5 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология методичка

-психогенная (долгий, хронический истощающий стресс )

-нервная анорексия

-чрезмерные физические нагрузки

-повреждение гипоталамуса

-генетические дефекты – Синдром Каллмана – пониженная выработка гонадотропин -релизинг гормона, нет обоняния т.к нет луковиц

-опухоли

Клиника:

Аменорея из-за стрессараздражительнось,плаксивость,слабость, утомляемость, ухудшение памяти

Нервная анорексия – потеря веса, отсутствие аппетита, брадикардия, гипотензия, слабость, запоры

Гипоталамический синдром – ожирение ( верхняя треть плеча, верхняя треть бедер, «фартук» на животе, «климктерический горбик»), стрии на коже от розового до синюшнего оттенка или красного, психоэмоциональные расстройства.

Диагностика:

-В основном анамнез, клиническая картина

-Электроэнцефалография

-Доплерометрия ГМ

-МРТ

Лечение :

Синдром Каллманазаместительная гормональная терапия

Анорексия, стрессы - лечение у психотерапевта

2.Гипофизарная

-органическая и функциональная гиперпролактинемия (микро- и макро-пролактинома)

-гипогонадотропный гипогонадизм различного генеза – нарушение синтеза/секреции гонадотропинов( ФСГ, ЛГ)

-опухоли гипофиза (аденомы – может быть акромегалия; Аденома, секретирующая АКТГ – картина гиперкортицизма (Кушингоид) )

-врожденная гипоплазия гипофиза («малое турецкое седло»)

-с. Пустого турецкого седла ( сдавление гипофиза)

-биохимические дефекты строения гормонов

-внутричерепная гипертензия

Клиника:

Нет менструаций, гипоплазия молочных желез, наружных и внутренних половых органов, бесплодие Врожденная гипоплазия гипофиза – задержка полового развития

Диагностика:

-тропные гормоны гипофиза (ТТГ, АКТГ, ФСГ, ЛГ )

-рентген, МРТ, КТ мозга

-УЗИ (яичниковая недостаточность),гипоплазия яичников, матки, наружных половых органов

Лечение:

-Опухоль – удаление, цикл должен восстановиться сам

-Аномалия, некроз гипофиза – заместительная гормонотерапия

-При гиперпролактинемии – лечение агонистами дофамина, для нормализации уровня пролактина

3.Яичниковая

-дисгенезия – с-м Шерешевского-Тернера,

-с-м Свайера – не развиваются гонады

-тестикулярная феминизацияпотеря чувствительности к андрогенам, человек выглядит как женщина, но генетически мужчина, яичников нет.

-андрогенпродуцирующая опухоль,

-генитальный туберкулез

Клиника: Зависит от заболевания. При опухолях идет обратное развитие половых признаков – гипотрофия молочных желез, матки, наружных половых органов. Отложение п/к жировой клетчатки по мужскому типу, грубение голоса, кадык.

С Шерешевского – Тернера : неразвитые МЖ, редкое оволосенение на лобке, расширенная грудная клетка с широко стоящими сосками, крыловидные складки на шее низко расположенные уши, в яичниках нет ооцитов и фолликулов – повыш ЛГ и ФСГ Диагностика: положительная проба с гестагенами!

-кариотипирования

-анализ гормонов

-Узи

-анамнез

-биопсия яичников, лапароскопия

Лечение: У пациенток с сохраненной маткой проводится циклическая гормонотерапия вплоть до возраста менопаузы. У таких людей возможна остеопения, поэтому необходима диета и препараты кальция, витамина D.

с-м Свайера – удаление гонад,заместительная гормонотерапия

4.При эндокринных заболеваниях

-Врожденная дисфункция коры надпочечников

-с-м Иценко-Кушинга

-гипотиреоз

5.Маточная

-с-м РокитанскогоКюстнера ( аплазия матки)- полное отсутствие или недоразвитие матки, маточных труб и влагалища,

-стриктуры, атрезия(заращение,непроходимость) матки

-генитальный туберкулез

-синдром Ашермана - многочисленные синехий, вследствие чего эндометрий атрофируется и склерозируется

Клиника: При нарушении оттока крови – циклический болевой синдром, который нарастает от месяца к месяцу Пирогенные реакции Интоксикационный синдром

Может дойти до острого живота Диагностика Отрицательная проба с гестагенами

Лечение:

Восстановление проходимости: рассечение девственной плевры, иссечение синехий с последующей гормонотерапией в течение 3 мес и более.

Аплазия мат

6.При тяжелых соматических заболеваниях

7.Лекарственная

Диагностика:

•Исключить беременность

•Уточнить уровень поражения

•Исключить опухоли

•УЗИ

•Проба с прогестероном

-возможность уточнить степень эстрогеновой недостаточности

-исключить маточную форму аменореи

Проба с гестагенами:

Сначала исключить беременность!

-Дидрогестерон 10 мг 1-2 раза/сут 8-10 дней

-Масляный раствор прогестерона 200 мг в/м 1 раз

Норма: Повышенный уровень эстрогенов и отсутствие анатомических дефектов - не позднее 7 суток менструалоподобное кровотечение

При «–« реакции (нет кровотечений) – исследовать ПРЛ

При повышенном ПРЛ – МРТ турецкого седла При нормальном ПРЛ и «– « пробе - определить ФСГ и ЛГ

Повышенные ФСГ И ЛГ – причина аменореи яичниковая недостаточность

Пониженные и нормальные уровни ФСГ – дисфункция гипоталамуса или гипофиза/ или дефекты половых органов

Проба с эстрогенами и гестагенами:

Используется в сомнительных случаях с гестагенами для исключения маточной формы аменореи Если проба + дефицит гормонов (ановуляция, гипоэстрогения)

Если проба – маточная форма аменореи или др дефект половых органов

•Уровень гипофизарных, яичниковых, надпочечниковых гормонов

•Электроэнцефалография

•МРТ ГМ с контрастированием

•Генетическое исследование

•Гистероскопия

•Лапароскопия

44. Вторичная аменорея. Этиология, патогенез ,клиника, диагностика ,принципы лечения.

Вторичная аменорея - Нет менструаций на 6 и более месяцев при ранее регулярном цикле

1. Гипоталамическая

-дефицит массы тела ( голодание – резкое снижение жировой ткани на периферии)

-психогенная (долгий, хронический истощающий стресс )

-нервная анорексия

-чрезмерные физические нагрузки

-повреждение гипоталамуса

-генетические дефекты – Синдром Каллмана – пониженная выработка гонадотропин -релизинг гормона, нет обоняния т.к нет луковиц

-опухоли

Клиника:

Аменорея из-за стрессараздражительнось , плаксивость, слабость, утомляемость, ухудшение памяти

Нервная анорексия – потеря веса, отсутствие аппетита, брадикардия, гипотензия, слабость, запоры

Гипоталамический синдром – ожирение ( верхняя треть плеча, верхняя треть бедер, «фартук» на животе, «климактерический горбик»), стрии на коже от розового до синюшного оттенка или красного, психоэмоциональные расстройства.

Диагностика:

-В основном анамнез, клиническая картина

-Электроэнцефалография

-Доплерометрия ГМ

-МРТ

Лечение :

Анорексия, стрессы - лечение у психотерапевта

2. Гипофизарная

-органическая и функциональная гиперпролактинемия (микро- и макро-пролактинома)

-гипогонадный гипогонадизм различного генеза – нарушение синтеза/секреции гонадотропинов( ФСГ, ЛГ)

-опухоли гипофиза (аденомы – может быть акромегалия; Аденома, секретирующая АКТГ – картина гиперкортицизма (Кушингоид) )

-гипоплазия гипофиза ,возникш. Постнатально из-за нарушения кровообращения передней доли ( бывает из-за массивного кровотечения или септических осложнений после родов или аборта)

-с. Пустого турецкого седла ( сдавление гипофиза)

-внутричерепная гипертензия

-с . гиперторможения гипоталамогипофизарной системыугнетение функции гипофиза из-за длительного лечения препаратами, обладающими антигонадным действием ( может быть из-за КОК)

Клиника:

Зависит от причины

Нет менструаций, гипоплазия молочных желез, наружных и внутренних половых органов, бесплодие

Диагностика:

-тропные гормоны гипофиза (ТТГ, АКТГ, ФСГ, ЛГ )

-рентген, МРТ, КТ мозга

-УЗИ (яичниковая недостаточность),гипоплазия яичников, матки, наружных половых органов

Лечение:

-Опухоль – удаление, цикл должен восстановиться сам

-некроз гипофиза – заместительная гормонотерапия

-При синдроме гиперторможения гипоталамо-гипофизарной системы – антиэстрогены

-При гиперпролактинемии – лечение агонистами дофамина, для нормализации уровня пролактина

3.Яичниковая (с-м резистентных яичников, дисгенезии гонад, с-м преждевременного истощения яичников, синдром ПКЯ, гнойное воспаление обоих яичников, андрогенпродуцирующая опухоль яичников, генитальный туберкулез, аутоиммунный оофорит)

Клиника: Зависит от заболевания.

Преждевременное истощение яичников – «приливы», потливость, мигрени, слабость

При опухолях идет обратное развитие половых признаков – гипотрофия молочных желез, матки, наружных половых органов. Отложение п/к жировой клетчатки по мужскому типу, грубение голоса, кадык.

Диагностика: - положительная проба с гестагенами!

-повышение уровня гонадотропинов, особенно ФСГ (ПКЯ)

- анамнез

-гормоны (гонадотропины, эстрогены, тестестерон)

-узи

-лапароскопия, биопсия гонад

Лечение: У пациенток с сохраненной маткой проводится циклическая гормонотерапия вплоть до возраста менопаузы. У таких людей возможна остеопения, поэтому необходима диета и препараты кальция, витамина D.

4. При эндокринных заболеваниях

АГСАндрогенитальный синдром – дисфункция надпочечников

С-м Иценко-Кушинга

Гипотиреоз

5. Маточная

-состояние после аблации эндометрия

-стриктуры, атрезия( заращение,непроходимость ) матки

-генитальный туберкулез

-синдром Ашермана - многочисленные синехий, вследствие чего эндометрий атрофируется и склерозируется

Клиника: При нарушении оттока крови – циклический болевой синдром, который нарастает от месяца к месяцу .Пирогенные реакции .Интоксикационный синдром .Может дойти до острого живота

Диагностика

-Отрицательная проба с гестагенами

-Осмотр

-Туберкулез половых органов в анамнезе

-Многократные внутриматочные вмешательства в анамнезе Лечение:

Восстановление проходимости: рассечение девственной плевры, иссечение синехий с последующей гормонотерапией в течение 3 мес и более.

6.При тяжелых соматических заболеванияз

7.Лекарственная

Диагностика:

•Исключить беременность

•Уточнить уровень поражения

•Исключить опухоли

•УЗИ

•Проба с прогестероном

-возможность уточнить степень эстрогеновой недостаточности

-исключить маточную форму аменореи

Проба с гестагенами:

Сначала исключить беременность!

-Дидрогестерон 10 мг 1-2 раза/сут 8-10 дней

-Масляный раствор прогестерона 200 мг в/м 1 раз

Норма: Повышенный уровень эстрогенов и отсутствие анатомических дефектов - не позднее 7 суток менструалоподобное кровотечение

При «–« реакции (нет кровотечений) – исследовать ПРЛ

При повышенном ПРЛ – МРТ турецкого седла При нормальном ПРЛ и «– « пробе - определить ФСГ и ЛГ

Повышенные ФСГ И ЛГ – причина аменореи яичниковая недостаточность

Пониженные и нормальные уровни ФСГ – дисфункция гипоталамуса или гипофиза/ или дефекты половых органов

Проба с эстрогенами и гестагенами:

Используется в сомнительных случаях с гестагенами для исключения маточной формы аменореи Если проба + дефицит гормонов (ановуляция, гипоэстрогения)

Если проба – маточная форма аменореи или др дефект половых органов

•Уровень гипофизарных, яичниковых, надпочечниковых гормонов

•Электроэнцефалография

•МРТ ГМ с контрастированием

•Генетическое исследование

•Гистероскопия

•Лапароскопия

45. Менопаузальный синдром. Понятие. Клинические проявления.

Менопаузальный синдром - понятие, объединяющее различные клинические проявления дефицита эстрогенов и оказывающий значительное влияние на качество жизни женщин.

Проявления:

▪Ранние: климактерический синдром (симптомокомплекс, включающий в себя вазомоторные, эндокринно-обменные и нервно-психические нарушения)

Нейровегетативные

▪Повышение, понижение АД

▪Головные боли

▪Вестибулопатии

▪Сердцебиения в покое

▪Непереносимость высокой температуры

▪Судороги

▪Гусиная кожа

▪Дермографизм

▪Сухость кожи

▪Потливость

▪возбудимость

▪Аллергические реакции

▪Экзофтальм, блеск глаз

▪Повышенная потливость

▪Нарушения сна

▪Приливы жара

▪Приступы удушья

▪Симпато-адреналовые кризы

Метаболические (эндокринные)

▪Ожирение

▪Тиреоидная дисфункция

▪Сахарный диабет

▪Гиперплазия молочных желез

▪Мышечно-суставные боли

▪Жажда

▪Атрофия гениталий

Психоэмоциональные

▪Утомляемость

▪Снижение памяти

▪Слезливость, возбудимость

▪Изменение аппетита

▪Навязчивые идеи

▪Настроение (лабильное, депрессии, меланхолия)

▪Либидо (угнетение, отсутствие, повышение)

Атипичные формы

Климактерическая кардиомиопатия (миокардиодистрофия)

Симпатико-адреналовые кризы

У 80% «здоровых» женщин (без приливов) имеются психовегетативные нарушения

Приступы бронхиальной астмы, не поддающиеся традиционной терапии

«Сухой» конъюнктивит, стоматит, ларингит

▪Средневременные: Кожа и ее придатки: сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос

Урогенитальные: сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, цисталгии, недержание мочи – имеет прогрессирующее течение

Генитоуренальный синдром- комплекс осложнений, связанных с развитием атрофических процессов в эстроген-зависимых тканях нижних отделов моче-половой системы.

2 направления старения:

1.Развитие атрофического вагинита. ( сухость, зуд, затруднения при половой жизни, неприятные рецидивирующие выделения, контактные кровянистые выделения)

2.Преобладание атрофического цистоуретрита с нарушениями мочеиспускания. (поллакиурия, цисталгия, никтурия, истинное недержание мочи при напряжении, неудержание мочи)

Патогенез урогенитальных расстройств – Дефицит эстрогеновАтрофические изменения в уротелии, сосудистых сплетениях уретры, влагалищном эпителии – торможение пролиферации влагалищного эпителияснижение гликогена во влагалищном эпителии – элиминация лактобактерий – колонизация условно – патогенной флорой, инфекционные вагиниты, восходящая урологическая инфекция

▪Поздние: атеросклероз (риск инфарктов, инсультов), ИБС, остеопороз, болезнь Альцгеймера

46.Климактерический синдром. Оценка степени тяжести (индекс Куппермана). Диагностика. Лечение.

Термин «климактерический синдром» симптомокомплекс включает в себя все изменения (вазомоторные, психоэмоциональные, эндокриннообменные, соматические и т.д.), возникающие на фоне состояния дефицита эстрогенов. Относится к ранним проявлениям менопаузального периода. Начинается во время пременопаузы и менопаузы и обычно заканчивается через год или два после полной остановки менструаций.

*нарушение работы центров терморегуляции и сосудодвигательного, расположенных в непосредственной близости от центра продукции Гн-РГ. В перименопаузальном возрасте при снижении сглаживающего действия эстрогенов сигнал для выброса Гн-РГ одновременно является пусковым моментом для включения механизмов, приводящих к дилатации сосудов и гипергидрозу.

Обменно-эндокринные

4)Климактерическая кардиомиопатия, для которой характерна постоянная боль в области сердца, не сопровождающаяся значительными изменениями ЭКГ

5)и не снимаемая обычными терапевтическими средствами.

6)Симпатико-адреналовые кризы

7)У 80% «здоровых» женщин (без приливов) имеются психовегетативные нарушения

8)Приступы бронхиальной астмы, не поддающиеся традиционной терапии

9)«Сухой» конъюнктивит, стоматит, ларингит

По характеру проявлений и времени возникновения выделяют ранние проявления, эффективно купирующиеся на фоне менопаузальной гормональной терапии. И поздние менопаузальные расстройства, развивающиеся при длительном дефиците эстрогенов, которые могут носить необратимый характер

Классификация климактерических расстройств:

I группа – ранние симптомы:

- сексуальная дисфункция.

II группа – поздние обменные нарушения:

•

•

•

•

Индекс Куппермана

Оценка симптома: «+» — слабая, «++» — средней степени, «+++» — сильная.