5 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология методичка

беременности, диагностических выскабливаниях, медикаментозном прижигании или диатермокоагуляции эрозии шейки матки, других агрессивных вмешательствах.

На фоне этиологических факторов запускаются механизмы, вызывающие кератинизацию клеток многослойного эпителия экзоцервикса (в норме не ороговевающих). Вследствие постепенной перестройки клеток эпителия (дезинтеграции ядер и внутриклеточных органоидов) образуются роговые чешуйки, не содержащие гликоген.

Клиника

Заболевание не сопровождается специфической клинической картиной и субъективными жалобами. Чаще лейкоплакия шейки матки выявляется при очередном осмотре гинеколога. В некоторых случаях могут присутствовать косвенные признаки лейкоплакии шейки матки – значительные бели с неприятным запахом, контактные выделения небольшого объема крови после полового акта.

Диагностика

При гинекологическом осмотре с помощью зеркал на шейке матки определяются белесые участки в виде пятен или бляшек, чаще овальной формы, с четкими границами, вариабельных размеров. Поверхность бляшек может быть покрыта ороговевшими чешуйками эпителия.

Цитологическое исследование соскоба шейки матки выявляет скопления поверхностных эпителиальных клеток с признаками гиперкератоза или паракератоза. В случае гиперкератоза в большом количестве выявляются безъядерные ороговевшие чешуйки.

Процессы гипер- и паракератоза препятствуют попаданию в соскоб клеток глубоких слоев эпителия, в которых возможны пролиферация, нарушения дифференцировки и атипия. Поэтому в диагностике лейкоплакии ведущим методом служит прицельная ножевая биопсия шейки матки и гистологическое исследование тканей экзоцервикса, позволяющие исключить либо подтвердить опухолевые процессы, а также цервикальную интраэпителиальную неоплазию (CIN).

Сцелью исключения рака шейки матки проводится выскабливание цервикального канала.

Спомощью расширенной кольпоскопии (видеокольпоскопии) уточняются характер и размеры поражения. При кольпоскопической визуализации видны белые бляшки с мелкозернистой поверхностью, четкими и ровными краями, отсутствием кровеносных сосудов. Величина и распространенность лейкоплакии шейки матки может варьировать от единичной точечной бляшки до множественных и обширных зон, покрывающих весь экзоцервикс и переходящих на влагалищные своды.

6. Истмико-цервикальная недостаточность – нарушение, связанное с открытием шейки матки еще в процессе эмбриогенеза, что приводит к самопроизвольному аборту или преждевременному родоразрешению.

Этиология истмико-цервикальной недостаточности заключается в снижении тонуса мышечных волокон, которые формируют маточный сфинктер. Его основная роль – поддержание шейки матки в закрытом состоянии вплоть до наступления родовой деятельности. При истмикоцервикальной недостаточности данный механизм нарушается, что приводит к преждевременному раскрытию цервикального канала. Зачастую причиной ИЦН становятся травматические повреждения шейки матки в анамнезе.

Истмико-цервикальная недостаточность часто возникает после плодоразрушающих операций, родов в тазовом предлежании и хирургических вмешательств на шейке матки. Все эти факторы обуславливают травматизацию цервикса и возможное нарушение расположения мышечных волокон относительно друг друга, что в итоге способствует их несостоятельности.

Клинически истмико-цервикальная недостаточность, как правило, никак не проявляется. При наличии симптомов признаки патологии зависят от срока, на котором возникли изменения. В первом триместре об истмико-цервикальной недостаточности может свидетельствовать кровомазание, не сопровождающееся болью, в редких случаях сочетающееся с незначительным дискомфортом. На поздних этапах (после 18-20 недель эмбриогенеза) ИЦН приводит к гибели плода и, соответственно, выкидышу. Возникает кровомазание, возможен дискомфорт в пояснице, животе.

Диагностика

УЗ-сканирование – признаком патологии является укорочение шейки матки.

V-образное открытие шейки – характерный признак истмико-цервикальной недостаточности, который наблюдается как у рожавших, так и у нерожавших пациенток. Обнаружить такой симптом удается при проведении ультразвукового мониторинга.

55. Наружный генитальный эндометриоз. Этиология, патогенез,классиф, клиника, диагностика

Эндометриоз – эстрогензависимое заболевание, характеризующееся наличием ткани, подобной эндометрию, за пределами матки( наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза) которое индуцирует хроническую воспалительную реакцию.

Страдают женщин репродуктивного возраста. Очаги эндометриоза могут быть от микроскопических до массивных опухолевидных эндометриоидных кист, приводящих к выраженным анатомическим нарушениям маточных труб и яичников, а так же к образованию обширного спаечного процесса, часто поражающего кишечник, мочевой пузырь и мочеточники.

чем раньше установлен диагноз эндометриоза, тем риск бесплодия выше.

Лечение в течение всей жизни, целью которого является максимизация полезности терапии и избежание многократных хирургических вмешательств. Несмотря на способность к инфильтративному росту, склонность к рецидивированию, тенденцию к инвазии, эндометриоз относится к доброкачественным пролиферативным заболеваниям.

Рецидивы могут протекать с клиникой (боль, бесплодие) или бессимптомно

Этиопатогенез:

лимфогенная и гематогенная диссеминация (метастатическая теория Halban)

ятрогенная диссеминация эндометрия в брюшную полость (при хирургических операциях)

гиперэстрогенемия,

резистентность к прогестерону,

• cтадия I – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечноматочного пространства без образования кистозных полостей;

•cтадия II – эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;

•cтадия III – эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;

•cтадия IV – двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Для эндометриоиза ретроцервикальной локализации –

•стадия I – эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;

•стадия II – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;

•стадия III – распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;

•стадия IV – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки,а также распространение процесса в сторону параметрия, вовлекая дистальные отделы мочевыделительной системы (мочеточники и мочевой пузырь)

Клиника:

•Боль (болевой синдром) в нижней части живота и в области малого таза, хроническая тазовая боль, боль в спине

•Диспареуния (болезненный коитус при глубокой пенетрации) – характерна для ретроцервикального эндометриоза и поражения крестцово-маточных связок.

•Дисменорея – боль (болевой синдром) во время менструации, связанная с отеком и экстравазацией в ткани, окружающие эндометриоидные гетеротопии, негативно влияющая на качество жизни и повседневную активность.

•Нарушение менструального цикла (АМК, обильные менструальные кровотечения, посткоитальные кровотечения)

•Наличие предменструальных мажущих кровяных выделений в течение ≥ 2 дней

•Бесплодие первичное и вторичное (анатомические нарушения при тяжелых формах эндометриоза,

нарушения фолликулогенеза при поражении эндометриозом яичников, хронический процесс воспаления, который приводит к изменению перитонеальной среды: увеличение объема ПЖ, кон-ции макрофагов, простагландинов, интерлейкинов, протеаз, TNF, снижение рецептивности эндометрия из за влияния факторов роста - β 3 интегрина, ИПФР и т.д)

Другие симптомы: запоры, диарея, затруднение дефекации,дизурические нарушения, гематурия, анемия, депрессия, тревога, синдром хронической усталости, мигрень

Диагностика:

•История болезни

•Гинекологическое исследование не всегда информативно (латеральное смещение шейки матки, фиксированная и резко смещенная матка, объемное образование придатков, наличие узлов в маточно – крестцовой области, утолщение, напряжение и/или образования в маточно – крестцовой связке, укорочение и напряжение сводов влагалища, выраженный стеноз шейки матки)

•УЗИ

МРТ малого таза для рутинной диагностики эндометриоза использовать не следует.оценить степень глубокого эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника.

МСКТ-эндометриоидные кисты в большинстве случаев выявляют как однокамерные округлые образования с жидкостным содержимым.

•Биопсия эндометрия

•Лапароскопия + биопсия с гистологическим исследованием (Положительной гистологический результат подтверждает диагноз эндометриоза, отрицательный - не исключает его)

•CA125 не следует использовать для диагностики эндометриоза(только эндометриом яичника),если имеется результат уровня СА125 в сыворотке крови повышенный (35 МЕ / мл или более) – это может свидетельствовать о наличии эндометриоза. Но эндометриоз может присутствовать, несмотря на нормальный уровень СА125 (менее 35 МЕ / мл)!!!

56.Подходы к лечению наружного генитального эндометриоза.

Задачи лечения: удаление очага эндометриоза; меньшение интенсивности болей; лечение бесплодия; предотвращение прогрессирования; профилактика рецидивов заболевания, что уменьшает необходимость выполнения радикального оперативного• вмешательства и позволяет сохранить репродуктивную функцию женщин.

Хирургическое леч:

57. Аденомиоз ( внутренний генитальный эндометриоз). Этиология, патогенез,классиф,

клиника, диагностика

Аденомиоз – внутренний эндометриоз. доброкачественный патологический процесс, характеризующийся появлением в миометрии эпителиальных (железистых) и стромальных элементов эндометриального происхождения

Элементы могут проникать на различную глубину (в наиболее тяжелых случаях – вплоть до серозного покрова) с развитием хронического воспаления. Аденомиоз обычно поражает женщин репродуктивного возраста. Особенно, в группе риска повторнородящие, также женщины после операционных вмешательств (кесарево сечение, выскабливание полости матки и т.д.).

Этиопатогенез:

Причина развития аденомиоза остается неизвестной. Согласно современной теории, высокий уровень эстрогенов вызывает гиперплазию базального слоя эндометрия. При неизвестных обстоятельствах физиологический барьер между эндометрием и миометрием разрушается и происходит инвазия клеток эндометрия в миометрий. Учитывая, что эта патология развивается более часто у женщин, которые рожали, высказывается гипотеза, что триггерным механизмом нарушения эндометрия-миометриального барьера и развития эндометриальной инвазии в миометрий может быть эндомиометрит.

Аденомиоз приводит к диффузному увеличению матки, вступлению шарообразной формы вследствие гипертрофии и гиперплазии клеток миометрия, прилегающих к эктопической эндометрия ткани. Заболевание обычно является более выраженным в задней стенке матки.

Возможные предрасполагающие факторы аденомиоза

1.Повреждения эндометрия (выскабливание матки, длительное использование ВМК).

2.Воспалительные процессы в эндометрии.

3.Генетическая предрасположенность.

4.Нарушения общего и местного иммунитета.

5.гиперэстрогения, прогестероновая недостаточность, изменения в экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону в структурах эндометрия.

Классификация

I стадия – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой матки

II стадия – патологический процесс переходит на мышечные слои

III стадия – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки до серозного покрова

IY стадия – вовлечение в патологический процесс париетальной брюшины малого таза и соседних органов

Аденомиоз может быть диффузным, очаговым. нередко аденомиоз сочетается с миомой матки. Характерное отличие от миомы матки – отсутствие капсулы и четких границ.

Клиника:

•Нарушения менструальной функции. Менструации длятся более недели, сопровождаются выраженной болью в нижней части живота. Выделения обильные, могут содержать кровяные сгустки. В период между менструациями может появиться мажущее отделяемое коричневатого цвета.

•Боли, которые появляются за 2-3 дня до начала менструации и исчезают спустя несколько дней. Выраженность болевого синдрома зависит от того, в каком месте локализуются очаги аденомиоза, а также от степени заболевания. В случае поражения перешейка боли появляются не только в нижней части живота, но и в области промежности.

•Диспареуния(болевые ощущения в области половых органов, испытываемые во время полового акта)

•Бесплодие.

•Железодефицитная анемия, сопровождающаяся повышенной слабостью, снижением трудоспособности, сонливостью, головокружениями и обмороками.

Неврозы. Вызываются АМК, отсутствием беременности, астенией

Диагностика (во 2 фазу цикла):

•УЗИ-ТВ (образование небольших (до 1мм) анэхогенных трубчатых структур от эндометрия к миометрию, стенки органа неравномерно утолщены, неравномерность

толщины эндометрия, зазубренность и изрезанность базального слоя эндометрия, «откусанность» и локальные дефекты эндометрия, преимущественное увеличение толщины одной из стенок матки, увеличение размера матки в передне-заднем размере, матка становится шарообразной, наблюдаются неравномерные и неровные выступы эндометрия внутри полости матки, в толще стенок матки обнаруживаются различные образования и полости различного размера с жидким содержимым или без)

•МСКТ, МРТ

•Биопсия с гистологией (наличие эндометриальных желез и стромы на расстоянии более

2,5 мм от базального слоя эндометрия, в миометрии гиперплазия и гипертрофия мышечных волокон, наличие пролиферативных и отсутствие секреторных изменений)

•Гистероскопия – информативный метод диагностики аденомиоза. Позволяет точно идентифицировать патогномоничные для аденомиоза эндометриоидные ходы, грубый рельеф стенок в виде хребтов и крипт, которые обнаруживаются либо диффузно по всем стенкам полости матки, либо на отдельных участках.

58. медикаментозное и хирургическое лечение наружного аденомиоза

Медикаментозное:

•КОК и монотерапия пероральными прогестагенами (диеногеста 2мг, торг назввизанна) в непрерывном режиме – первая линия

•аГнРГ или ЛНГ-ВМК – вторая линия

Кнаиболее частым побочкам визанны относятся: слабость, головные боли, снижение полового влечения, повышение веса тела, боли в животе, тошнота, рвота, мажущие кровотечения из половых органов, нарушение настроения.

По данным исследований, ЛНГ-ВМК эффективно уменьшает менструальную кровопотерю, боли, дисменорею и диспареунию у женщин с эндометриозом, приводит к сокращению размера очагов аденомиоза

Лечение хирургическое:

•Радикальное – гистерэктомия + билатеральная сальпингоофорэктомия

•Гистерорезектоскопия

•Диагностика: клиника,осмотр на зеркалах, визуальное исследование после обработки шейки матки уксусной кислотой, гистология (дисплазия: клетки с дискариозом),цитологическое исследование мазков ( классиф по папаниколау),пцр,кольпоскопия ,цервикоскопия

Материал: биопсия ш/м или соскоб цервикального канала

▪Лечение предрака шейки матки: Показания для лечения CIN : Всегда CIN 3 (HSIL)

,Обычно CIN2 (HSIL),Иногда (CIN 1)

▪CIN I (LSIL - не предрак),возможно наблюдение. При ВПЧ 16(+), если существует год и женщин старше 40 лет – аблация или эксцизия.

▪CIN II и CIN III (HSIL – предрак) - аблация или эксцизия(это иссечение аномальной ткани тонкими проволочными петлями различных размеров и форм с захватом части цервикального канала разной глубины)

▪Варианты эксцизии: Электропетлей,Радиоволновая,Скальпелем

•Делают либо конизацию, либо LLETZ – large loop excision of transformation zone

Прогноз: CIN I – без лечения в рак через 5 лет

CIN II – без лечения в рак через 3 года CIN III – без лечения в рак через 1 год

61. Рак шейки матки. Этиология, патогенез, классификация.

Рак шейки матки – опухолевое поражение нижнего отдела матки, характеризующееся злокачественной трансформацией покровного эпителия (эктоили эндоцервикса)

Этиология:

-ВПЧ

-ИППП(хламидиоз,ВИЧ,цитомегаловирусная инфекция) -Генитальный герпес

-Раннее начало половой жизни(14-18 лет)-восприимчивость эпителия шейки матки к предрасполагающим факторам увеличивается

-частая смена ебырей, незащищенный половой контакт

Факторы риска:

-возраст старше 40

-иммунодефицит