5 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология методичка

препятствующие выполнению стерилизации, а также проводят всестороннее обследование. От всех пациенток в обязательном порядке получают письменное информированное согласие на проведение операции.

В нашей стране добровольная хирургическая стерилизация разрешена с 1993 г. Согласно Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 37), медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее 2 детей, а при наличии медицинских показаний и при согласии гражданина - независимо от возраста и наличия детей. К медицинским показаниям относятся заболевания или состояния, при которых беременность и роды сопряжены с риском для здоровья. Перечень медицинских показаний для стерилизации определяется приказом №121н от 18.03.2009 Минздравсоцразвития России.

Противопоказаниями к стерилизации являются заболевания, при которых выполнение операции невозможно. Как правило, это временные ситуации, они становятся причиной лишь переноса сроков хирургического вмешательства.

Оптимальными сроками проведения операции являются первые несколько дней после менструации, когда вероятность беременности минимальна, первые 48 ч после родов. Возможна стерилизация во время кесарева сечения, но только при письменном информированном согласии.

Операция проводится под общей, региональной или местной анестезией. Используют лапаротомию, мини-лапаротомию, лапароскопию. К лапаротомии прибегают, когда стерилизацию выполняют во время другой операции. Наиболее часто используют два других доступа. При мини-лапаротомии длина кожного разреза не превышает 3-4 см, ее выполняют в послеродовом периоде, когда дно матки находится высоко, или при отсутствии соответствующих специалистов и лапароскопической техники. У каждого доступа есть свои преимущества и недостатки. Время, необходимое для выполнения операции, независимо от доступа (лапароскопия или мини-лапаротомия) составляет 10-20 мин.

Техника создания окклюзии маточных труб различна - перевязка, перерезка с наложением лигатур (метод Помероя), удаление сегмента трубы (метод Паркланда), коагуляция трубы, наложение титановых зажимов (метод Филши) или силиконовых колец, сжимающих просвет трубы.

Проведение операции сопряжено с риском анестезиологических осложнений, кровотечений, образования гематомы, раневых инфекций, воспалительных осложнений со стороны органов малого таза (при лапаротомии), ранений

органов брюшной полости и магистральных сосудов, газовой эмболии или подкожной эмфиземы (при лапароскопии).

Кроме абдоминального метода стерилизации, существует трансцервикальный, когда во время гистероскопии в устья маточных труб вводят окклюзирующие вещества. В настоящее время метод считается экспериментальным.

Вазэктомия у мужчин является более простой и менее опасной процедурой, но в России к ней прибегают немногие из-за ложной боязни неблагоприятного влияния на сексуальную функцию. Неспособность к зачатию наступает у мужчин через 12 нед после хирургической стерилизации.

Преимущества стерилизации: одноразовое вмешательство, обеспечивающее долговременную защиту от беременности, отсутствие побочных эффектов.

Недостатки метода: необходимость проведения хирургической операции, возможность развития осложнений, необратимость вмешательства.

16. Категории приемлемости методов контрацепции (ВОЗ)

В рекомендациях MEC (Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции) безопасность каждого метода контрацепции определяется несколькими критериями с учетом заболевания или медицинских показателей:

1)ухудшает ли метод контрацепции медицинское состояние или создает дополнительные риски для здоровья;

2)снижает ли клиническое состояние эффективность метода контрацепции.

Методы контрацепции в зависимости от определенного заболевания или характерной особенности клинической картины подразделяются на четыре

категории ↓

Категории приемлемости методов контрацепции (ВОЗ, 2009, 2015)

Для определения приемлемости контрацепции для каждого человека следует учитывать наличие в совокупности более одного заболевания и дополнительных состояний, такие как:

•возраст,

•послеродовой период (нед./мес.),

•грудное вскармливание,

•венозный тромбоэмболизм,

•тромбоз поверхностных вен,

•дислипидемию,

•послеродовой сепсис,

•внематочную беременность в анамнезе,

•тяжелое сердечно-сосудистое заболевание в анамнезе,

•мигрени,

•тяжелое заболевание печени,

•использование стимуляторов CYP3A4,

•многократное применение средств экстренной контрацепции,

•изнасилование,

•ожирение,

•повышенный риск инфекций, передаваемых половым путем,

•высокий риск ВИЧ-инфекции,

•ВИЧинфицированность,

•применение антиретровирусной терапии.

17.Естественные, барьерные и химические методы контрацепции

Естественные методы предохранения от беременности малоэффективны: индекс Перля (число беременностей, наступивших в течение 1 года у 100 женщин, использовавших тот или иной метод контрацепции) составляет от 1

до 24.

Использование этих методов контрацепции основано на возможности наступления беременности в дни, близкие к овуляции. Для предохранения от беременности воздерживаются от половой жизни или применяют другие методы контрацепции в дни менструального цикла с наибольшей вероятностью зачатия. Риск зачатия имеется только во время выхода яйцеклетки в брюшную полость, а также в предшествующие и последующие 24-48 часов, то есть в течение суммарного времени жизни яйцеклетки и сперматозоида.

Для вычисления фертильного периода используют:

•Календарный (ритмический) метод Огино-Кнауса

Основан на определении средних сроков овуляции (в среднем на 14-й день ±2 дня при 28-дневном цикле), продолжительности жизни сперматозоидов (в среднем 4 дня) и яйцеклетки (в среднем 24 ч). Метод приемлем только у женщин с регулярным менструальным циклом.

• Температурный Основан на определении овуляции по ректальной температуре. Яйцеклетка

выживает в течение максимум трех дней после овуляции. Считается, что вероятность зачатия минует через 2 - 3 дня после подъема температуры выше 37 °С. С этого времени и до менструации половой режим может быть свободным. Метод приемлем только у женщин с регулярным менструальным циклом.

• Метод оценки цервикальной слизи Цервикальная слизь в течение менструального цикла меняет свои свойства: в

преовуляторной фазе ее количество увеличивается, она становится более растяжимой. Женщину обучают оценивать шеечную слизь в течение нескольких циклов для определения времени овуляции. Зачатие вероятно в течение двух дней до отхождения слизи и 4 дней после. Использовать этот метод нельзя при воспалительных процессах во влагалище.

• Симптотермальный Основан на контроле ректальной температуры, свойств цервикальной слизи

и овуляторных болей (т.е. сочетание всех предыдущих способов)

• Прерванный половой акт Контрацептивная эффективность метода низка (индекс Перля - 8-25).

Неудачи объясняются возможностью попадания предэякуляционной жидкости, содержащей сперматозоиды, во влагалище.

• Метод лактационной аменореи Надёжность данного метода, при правильном использовании, составляет

98%

Кормление грудью не реже, чем каждые 4 часа днём; Ночной перерыв не более 6 часов; Отсутствие менструаций; Длительность не более 6 месяцев после родов

Барьерные методы контрацепции

делят на химические и механические

Химические методы контрацепции (спермициды) - это химические вещества, разрушающие сперматозоиды. Основными спермицидами, входящими в состав готовых форм, являются ноноксинол-9 и бензалкония хлорид. Они разрушают клеточную мембрану сперматозоидов.

Эффективность контрацептивного действия спермицидов невелика: индекс Перля составляет 6-20.

Спермициды выпускаются в виде влагалищных таблеток, свечей, паст, гелей, кремов, пленок, пены, губок со специальными насадками для интравагинального введения.

Спермициды обладают бактерицидным, вирусоцидным свойством (но при этом риск инфицирования сохраняется, а для ВИЧ-инфекции даже увеличивается в связи с повышением проницаемости стенки влагалища под воздействием спермицидов)

Преимущества химических методов:

кратковременность действия, отсутствие системного действия на организм, малое число побочных эффектов.

Недостатки методов: возможность развития аллергических реакций, низкая контрацептивная эффективность, связь применения с половым актом, не защищают от ИППП.

Механические методы контарепции Индекс Перля для механических методов колеблется от 4 до 20.

Эффективность презерватива снижается при его неправильном применении (использование жировых смазок, разрушающих поверхность презерватива, повторное использование презерватива, интенсивный и продолжительный половой акт, приводящий к микродефектам презерватива, неправильное хранение и т.д.).

Презервативы являются хорошей защитой от ИППП, но заражение вирусными заболеваниями, сифилисом все же не исключено при соприкосновении поврежденных кожных покровов больного и здорового партнера.

К побочным эффектам относится аллергия к латексу.

Этот вид контрацепции показан пациенткам, имеющим случайные половые

связи, с высоким риском инфицирования, редко и нерегулярно живущим половой жизнью.

К преимуществам механических средств контрацепции относятся отсутствие системного влияния на организм, защита от инфекций, передаваемых половым путем (для презервативов), к недостаткам - связь использования метода с половым актом, недостаточная контрацептивная эффективность.

18. Гормональные методы контрацепции. Преимущества. Побочные Эффекты. Противопоказания.

Гормональная контрацепция - это метод предупреждения беременности путем использования синтетических аналогов женских половых гормонов. Выделяют:

1.Комбинированные контрацептивы (эстрогены + прогестины) - оральные (КОК)

- инъекционные (КИК)

- контрацептивное влагалищное кольцо Нова Ринг - контрацептивный пластырь Евра

2.Чисто прогестиновые контрацептивы (ЧПК) (прогестин содержащие контрацептивы ПСК)

Механизм действия:

1.Подавление овуляции.

2.Сгущение цервикальной слизи

3.Изменение эндометрия

также имеются дополнительные неконтрацептивные эффекты: 1. Лечебные

• Регуляция менструального цикла.

•Устранение/уменьшение болей во время менструации, овуляции. (снижают выработку простагландинов в базальном слое эндометрия, уменьшают сократительную активность матки => уменьшение болей)

•Уменьшение объема менструальной кровопотери (происходит уменьшение толщины эндометрия => снижение объема менструальной крови)

•Уменьшение активности воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ)

• Улучшение состояния кожи

•Используются при лечение эндометриоза

2.Защитные

•снижение риска ВЗОМТ

•снижение риска внематочной беременности

•снижение риска

рака яичников

рака эндометрия

колоректального рака

миомы матки

развития кист яичника

доброкачественных заболеваний молочных желез

Можно применять женщинам:

•Любого возраста

•После родов

•После абортов

•С анемией

•С дисменореей, ПМС

•С НМЦ

•С внематочной беременностью

Побочные эффекты:

•Со стороны сердечнососудистой системы: инфаркт миокарда, артериальная гипертензия и тромбоэмболии

•Со стороны нервной системы: нарушение зрения, дискомфорт при использовании контактных линз, головные боли, депрессии

•Влияние на метаболические процессы, прибавка в весе

Противопоказания:

Абсолютные: 1.Тромбоз 2.Церебральная ишемия 3.Болезни печени

4.Гормональнозависимые опухоли

5.Лактация (для КОК)

Относительные: 1.Курение

2.Артериальная гипертензия 3.Сахарный диабет (декомпенсация, либо в сочетании с сосудистыми нарушениями)

4.Ожирение

5.Пороки сердца

6.Гиперпролактинемия

7.Выраженная депрессия

8.Хронические заболевания печени

9.Перенесенное трофобластическое заболевание

19. Внутриматочная контрацепция. Преимущества. Противопоказания. Осложнения.

Классификация внутриматочной контрацепции:

1.Инертные ВМС (ВК) (представляют собой изделия из пластика разнообразной конструкции)

2.Медьсодержащие 3. Гормонсодержащие (гестаген-содержащие вещества, т.е. гормоны,

напоминающие естественные половые гормоны, например, «мирена») 4.Фиксируемые к дну матки

Контрацептивный эффект при ВМК достигается следующему механизму: Создается эффект инородного тела, увеличивается выработка простагландинов, оказывающих стимулирующее влияние на тонус миометрия, наблюдается рост сократительной активности матки. Увеличивается перистальтика маточных труб что приводит к слишком быстрому продвижению в полость матки оплодотворенной яйцеклетки, еще недостаточно подготовленной к процессу имплантации..

Находясь в полости матки, ВМК препятствует имплантации за счет развития асептического воспаления слизистой оболочки, что приводит к нарушению в ферментных системах.

Происходит десинхронизация выброса гонадотропных гормонов => нарушение овуляции.

Внутриматочная спираль, особенно с добавлением меди, снижает подвижность сперматозоидов, приводит к их гибели.

Преимущества внутриматочных методов: 1.Длительность контрацепции 3-5 лет 2.Минимальная медицинская помощь 3.Небольшие расходы

Рекомендации к применению внутриматочных методов:

•Женщины любого возраста

•После аборта

•После родов (в течение первых 48 часов после родов или через 6 недель)

•Кормящие матери

•Женщины с малым риском ИППП

Противопоказания внутриматочных методов: Абсолютные:

Острые воспалительные процессы Беременность Маточное кровотечение неясной этиологии

Злокачественная опухоль Относительные:

Воспалительные процессы в анамнезе Внематочная беременность