5 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология методичка

3.Определение уровня прокальцитонина в крови

4.Поиск источника инфекции(Rg-ОГК,УЗИ ОБП,Эхо-КС)

5.ОАК

6.Б/х крови

7.Коагулограмма

Принципы терапии

!!!Принцип «ранней целенаправленной терапии»:

Сепсис:первый час

▪Венозный доступ

▪Контроль диуреза

▪Лаб.контроль

▪Пробы на бак.исследование

▪Инфузия кристаллоидов в объеме до 30 мл/кг

▪Эмпирическая тератия антибиотиками широкого спектра Дальнейшая терапия:

1)АБТ(сначала широкого спектра,потом узкого) 2)Инфузионная терапия(р-р NaCl,Рингер-лактат,альбумин) 3)Вазопрессоры(норадреналин) 4)Кортикостероиды(гидрокортизон в/в)

5)Препараты крови

6)Диализ при повреждении почек

7)Профилактика венозной тромбоэмболии(гепарин)

8)Профилактика стресс-язв ЖКТ

28.Принципы лечения ВЗОМТ. Основные принципы лечения ВЗОМТ:

•Антибактериальная терапия

Для пациенток с тяжелыми формами заболевания рекомендуется внутривенная терапия.

Для лечения требуется назначение препаратов широкого спектра антибактериального действия.

Пациентки с легкими и среднетяжелыми формами заболевания должны получать лечение амбулаторно с применением пероральной терапии.

Лечение пациенток антибиотиками в амбулаторных условиях следует начинать сразу при подозрении на ВЗОМТ.

Рекомендовано назначение эмпирического лечения ВЗОМТ при отсутствии окончательных клинических диагностических критериев. При выявлении патогенных микрооорганизмов назначается следующая терапия:

•Neisseria gonorrhoeae – цефалоспорины.

•Chlamydia trachomatis –макролиды, тетрациклины.

•Анаэробы – метронидазол.

Выбор соответствующего режима лечения может определяться данными антимикробной чувствительности и доказательствами эпидемиологических исследований в учреждении, стоимостью, предпочтениями пациентки и переносимостью терапии, тяжестью заболевания.

При антибактериальной терапии тяжелых форм гнойного воспаления следует придерживаться следующих принципов:

•Лечение изначально должно быть направлено на ассоциативную флору. Нецелесообразна терапия антибиотиками узкого спектра действия, кроме тех случаев, когда имеет место специфическая инфекция.

•Необходима «агрессивная» терапия средними или максимальными разовыми или суточными дозами (в зависимости от тяжести случая) с соблюдением кратности введения. Длительность подобной терапии должна составлять не менее 5-7 суток.

•Недопустимо бессистемное, длительное, иногда многомесячное применение антибактериальных препаратов по «нарастающему» принципу.

•Положительный ответ на антибактериальную терапию в течение 24-48 часов от начала внутривенного введения препаратов служит основанием для ее продолжения. Отсутствие эффекта от консервативной терапии или недостаточная его выраженность является показанием к применению одного из методов хирургического лечения.

•Следует учитывать, что при комбинированном назначении антибиотиков кумулируются не только их положительные, но и отрицательные свойства, поэтому предпочтение следует отдавать наименее токсичным препаратам, что особенно важно при характерной для гнойных заболеваний эндогенной интоксикации.

•При прочих равных условиях терапия должна быть экономически оправданной.

•Послеоперационная антибактериальная терапия должна проводиться в комплексе интенсивной терапии на фоне адекватного дренирования очага инфекции.

•При отсутствии эффекта от проводимого лечения необходимо провести замену антибиотика с учетом чувствительности, при обязательном исключении хирургической причины (неадекватное хирургическое пособие, послеоперационные осложнения, сепсис).

Дальнейшая тактика:

1.Динамическое наблюдение, особенно за пациентками с тяжелой и среднетяжелой формами; улучшение в их состоянии следует ожидать в течение 72 часов.

2.Отсутствие клинического улучшения свидетельствует о необходимости дальнейшего обследования, парентеральной терапии и / или хирургического вмешательства.

•Противовоспалитильная терапия(прием НПВС)

•Дезинтоксикационная терапия

•Лечение партнера:

1)Все настоящие (в пределах шестимесячного периода) партнеры-мужчины женщин с ВЗОМТ должны быть обследованы на гонорею и хламидиоз.

2)Рекомендуется избегать незащищенных половых контактов до завершения курса лечения партнером.

3)Если адекватное обследование на хламидиоз и гонорею у сексуального партнера(ов) не представляется возможным, должна быть проведена эмпирическая терапия гонореи и хламидиоза.

Общие рекомендации

•Постельный режим рекомендован пациенткам с тяжелой формой заболевания.

•В клинически тяжелых случаях целесообразна госпитализация для лечения и дальнейшего обследования.

•У женщин с внутриматочной системой (ВМС) - удаление ВМС.

Показания к госпитализации:

1.Ситуация, когда не исключено экстренное хирургическое лечение.

2.Клинически тяжелая форма заболевания.

3.Тубоовариальный абсцесс.

4.ВЗОМТ при беременности.

5.Недостаточный ответ на оральную терапию.

6.Непереносимость пероральной терапии.

29.Бактериальный вагиноз.Клиника,критерии диагностики Амсела,лечение,профилактика рецидивов.

Бактериальный вагиноз- невоспалительное инфекционное заболевание, с развитием условно-патогенной флоры(!не результат заражения) характеризующееся дисбиозом полового тракта.

Факторы, повышающие риск развития бактериального вагиноза:

•дисбактериоз кишечника;

•острые и хронические инфекции:

—половых органов;

—пищеварительного тракта;

—мочевыводящих путей;

•несостоятельность тазового дна (зияние половой щели);

•антибиотикотерапия и вторичный иммунодефицит;

•аллергические заболевания;

•стресс;

•неполноценное питание;

•постоянное воздействие малых доз радиации;

•загрязнения окружающей среды.

В основе патогенеза вагинитов и бактериальных вагинозов лежит нарушение микроэкологии влагалища, обусловленное снижением иммунной и неспецифической резистентности. Но бактериальные вагинозы возникают на фоне снижения местного иммунитета и активности лизоцима, а вагиниты - при выраженных изменениях лимфоцитарного потенциала (снижение относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов с одновременным снижением содержания В-лимфоцитов).

Клиническая картина

Бактериальный вагиноз зачастую протекает без каких-либо клинических проявлений и может разрешиться, так и оставаясь незамеченным. Пациентки могут жаловаться на длительно существующие выделения из половых путей, неприятный запах, редко - на дискомфорт (слабо выраженный зуд, жжение в области гениталий). При осмотре обращают на себя внимание обильные гомогенные непрозрачные бели серо-белого цвета с характерным неприятным «рыбным» запахом(продукция анаэробами аминов). Признаки воспаления отсутствуют.

Диагностика

Необходима дифференциальная диагностика бактериального вагиноза (невоспалительного поражения влагалища) и более тяжелых форм поражения половых органов (вагиниты, цервициты). Эти заболевания, весьма близкие по клиническим проявлениям, имеют существенные различия в патогенезе, а следовательно, требуют различной тактики лечения.

Диагностика бактериальных вагинозов основывается на критериях Амселя:

•наличие жидких сероватых белей;

•повышение рН влагалищного содержимого более 4,5-4,7;

•положительный аминный тест (появление или усиление запаха «гнилой рыбы» при смешивании влагалищного содержимого с 10% раствором калия гидроксида);

•появление в мазках характерных «ключевых клеток». Ключевые

клетки представляют собой эпителиальные клетки с адгезированными на них грамотрицательными микроорганизмами. Эти клетки лучше определяются в мазках, окрашенных по Граму Появление ключевых клеток при бактериальном вагинозе можно связать с дистрофическими изменениями в слизистой оболочке влагалища, повышенным слущиванием эпителия и усиленной адгезией грамотрицательных микроорганизмов к этим клеткам.

Для установления диагноза достаточно трех критериев из перечисленных четырех.

.

Лечение

Эффективное лечение бактериального вагиноза и вагинита возможно при обязательной дотации лактобактерий.

При значительном снижении содержания лактобацилл (менее 105/мл) и выявлении КОЕ возбудителей в количестве, превышающем 105/мл, показано антибактериальное лечение. Санация слизистых оболочек половых путей без последующей дотации эубиотиков чревата последующим инфицированием либо сохранением прежнего спектра возбудителей, а в случаях стационарного лечения - заселением госпитальной микрофлорой. Именно поэтому после снижения содержания возбудителей менее 105 КОЕ/мл показана дотация лактобактерий.

Если число лактобацилл более 105/ мл, а число возбудителей менее 105 КОЕ/мл, возможно лечение без применения антибактериальных средств. В данном случае оптимальный вариант микробиологической коррекции - дотация лактобактерий и

достижение выраженной ацидофильной ориентации вагинальных микроорганизмов корректорами pH (вагинорм С, лактагель).

Местное лечение с применением ацидофильных биомасс и вагинальных свечей с лактобактериями оказалось малоэффективным. Это связано с тем, что коррекция микробиоценоза влагалища немыслима без коррекции микробиоценоза пищеварительного тракта. Дисбиоз влагалища необходимо рассматривать как проявление нарушения микробиоценоза и пищеварительного тракта, так как существует постоянная возможность подселения условно-патогенных микроорганизмов из прямой кишки во влагалище.

Для дотации лактобактерий применяют: лактобактерин (лактобактерии ацидофильные; 5-10 доз/сут в течение 4 нед), линекс (1-2 капсулы 3 раза в сутки в течение 14-30 сут) .

30.Неотложные состояния в гинекологии.Понятие «острый живот» в гинекологии.

"Острый живот" -собирательный термин, обозначающий остро возникающие в брюшной полости патологические процессы различной этиологии и клинического течения. Несмотря на различные причины, симптоматика "острого живота" в гинекологии имеет много общих черт.

Все заболевания с картиной "острого живота" требуют немедленной госпитализации больных, правильной и своевременной диагностики, оказания неотложной помощи.

Понятие «острый живот» в гинекологии

•внезапное появление болей среди полного здоровья (боли чаще начинаются внизу живота, постепенно усиливаясь и распространяясь по всему животу, могут быть настолько сильными, что вызывают обморок);

•тошнота, рвота;

•нарушение отхождения кишечных газов и кала;

•симптомы раздражения брюшины.

Гинекологические заболевания, протекающие с симптомокомплексом «острого живота», можно разделить на три группы:

1.Заболевания, сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением .В этой группе заболеваний нарушение общего состояния больной протекает по типу острой кровопотери:

нарушенная эктопическая беременность,

апоплексия яичника,

разрыв капсулы опухоли яичника,

травматические повреждения матки (ятрогенного или криминального происхождения).

2.Заболевания, связанные с нарушением кровоснабжения в органе и его некрозом .Общая реакция организма в этой группе заболеваний вначале выражается нарушением гемодинамики, коллапсом, а в более поздние часы заболевания - интоксикацией, обусловленной некрозом тканей.:

перекрут ножки опухоли яичника,

перекрут ножки и некроз миоматозного узла.

3.Заболевания, характеризующиеся развитием острого воспалительного процесса внутренних половых органов с вовлечением в процесс брюшины

.В этой группе превалируют общие реакции организма в виде интоксикации и нарушений водно-электролитного обмена.

нагноение воспалительных опухолей внутренних половых органов, может быть их перфорация;

параметрит;

пельвиоперитонит специфической или неспецифической этиологии; разлитой перитонит.

В ургентной гинекологии диагностика заболеваний основывается на применении общеклинических и специальных методов: серологического определения β- субъединицы хорионического гонадотропина, эхографии и эндоскопических методов. Использование дополнительных методов исследования целесообразно в определенной последовательности и в оптимальные сроки.

31 Пролапс половых органов. Классификация. Факторы риска. Клиника, диагностика. Методы коррекции

Пролапс половых органов - смещение внутренних половых органов с их частичным или полным выходом кнаружи от половой щели. При выпадении матки ощущаются давление на крестец, инородное тело в половой щели, нарушения мочеиспускания и дефекации, боль при половом акте, неудобство при ходьбе. Выпадение влагалища и матки распознается при гинекологическом осмотре. Лечение выпадения матки оперативное с учетом степени пролапса и возраста пациентки.

Классификация POP-Q

На рис. 27-1 представлено схематическое изображение всех девяти точек, использующихся в этой классификации, в сагиттальной проекции женского таза при отсутствии пролапса. Измерения проводят сантиметровой линейкой, маточным зондом или корнцангом с сантиметровой шкалой в положении пациентки лёжа на спине при максимальной выраженности пролапса (обычно это достигают при проведении пробы Вальсальвы).

Гимен — плоскость, которую можно всегда точно визуально определить и относительно которой описывают точки и параметры этой системы. Термин «гимен» предпочтительнее абстрактного термина «интроитус». Анатомическую позицию шести определяемых точек (Аа, Ар, Ва, Вр, С, D) измеряют выше или проксимальнее гимена, при этом получают отрицательное значение (в сантиметрах). При расположении данных точек ниже или дистальнее гимена фиксируют положительное значение. Плоскость гимена соответствует нулю. Остальные три параметра (TVL, GH и PB) измеряют в абсолютных величинах.

Стадирование POP–Q. Стадию устанавливают по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной части (точка С) и задней стенки (точка Вр).

Упрощённая схема классификации POP–Q.

Стадия 0 — нет пролапса. Точки Аа, Ар, Ва, Вр — все 3 см; точки С и D имеют значение со знаком минус. Стадия I — наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит до гимена на 1 см (значение >–1 см). Стадия II — наиболее выпадающая часть стенки влагалища расположена на 1 см проксимальнее или дистальнее гимена.

Стадия III — наиболее выпадающая точка более чем на 1 см дистальнее гименальной плоскости, но при этом общая длина влагалища (TVL) уменьшается не более чем на 2 см.

Стадия IV — полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем на 1 см от гимена, а общая длина влагалища (TVL) уменьшается более чем на 2 см.

Причины

Ведущая роль в развитии выпадения матки и влагалища принадлежит ослаблению связок и мышц диафрагмы, тазового дна, передней брюшной стенки, которые становятся не в состоянии удерживать тазовые органы в их анатомическом положении. В ситуациях увеличения внутрибрюшного давления мышцы не могут оказывать адекватного сопротивления, что приводит к постепенному смещению половых органов вниз под напором действующих сил.

Ослабление связочного и мышечного аппарата развивается вследствие родовых травм, разрывов промежности, многоплодной беременности, многократных родов, рождения крупных детей, радикальных вмешательств на тазовых органах, приводящих к утрате взаимной поддержки органов. Выпадению матки способствует возрастное снижение уровня эстрогенов после менопаузы, ослабление собственного тонуса матки, истощение.

Дополнительная нагрузка на мышцы таза развивается при избыточном весе, состояниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (кашле, хроническом бронхите, бронхиальной астме, асците, запорах, опухолях таза и т. д.). Фактором риска выпадения матки является тяжелая физическая работа, особенно в пубертатном периоде, после родов, в климактерии. Чаще выпадение матки и влагалища встречается в старческом возрасте, но иногда развивается даже у нерожавших молодых женщин при врожденных нарушениях иннервации тазового дна или гипоплазии мышц.

• КТ органов брюшной полости/таза?

Лечение:

•Изменение образа жизни и диеты, дополнительно - клетчатка.

•Поведенческая терапия, физиотерапия, тренировка обратной биологической связи.

•Применение пессариев.

•Электростимуляция.

•Медикаментозное лечение: например, при гиперактивности детрузора или леватора - спазмолитики, гормонозаместительная терапия

•Операции, направленные на фиксацию тазовых органов: ректопексия, сакроколопексия, цистопексия (мультидисциплинарный подход).

•Резекция: резекция сигмовидной кишки с/без ректопексии или гистерэктомии.

•Трансанальная/-перинеальная/-вагинальная пластика ректоцеле.

•Стимуляция сакрального нерва.

33 Внематочная (эктопическая) беременность. Классификация. Факторы риска. Диагностика

Внематочная или эктопическая беременность (graviditas extrauterina, s. ectopica) — беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается за пределами матки (например, в маточных трубах, шейке матки, яичниках, брюшной полости).

Классификация 1:

I. Трубная беременность:

Ампулярная. Истмическая.

Интрамуральная (интерстициальная).

Переходные формы (маточно-трубная, трубно-яичниковая, фимбриальная).

II.Яичниковая беременность.

Эпиофориальная — зародыш развивается на поверхности яичника. Интрафолликулярная — плодное яйцо находится в середине фолликула.

III.Брюшная (абдоминальная) беременность.

Первичная— имплантация плодного яйца изначально происходит на париетальной брюшине, сальнике или на любом другом органе брюшной полости.

Вторичная — плодное яйцо имплантируется в брюшной полости после изгнания его из маточной трубы.

IV. Другие формы внематочной беременности:

Шеечная.

В рудиментарном роге матки. Интралигаментарная.

Классификация 2: прогрессирующая беременность;

нарушенная (по типу трубного аборта, по типу разрыва трубы); осложненная неосложненная

Факторы риска:

Операции на маточных трубах в анамнезе Стерилизация Эктопические беременности в анамнезе

Внутриматочная контрацепция Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе Бесплодие 2 года и более Возраст матери: более 40 лет Возраст 35-39 лет Курение: ≥ 20 сигарет в день

Курение 10-19 сигарет в день Курение 1-9 сигарет в день Бросившие курить

Диагностика: ХГЧ