5 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология методичка

Из лекции:

Бесплодие - заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером.

Женское бесплодие – неспособность женщины к зачатию в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции.

Первичное бесплодие – состояние, при котором у женщины не было ни одной беременности, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения контрацептивных средств.

Вторичное бесплодие – состояние, при котором у женщины в прошлом были беременности, однако в течение года регулярной половой жизни без предохранения зачатие более не происходит.

Сочетанное женское бесплодие - сочетание нескольких причин у женщины, сочетанное мужское бесплодие - сочетание нескольких причин у мужчины, комбинированное бесплодие - комбинация женских и мужских причин бесплодия у супругов/ партнеров.

Бесплодный брак –брак, в котором беременность у супруги не наступает в течение года при условии регулярной половой жизни без контрацепции и если супруги находятся в детородном возрасте.

для женщин старше 35 лет консультации с репродуктологом для обследования и лечения следует начинать после 6 месяцев безуспешных попыток естественного зачатия.

Вероятность зачатия максимальна при частоте половых актов 3-4 раза в неделю. У мужчин с нормальным качеством спермы, ее концентрация и подвижность остаются нормальными даже при ежедневной эякуляции.

Интервалы воздержания более 5 дней могут отрицательно влиять на количество сперматозоидов.

Наиболее оптимальное время для зачатия - это день овуляции и 2-3 дня до овуляции. День овуляции можно определить по мочевому тесту, который основан на определении пика лютеинизирующего гормона (ЛГ) и становится положительным за 1-2 дня до овуляции.

N97.0. Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции;

N97.1.Женское бесплодие трубного происхождения (связанное с врожденной аномалией маточных труб или трубной непроходимостью);

N97.2.Женское бесплодие маточного происхождения (связанное с врожденной аномалией матки, дефектами имплантации яйцеклетки);

N97.3.Женское бесплодие цервикального происхождения;

N97.4.Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами;

N97.8.Другие формы женского бесплодия;

N97.9 Женское бесплодие неуточненное.

Диагностика

Обследование мужчины - начинают с анализа спермы. Если патологии не выявлено, то на этом этапе других исследований у мужчин не проводят

У женщин:

1.Оценка жалоб и анамнеза:

длительность бесплодия;

общее самочувствие женщины (головные боли, слабость, раздражительность, нарушения сна);

боли (их локализация, характер болей, зависимость от фазы менструального цикла);

семейный анамнез;

перенесенные соматические и гинекологические заболевания;

перенесенные инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), хронические воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ);

аллергические реакции;

вредные привычки (курение, алкоголь, психотропные препараты, наркотики);

воздействие вредных экологических факторов, в том числе профессиональные вредности;

результаты предшествующего лечения, в том, числе хирургического, а также показания к их проведению;

менструальный цикл: возраст менархе, регулярность, продолжительность, болезненность;

предыдущие методы контрацепции;

половая жизнь: в каком возрасте началась, какой брак по счету, его продолжительность, особенности сексуальной жизни (либидо, оргазм, частота половых контактов, болезненность полового акта – диспареуния), количество половых партнеров;

детородная функция: количество предыдущих беременностей их течение, исход, осложнения в родах и в послеродовом периоде;

характер питания;

прием лекарственных средств.

2.Общий осмотр:

тип телосложения (нормостенический, астенический, гиперстенический);

тип распределения подкожной жировой клетчатки: верхний тип - отложение жира на плечах, грудной клетке, животе (мужской или андроидный); нижний тип - отложение жира на бёдрах, ягодицах (женский или гиноидный);

кожные покровы и видимые слизистые (акне, себорея, полосы растяжения (стрии), наличие гиперпигментаций трущихся поверхностей (негроидный акантоз);

индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывается по формуле: [масса тела (кг)/рост (м)2];

степень и тип оволосения;

степень развития молочных желез, пальпация для определения узловых образований и наличия галактореи;

осмотр области шеи и пальпация щитовидной железы

3.Гинекологический осмотр:

особенности развития наружных половых органов;

особенности влагалища (в том числе болезненность сводов, характер и количество влагалищных выделений);

шейка матки, ее цвет, характер слизистой, наличие рубцовых изменений, свойства цервикальной слизи (цервикальное число);

размер и форма матки, её подвижность, плотность, гладкость, болезненность, смещение;

состояние придатков, увеличение яичников, наличие тубоовариальных образований, подвижность, болезненность придатков, наличие спаек;

состояние крестцово-маточных связок, их уплотнение, болезненность;

кольпоскопия.

3.Инфекционный скрининг

Микроскопическое исследование мазка из уретры, цервикального канала и влагалища.

Молекулярно-биологическое исследование соскоба из цервикального канала на выявление генетического материала Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis.

Определение иммуноглобулинов класса М и G к Rubella в крови.

4. Оценка овуляции

А. Определение уровня прогестерона в сыворотке крови (за 7 дней до менструации).

Комментарий: уровень прогестерона >10 нг/мл может подтверждать факт произошедшей овуляции, хотя и не является достоверным признаком, поскольку секреция прогестерона имеет циклический характер и может изменяться до 7 раз с интервалом в 7 часов.

Мочевой тест на овуляцию.

Комментарии: коммерческие мочевые наборы идентифицируют пик ЛГ за 1- 2дня до овуляции и помогают определить период времени с максимальной вероятностью зачатия, соответствующий дню положительного теста и последующим двум дням;

результаты теста коррелируют с пиком ЛГ в сыворотке крови;

точность результатов может различаться между различными коммерческими тестами с получением ложноположительных и ложноотрицательных результатов .

Б. Ультразвуковой мониторинг овуляции позволяет оценить рост и созревание фолликулов, произошедшую овуляцию, формирование желтого тела.

Комментарий: этот подход может быть рекомендован в тех случаях, когда более простые методы не дают необходимую информацию, а также в циклах овариальной стимуляции.

5. Оценить овариальный резерв

- это число фолликулов в яичниках, определяющее количество и качество ооцитов. Оценка овариального резерва является обязательной у всех женщин, обращающихся по поводу бесплодия, и складывается из следующих тестов:

АМГ

•Концентрация АМГ в сыворотке крови не зависит от уровня гонадотропинов и является относительно постоянной величиной как у фертильных женщин, так и у женщин с бесплодием, поэтому его можно определять в любой день цикла;

•уровень АМГ <1,2 нг/мл ассоциирован с высокой вероятностью «бедного» ответа яичников на стимуляцию, низким качеством эмбрионов и низкими шансами наступления беременности в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ);

•уровень АМГ > 3,6нг/мл связан с чрезмерным ответом яичников и риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в программах ВРТ.

ФСГ

•Уровень ФСГ ≥12 МЕ/л ассоциирован с плохим ответом на стимуляцию яичников и низкими шансами наступления беременности;

•уровень ФСГ ≥12 МЕ/л имеет высокую специфичность (83-100%) для прогнозирования плохого ответа яичников и соответствует 2-3 антральным фолликулам в яичниках, и 3 и менее полученным ооцитов, однако чувствительность этого гормонального значения

сильно варьирует (10-80%), и не всегда позволяет на этапе обследования выявить женщин с плохим ответом на стимуляцию;

•у женщин до 38 лет при оценке гормональных параметров овариального резерва внимание следует обращать как на уровень

АМГ, так и на уровень ФСГ, у пациенток старше 38 лет более значимым показателем является базальная концентрация ФСГ.

КАФ (количество антральных фолликулов)

Тест с кломифеном (дополнительный тест)

6.Проверить уровни

•ПРЛ,

•ФСГ,

•ЛГ,

•Е2,

•общий и свободный тестостерон,

•ТТГ

7.Инстурментально

•УЗИ малого таза

•УЗИ щитовидной железы

•УЗИ молочных желез. После 35 лет также проводится маммография.

•МРТ малого таза

•Гистеросальпингография (ГСГ) определяют размер и форму полости матки, аномалии развития матки (седловидная матка, внутриматочная

Фертильность у женщин и, в меньшей степени, у мужчин снижается с возрастом Использование вагинальных смазок на водной и силиконовой основе, а также

оливковое масло могут ухудшать выживаемость сперматозоидов и снижать вероятность зачатияижается с возрастом Женщины, которые имеют индекс массы тела (ИМТ) 30 и более должны

быть информированы, что наступление беременности займет больше времени. [NICE, 2004, с поправками 2013]

Женщины, которые имеют ановуляцию и ИМТ 30 или более должны быть информированы, что потеря веса может увеличить их шансы на зачатие

[NICE, 2004, с поправками 2013]

Мужчины, имеющие ИМТ 30 или более должны быть информированы, что это, вероятно, снижает фертильность. [NICE, 2004, с поправками 2013]. Женщины, которые имеют индекс массы тела (ИМТ) менее 19 должны быть информированы, что у них могут быть проблемы с наступлением беременности [NICE, 2004, с поправками 2013].

Женщины, которые курят, должны быть информированы, что это, вероятно, уменьшит их фертильность [NICE, 2004]

Им должны быть предложены программы отказа от курения [NICE, 2004] Женщины должны быть проинформированы, что пассивное курение может повлиять на их фертильность [NICE, 2004]

Мужчины, которые курят должны быть проинформированы, что существует связь между курением и снижением качества спермы (хотя влияние этого на мужскую фертильность является неопределенным), и что отказ от курения улучшит их общее состояние здоровья [NICE, 2004].

Высокий уровень потребления кофеина (500 мг или более 5 чашек в день) ассоциируется со снижением частоты наступления беременности (ОШ=1,45, 95% ДИ=1,03-2,04).

Мужчинам рекомендуется уменьшить тепловые воздействия на яички

Консервативные методы лечения мужского бесплодия в основном применяются при инфекциях половых органов, эндокринном бесплодии. К консервативным методам относятся:

•Противовоспалительная и антибактериальная терапия. Данный вид лечения применяется при инфекционно-воспалительных заболеваниях, передающихся половым путем (таких как хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз и микоплазмоз), хронических заболеваниях малого таза и органов мошонки.

•Гормональная терапия. Лечение гормональными препаратами обычно назначается при нарушении работы эндокринной системы и различных гормональных нарушениях.

•Иммунотерапия. Такой вид лечения применяется при наличии у мужчины иммунологического бесплодия и проводится под пристальным контролем иммунолога.

•Физиотерапия используется для улучшения кровоснабжения органов малого таза и мошонки и, как следствие, улучшения работы репродуктивной системы (нормализации сперматогенеза) и в комплексной терапии воспалительно-инфекционных процессов мужских половых органов.

Показанием для хирургического вмешательства являются варикоцеле, обструктивная азооспермия и врожденные аномалии (крипторхизм, эписпадия и др.).

У женщин:

основной метод достижения беременности при эндокринных формах бесплодия - овариальная стимуляция для естественного зачатия

Гипогонадотропная гипоэстрогенная ановуляция

Индукцию овуляции у женщин с ФГА(функциональная гипоталамическая аменорея) рекомендовано проводить только после достижения ИМТ>18,5 кг/м2 ввиду повышенного риска акушерских осложнений (потеря плода, рождение детей с малым весом для гестационного возраста, преждевременные роды и кесарево сечение). Уровень доказательности 3а.

В случае расстройств приема пищи рекомендуется консультация диетолога и психотерапевта для проведения когнитивной поведенческой терапии.

У пациенток с ФГА при достаточном уровне эстрадиола для индукции овуляции можно использовать кломифен. Уровень доказательности 2а.

Для индукции овуляции следует использовать препараты группы менотропинов, содержащих комбинацию ФСГ и ЛГ. Индукция овуляции гонадотропинами должна проводиться под строгим УЗИ мониторингом. Уровень доказательности 1A.

В случае неэффективности индукции овуляции с использованием непрямых/прямых индукторов овуляции рекомендовано проведение программ ВРТ.

Рекомендации по лечению бесплодия при СПКЯ:

•изменение образа жизни с целью нормализации массы тела;

•использование кломифена в качестве первой линии терапии;

•при неэффективности кломифена в качестве второй линии терапии проводится овариальная стимуляция гонадотропинами или лапароскопия;

•при неэффективности овариальной стимуляции и лапароскопии показано проведение программ ВРТ.

Рекомендации по лечению бесплодия у пациенток с

гиперпролактинемией

В качестве первого этапа помощи при лекарственно-индуцированной гиперпролактинемии рекомендовано отменить лекарственное средство, если это клинически возможно. В противном случае следует заменить препарат на аналогичный, но не вызывающий гиперпролактинемию. При невозможности перевода на другое лекарственное средство необходимо рассмотреть целесообразность назначения агонистов дофамина после консультации с лечащим врачом. Уровень доказательности 3С.

Рекомендовано проводить терапию агонистами дофамина для снижения уровня пролактина, уменьшения размеров опухоли, восстановления функции гонад у пациенток с симптоматическими пролактин-секретирующими аденомами.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях (УД IА)[1,2,5.6,9]:

Реконструктивно-пластические операции при трубной и перитонеальной формах бесплодия с использованием эндовидеохирургии:

•сальпинголизис (освобождение маточных труб от сдавливающих их спаечных сращений);

•фимбриопластика (восстановление входа в воронку маточной трубы) или сальпингостомия (создание нового отверстия в заращенном ампулярном отделе);

•миомэктомия (удаление субсерозных и интрамуральных миоматозных узлов);

•иссечение эндометриоидных гетеротопий, вылущивание капсулы эндометриомы (I,А) [5,6].

Тубэктомия при выраженных сактосальпинксах перед ЭКО (УД С)

Операции при маточной форме бесплодия: