеносного (артериального) сосуда. Липопротеины могут приобрести аутоиммунные свойства с образованием аутоиммунного комплекса «липопротеины-антитела».

В) ЛВП рассматривают как антиатерогенные (?) . Они осуществляют «обратный» транспорт холестерина – от периферических тканей в печень, где холестерин отщепляется в желчные кислоты.

Также ЛВП задерживает перекисную модификацию липопротеинов низкой и очень низкой плотности. Поэтому чем выше уровень ЛВП в крови, тем ниже вероятность развития атеросклероза.

ЛНП и ЛОНП – наоборот являются атерогенными, но, только, если подвергаются перекисному окислению.

42. У больного развился острый панкреатит, при этом стенки протока поджелудочной железы воспалились и отекли, просвет протока уменьшился, наблюдались застойные явления. Таким больным необходима срочная медицинская помощь. Объясните, чем опасно затруднение оттока сока поджелудочной железы. Для этого:

а) назовите ферменты, которые синтезируются в поджелудочной железе;

б) укажите пути их активации, назовите активаторы проферментов;

в) объясните, к каким последствиям приведет их активация в ткани поджелудочной железы.

А) Клетки поджелудочной железы вырабатывают :

- протеолитические вещества, которые участвуют в переваривании белковых соединений - трипсин, хемотрипсин, эластаза, карбоксипептидазы А и В, рибонуклеазы.

- вещества, участвующие в переваривании углеводных соединений – амилаза, лактоза, мальтоза.

- вещества, участвующие в переваривании жиров – липазы, холистераза.

Б) все ферменты, участвующие в переваривании белков, синтезируются в неактивной форме. Необходимыми составляющими процесса активации является наличие достаточно количества желчи, обеспечивающую нужную реактивную среду и устраняющую влияние соляной кислоты, поступающей в кишечник из желудка. Выделение энтерокиназы запускает процесс трансформации трипсиногена. Все остальные превращения происходят по влиянием непосредственно самого трипсина – запускается аутокаталитический процесс активации остальных ферментов, участвующих в переваривании белков.

В) Активация трипсина в самой поджелудочной железе окажет разрушающее действие не только на клетки железы, но и на ферменты, синтезирующиеся в ней. Сама железа еще защищена ингибитором трипсина.

43. У ребенка 1,5 месяца содержание фенилаланина в крови составляет 34 мг/дл (норма 1,4 – 1,9 мг/дл), содержание фенилпирувата в моче – 150 мг/сут (норма 8 – 10 мг/сут). Предположите, какой патологии соответствуют результаты анализа крови и мочи. Для ответа:

а) назовите причину данного заболевания;

б) напишите реакцию, которая блокирована при данном заболевании;

в) напишите схему альтернативного пути метаболизма субстрата.

А)Фенилкетонурия - развивается,как результат потери способности организма синтезировать фенилаланин-4-монооксигеназу,катализирующую превращение ФЕН-ТИР.

Б)

В)Фенилаланин не может превратиться в тирозин и поэтому превращается в фенилаланинпируват.

Сдвигает ph крови в кислую сторону, токсичен для некоторых отделов головного мозга, приводит к слабоумию.

44. Пациент жалуется на повторяющиеся приступы острого воспаления суставов (чаще всего мелких). Под кожей у больного выявлены образования в виде подагрических узлов и образование камней в мочевыводящей системе.

а) укажите возможную причину вызываемых симптомов, название болезни;

б) какие биохимические показатели нужно определить для уточнения диагноза?

в) назовите причины данного заболевания и пути его коррекции.

А)Примечание: Когда в плазме крови концентрация мочевой кислоты превышает норму,то возникает гиперурекемия. Вследствие нее, может развиться подагра-заболевание,при котором кристаллики мочевой кислоты и уратов откладываются в суставных хрящах,синовиальных оболочках,коленной клетчатке,с образованием подагрических узлов(тофусов).Также могут встречаться камни мочевой кислоты в мочевыводящих путях.

Б)Необходим анализ крови на определение концентрации мочевой кислоты в цельной крови,составляет:0,18-0,24 ммоль/л(в сыворотке крови около 0,29 ммоль/л).

При подагре уровень мочевой кислоты в сыворотке крови возрастет до 0,5-0,9 ммоль/л.

В)Существует 2 вида подагры:

Первичная связана с повышенной активностью ксантинаминооксидазой(наследственное),при этом возникает гиперурикемия. Повышение концентрации до 400 мкмоль/л

Лечение: Применяют аллопуринол-ингибирует ксантинаминооксидазу и останавливает катаболизм пуринов на стадии образования гипоксантина, растворимость которого выше в 10 раз, чем мочевая кислота.Фермент подобно гипоксантину окисляется в гидроксипуринол, но при этом остается прочно связан с активным центром фермента, вызывая его инактивацию.

Вторичная связана с большим количеством полинуклеотидов(РНК,ДНК) при заболеваниях крови(лейкозы,анемия и др.)

Лечение: Избавляемся от основного заболевания.