5 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология методичка

II ст - Опухоль поражает один или два яичника с распространением на малый таз. III ст - Опухоль поражает один или оба яичника с гистологически подтвержденными

внутрибрюшинными метастазами за пределами таза и / или метастазами в регионарных лимфатических узлах (внутренних, наружных и общих подвздошных, запирательных, крестцовых, поясничных или паховых лимфоузлах).

IY ст - Отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные метастазы).

Факторы риска опухолей яичников

Основные:

•злокачественное новообразование любой локализации в анамнезе,

•наличие генетических мутаций BRCA1, BRCA2, Р53, STK11 (синдром ПейтцЕгерса), генов репарации ДНК (синдром Линча – наследственный неполипозный колоректальный рак), RAD51C, DICER и др.,

•отягощенный семейный анамнез по раку молочных желез, яичников, эндометрия, толстой кишки, желудка, почек, легких.

Дополнительные:

•отсутствие беременностей в анамнезе,

•предшествующие стимуляция овуляции,

•эндометриодное поражение яичников в анамнезе,

•односторонняя овариоэктомия в анамнезе,

•раннее менархе и поздняя менопауза (для опухолей I типа по R.J.Kurman),

•позднее менархе и ранняя менопауза (опухолей II типа по R.J.Kurman),

•диета с высоким содержанием жиров и легко усвояемых углеводов,

•ожирение,

•сахарный диабет 2 типа,

•хронический сальпингоофорит (для серозных опухолей),

•асбест.

Факторы, снижающих риск рака яичников:

•многодетность,

•перенесенная гистерэктомия,

•хирургическая стерилизация или двусторонняя тубэктомия,

•двусторонняя аднексэктомия,

•прием комбинированных оральных контрацептивов (категория рекомендаций А).

Клиника Отсутствие симптомов (в большинстве случаев)

•возникновении осложнений (перекрут ножки опухоли, разрыв, кровоизлияние, нагноение ОЯ) – симптомы «острого живота»;

•развитии асцита, гидроторакса в сочетании с наличием яичникового новообразования (описаны как для доброкачественных (синдром Мейгса), так и злокачественных опухолей яичников);

•гормональной активности опухоли (симптомы гиперпродукции тех или иных гормонов):

андрогенов (вирилизация, гирсутизм, перераспределение отложения жировой клетчатки по мужскому типу, огрубение голоса, олиго/аменорея);

эстрогенов при опухолях стромы полового тяжа (преждевременное половое созревание девочек; АМК в репродуктивном возрасте; гиперплазия и аденокарцинома эндометрия,

отсутствие признаков возрастной атрофии наружных и внутренних гениталий в постменопаузе);

других гормонов (при дисгерминомах - симптомы гипертиреоза при struma ovarii).

Рак яичников нередко сопровождают неспецифические жалобы:

•увеличение живота, чувство его переполнения или вздутия;

•чувство быстрого насыщения при приеме пищи или потеря аппетита;

•хроническая боль в животе, в том числе нижних отделах;

•учащенное мочеиспускание или ложные позывы к мочеиспусканию.

•кровотечения в постменопаузе;

•необъяснимая потеря веса;

•повышенная утомляемость;

•изменения в работе кишечника.

Скрининг РЯ.

В общей популяции женщин, а также у женщин без факторов риска (группа низкого риска) не рекомендован.

Скрининг в группах умеренного и высокого риска – СА125+УЗИ органов малого таза.

Диагностика новообразований яичников

•Сбор анамнеза

•Осмотр в зеркалах, бимануальное ректовагинальное исследование.

•Трансвагинальное УЗИ

УЗ-признаки классификации доброкачественных и злокачественных опухолей (IOTA

Group)

•Определение онкомаркеров (СА 125, HE4, при герминогенных опухолях - хорионический гонадотропин, альфа-фетопротеин, лактатдегидрогеназа

•Расчет IRM (индекс риска малигнизации): возраст, УЗИ данные, СА 125.

•Расчет индекса ROMA (СА 125, НЕ4).

•Дополнительные методы (при подозрении на злокачественную опухоль):

Компьютерная томография (КТ),

Магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости с контрастированием,

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ).

Лапароскопия с биопсией со срочным интраоперационным морфологическим исследованием и цитологическим исследованием перитонеальной жидкости, смывов или отпечатков с брюшины.

Принципы лечения РЯ

•Ia-Ib (при низком риске рецидива)

экстирпация матки с придатками+оментэктомия на уровне поперечно-ободочной кишки

одностороняя аднексэктомия+биопсия 2-го яичника+оментэктомия (молодым женщинам при Ia стадиис низким риском)

•Ia-Ib (при низком риске рецидива) ТГ+БА+ОЭ+4 курса химиотерапии

•Ic-IIa стадия - ТГ+БА+ОЭ+6 курсов химиотерапии

•IIb-III стадия – циторедуктивная операция (удаление опухолевых масс)+6-8 курсов химиотерапии+хирургическое вмешательство (по-возможности, комбинированной)

•IY стадия – циторедуктивная операция по жизненным показаниям+химиотерапия

Хирургическое лечение РЯ I-II стадия

Доступ – срединная лапаротомия. I ст – возможен эндоскопический доступ.

Недопустимо интраоперационное повреждение капсулы (принципы абластичности). Объем определяется результатами срочного гистологического исследования.

Стандартный объем – экстрипация матки и билатеральной сальпингоовариоэктомией. Возможно унилатеральная сальпингоовариоэктомия при желании сохранить репродуктивную функцию.

Полноценная ревизия органов брюшной полости.

Оментэктомия (минимально на уровне поперечной ободочной кишки)

Мазки-отпечатки или цитологическое исследование смывов с брюшины

Биопсия брюшины (при отсутствии метастазов – мультифокальная)

Двусторонняя тазовая лимфаденэктомия

Хирургическое лечение III-IV стадия

Циторедуктивная операция (цель – удаление всех макроскопических признаков заболевания) Доступ – срединная лапаротомия

70. Новообразования яичников. Гистологическая классификация.

Классификация международная ВОЗ, 1985 г.

I. Эпителиальные опухоли

1.Серозные (цилиоэпителиальные)

сецернирующие

пролиферирующие

2.Муцинозные (псевдомуцинозные)

сецернирующие

пролиферирующие

II. Тератоидные опухоли

1. Зрелая тератома (дермоид)

2. Незрелая тератома (дисгерминома) III. Соединительно тканные опухоли

1. Фиброма

2. Саркома

IV. Гормонопродуцирующие опухоли

1.Феменизирующие

Текаклеточная опухоль (текома)

Гранулезоклеточная опухоль (фолликулема)

2.Омужествляющие (маскулинизирующие)

Андробластомы (аденобластома, арренобластома)

Классификация опухолей яичников в зависимости от морфологических признаков атипии клеток и наличия инвазии

0 — доброкачественная опухоль;

1 — неопределенный потенциал злокачественности или пограничная опухоль; 2 — карцинома in situ, или интраэпителиальная неоплазия III степени;

3 — злокачественная инвазивная опухоль.

71. Клинические симптомы опухолей яичников

Клиника зависит от возраста и гистологической принадлежности опухоли!

Чаще всего бессимптомное течение!

Клинические симптомы проявляются при:

1.Возникновении осложнений (перекрут ножки опухоли, разрыв, кровоизлияние, нагноение опухоли) - симптомы острого живота: боль, тошнота, рвота, симптомы раздражения брюшины, нарушение отхождения кишечных газов и кала.

2.Гормональной активности опухоли:

•Андроген-продуцирующие: дефеминизация с последующим развитием вирилизации (исчезновение женских вторичных половых признаков, олиго-

/аменорея, появление вторичных мужских половых признаков: гирсутизм,

огрубение голоса, отложение жира по мужскому типу).

•Эстроген-продуцирующие: преждевременное половое созревание, нарушение менструального цикла (ациклические маточные кровотечения)

3.Развитии асцита, гидроторакса в сочетании с новообразованием яичника

3.Бесплодие при нарушении функциональной активности яичника

4.При раке яичника – неспецифические жалобы длительного течения.

72.Диагностика опухолей яичников

•Сбор анамнеза

•Общий осмотр, осмотр живота

•Осмотр в зеркалах, бимануальное ректовагинальное исследование

•УЗИ ОМТ трансвагинально

УЗ-признаки классификации доброкачественных и злокачественных опухолей (IOTA

Group):

•Онкомаркёры: СА-125, НЕ 4, при герминогенных опухолях - хорионический гонадотропин, альфа-фетопротеин, лактатдегидрогеназа.

+Расчет IRM (индекс риска малигнизации): возраст, УЗИ данные, СА 125.

+Расчет индекса ROMA (СА 125, НЕ4).

•КТ, МРТ (при подозрении на злокачественную опухоль)

•Диагностическая лапароскопия/томия

+Биопсия со срочным интраоперационным морфологическим исследованием и цитологическим исследованием перитонеальной жидкости, смывов или отпечатков с брюшины.

73.Лечебно-диагностическая тактика при объёмных образованиях придатков матки в различные возрастные периоды

1. У детей

2. Репродуктивный возраст и перименопауза

•Интраоперационная диагностика и определение хир. тактики

Лечение только оперативное лапароскопическим или лапаротомным доступом!

Объём: кистомэктомия, овариоэктомия, аднексэктомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками, экстирпация матки с придатками.

Принципы оперативного лечения опухолей яичника:

1.Доброкачественные опухоли: оперативное лечение вне зависимости от возраста и величины

2.Пограничные опухоли: тщательная ревизия бп, биопсия второго яичника, экстирпация матки с придатками, ХТ в послеоперационном периоде.

3.Злокачественные опухоли: радикальное оперативное лечение, ХТ в течение 2,5-3 лет.

74. Доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ). Классификация, этиология,

патогенез.

ДДМЖ – дисгормональный гиперпластический процесс, хар-ся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани МЖ с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонента.

Классификация:

I. МКБ-10: Доброкачественная дисплазия молочной железы (N60)

N 60.0 Солитарная киста молочной железы

N 60.1 Диффузная кистозная мастопатия

N 60.2 Фиброаденоз молочной железы

N 60.3 Фибросклероз молочной железы

Кистозная мастопатия с пролиферацией эпителия

N 60.4 Эктазия протоков молочной железы

N 60.8 Другие доброкачественные дисплазии молочной железы

N 60.9 Доброкачественная дисплазия молочной железы неуточненная

II. Гистологическая (степень клеточной пролиферации, клеточная атипия)

•непролиферативные

•пролиферативные без атипии

•пролиферативные с атипичной гиперплазией

Этиология:

ФР:

1.Ранние ФР:

•низкий объём массы жировой ткани в детском и подростковом возрасте

•высокорослость в 10 лет и быстрый линейный рост в 10-18 лет

•приём алкоголя в возрасте от менархе до первых родов

•животный жир, мясо ( ≥ 3 порции в день) в подростковом возрасте

2.ФР в старшем возрасте:

•Менопаузальная гормонотерапия (МГТ, длит = более 8-15 лет)

Не доказано влияние: веса при рождении, грудного вскармливания, физ. активности, курения, гормональной контрацепции.

Патогенез: нарушение балланса процессов пролиферации и апоптоза.

75. ДДМЖ. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Клиника и диагностика:

1. Анализ жалоб и анамнеза: масталгия, наличие образований и уплотнений в молочной железе, их локализацию, продолжительность и динамику симптомов с течением времени, а также наличие и цвет самопроизвольных выделений из сосков, если они присутствуют.

!!!На данном этапе должны быть идентифицированы факторы риска рака молочнойжелезы: женский пол, белая раса, увеличение ИМТ, высокий рост, высокие уровни эндогенных эстрогенов, пролиферативные формы ДДМЖ, повышенная маммографическая плотность, наследственность и др

2. Визуальный осмотр, пальпация МЖ: размер, симметричность МЖ, наличие покраснений, отёка, апельсиновой корки, выбухания или смещения сосково-ареолярного комплекса + пальпация подмышечных и надключичных лимфоузлов.

Чувствительность метода 54%, специфичность 94%

3. Инструментально:

1)Маммография – основной метод диагностики. Рек-но у женщин с 39 лет 1 раз в 2-3

года. Чувствительность 85%, специфичность 92%

2)УЗИ – основной метод у молодых, беременных и кормящих. Чувствительность 50-75%

3)МРТ – в сложных клинико-диагностических ситуациях.

4.Тонкоигольная аспирационная биопсия (цитология) и прицельная трепанобиопсия (наличие или отсутствие малигнизации)

5.Гормональное обследование по показаниям: ФСГ, ЛГ, ТТГ,Т4 св, пролактин, эстрадиол, прогестерон, кортизол крови.

Лечение:

1.Немедикаментозно: психотерапия, правильный подбор белья

2.Медикаментозно:

•Препараты на основе Витекса священного

•Препарты прогестерона

•Индолкарбинол

•Агонисты дофамина (коррекция гиперпролактинемии)

•Даназол (ограничен всвязи с поб. реакциями)

3.Хирургически: компетенция онколога