5 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология методичка

Классификация FIGO

Классификация ВОЗ - в зависимости от степени дифференцировки:

•Обычная лейомиома – зрелая доброкачественная опухоль

•Клеточная лейомиома

•«Причудливая» лейомиома.

•Лейомиобластома – эпителиоидная лейомиома

•Внутрисосудистый лейомиоматоз или «метастазирующая» лейомиома

•Растущая (пролиферирующая) лейомиома

•Лейомиома с явлениями предсаркомы (малигнизирующаяся лейомиома)

I. Локализация:

-подслизистая; -межмышечная;

-подбрюшинная;

-межсвязочная.

II. Размеры:

- небольшие; средние; большие

III. Расположение (по отношению к продольной оси матки):

-дно;

-тело;

-шейка.

IV. Количество миоматозных узлов:

-единичные (1-4);

-множественные (5 и более).

V. Характер роста миоматозных узлов:

-медленный;

-быстрый;

-скачок роста;

-истинный (пролиферация);

количественное увеличение мышечной массы, размеров миоцитов, их ядер, стромы.

Формируются новые «зоны роста» миомы.

- ложный (отек, нарушение питания).

VI. Выраженность клинического проявления:

-симптомная;

-бессимптомная.

VII. Морфогистотип миомы:

-простая;

-пролиферирующая.

53. Миома матки. Клиника. Диагностика. Диф диагностика.

Диагностика:

1.Анамнез, жалобы.

2.Общее обследование (физикальное и лабораторное).

3.Гинекологическое исследование, кольпоскопия.

4.УЗИ, ЦДК, ИР, ЭД, ЦД-ГСГ – оценка матки, миоматозных узлов, эндометрия, яичников.

5.Оценка состояния эндометрия (цитологическое исследование аспирата из полости матки и шеечного канала.

6.Иммунно-гистохимическое исследование удаленных препаратов.

7.Консультации смежных специалистов

54. Современные методы лечения миомы матки.

I. Динамическое наблюдение

II. Органосохраняющие операции:

а) лапароскопическая миомэктомия;

б) гистероскопическая миомэктомия - подлежат миоматозные узлы

-0 и 1 типа больше 10 мм в диаметре (до 5 см)

-все узлы 1 типа (диаметром до 5 см)

в) лапаротомия с миомэктомией;

д) эмболизация маточных артерий.

Для эмболизации применяют частицы PVA (поливиниловый спирт) – суспензионное искусственное эмболизирующее вещество, используемое для окклюзии или снижения кровотока в гиперваскуляризированных или неопластических образованиях введением его в просвет сосуда при селективной катетеризации.

Катетер проводят в дистальный сегмент маточной артерии.

Процедура выполняется в рентгеноперационной, относится к малоинвазивным вмешательствам.

е) Фокусированная ультразвуковая аблация (ФУЗ-аблация) миоматозных узлов – это технология неинвазивной деструкции тканей высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной терапии.

Процедура выполняется на специальной установке, генерирующей высокоинтенсивный ультразвук, объединенной в единую систему с высокопольным магнитно-резонансным томографом.

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук является лечебным агентом. МР-томография служит средством контроля, навигации и термометрии в режиме реального времени.

Ткань, которая находится в фокусе US-луча, нагревается до температуры, необходимой для её термической деструкции, при этом ткани, окружающие фокус, остаются интактными.

III. Радикальные операции – гистерэктомия

Острый цервицит. Характерны выраженные симптомы воспалительной реакции, серозногнойные выделения. Слизистая шейки отечная, склонная к кровоточивости. Патология может быть очаговой, когда на поверхности экзоцервикса появляются отграниченные округлые очаги, и диффузной, когда воспаление распространяется на значительную часть шейки.

Хронический цервицит. Наблюдается гипертрофия шейки, образуются утолщенные складки слизистой оболочки цервикального канала. Клетки дистрофически изменены. При эндоцервиците гиперемия вокруг наружного зева отсутствуют, выделяется мутная слизь, иногда с примесью гноя.

Эндоцервицит. Воспалительная реакция, которая возникла в шеечном канале.

Экзоцервицит. Воспалился эпителий влагалищной части шейки матки.

Этиологическая классификация цервицитов основана на типах возбудителей, вызвавших воспаление. Выделяют следующие типы:

Неспецифические цервициты. Симптомы появляются при размножении облигатной микрофлоры (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки), а также при гормональных изменениях в организме.

Специфические цервициты. Проявления патологии возникают после заражения инфекциями, передаваемыми половым путем. Чаще это хламидиоз, трихомониаз, гонорея, ВПЧ. Реже специфический цервицит развивается при сифилисе, туберкулезе.

Симптоматика чаще отсутствует, проявления зависят от характера течения и типа возбудителя. При остром цервиците появляются слизистые, или гноевидные выделения. Выделения сопровождаются зудом и жжением, дискомфортом при мочеиспускании. Иногда беспокоит болезненность при половом акте. Редко встречаются тянущие или ноющие боли внизу живота, в пояснично-крестцовом отделе.

Признаки хронического цервицита аналогичны, но менее выражены. Обострение процесса провоцирует менструация, переохлаждение, смена полового партнера. Иногда болезненные ощущения над лоном сохраняются вне обострения, усиливаются при интимных отношениях. Характерный симптом хронического воспаления – контактная кровоточивость.

Возбудители неспецифического цервицита дают приблизительно одинаковые симптомы, при специфических инфекциях клиническая картина может различаться. Хламидийный процесс чаще протекает бессимптомно, быстро переходит в хроническую форму. Для гонорейного цервицита характерны яркие симптомы: обильные гноевидные выделения, дизурические расстройства. При инфицировании трихомонадами появляются зеленоватые выделения и неприятный запах.

Диагностика

Гинекологический осмотр. В зеркалах при остром типе цервицита определяется воспаленная гиперемированная шейка. На экзоцервиксе могут появляться петехиальные кровоизлияния. Прикосновение тампоном вызывает кровоточивость. Могут быть заметны слизисто-гнойные выделения.

Мазок из влагалища. Исследуют состав микрофлоры – при цервиците снижено количество лактобацилл, присутствуют кокки, могут обнаруживаться гонококки, внутриклеточно расположенные трихомонады. Увеличено количество лейкоцитов, много слизи.

РАР-тест. В цитологическом мазке из экзо- и эндоцервикса могут появляться признаки дискератоза, которые исчезают после лечения – это отличает цервицит от неоплазии. Эпителиальные клетки имеют признаки дегенерации цитоплазмы, гипертрофированные ядра. При выявлении симптомов дисплазии необходимо проведение биопсии.

Кольпоскопия. После обработки уксусной кислотой цервицит проявляется побелением эпителия и мелкой красной пунктацией. Обработка раствором Люголя в норме вызывает появление коричневых пятен, при цервиците этого не происходит. Эпителий выглядит рельефным. Может сохраняться мелкокрапчатое прокрашивание йодом.

Биопсия. Для гистологического исследования у больных хроническим цервицитом при проведении кольпоскопии берется участок эпителия. Симптомы острого воспаления являются противопоказанием для проведения биопсии.

ПЦР-диагностика. Определяется ДНК возбудителей цервицита. Метод ценен для диагностики при отсутствии выраженных клинических симптомов и минимальных изменениях на цервиксе. При помощи ПЦР обнаруживаются папилломавирусы, уточняется их онкогенный тип.

2. Выпадение шейки матки и влагалища – смещение внутренних половых органов с их частичным или полным выходом кнаружи от половой щели. Выпадение влагалища и матки распознается при гинекологическом осмотре. Лечение выпадения матки оперативное с учетом степени пролапса и возраста пациентки.

Ведущая роль в развитии выпадения матки и влагалища принадлежит ослаблению связок и мышц диафрагмы, тазового дна, передней брюшной стенки, которые становятся не в состоянии удерживать тазовые органы в их анатомическом положении. В ситуациях увеличения внутрибрюшного давления мышцы не могут оказывать адекватного сопротивления, что приводит к постепенному смещению половых органов вниз под напором действующих сил.

Ослабление связочного и мышечного аппарата развивается вследствие родовых травм, разрывов промежности, многоплодной беременности, многократных родов, рождения крупных детей, радикальных вмешательств на тазовых органах, приводящих к утрате взаимной поддержки органов. Выпадению матки способствует возрастное снижение уровня эстрогенов после менопаузы, ослабление собственного тонуса матки, истощение.

Дополнительная нагрузка на мышцы таза развивается при избыточном весе, состояниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (кашле, хроническом бронхите, бронхиальной астме, асците, запорах, опухолях таза и т. Д).

По степени смещения матки выделяют 4 степени пролапса:

I степень (опущение матки) - отмечается некоторое смещение тела матки книзу, но шейка находится во влагалище.

II степень (начинающееся или частичное выпадение матки) - характеризуется расположением наружного зева шейки в преддверии влагалища, а тела матки - во влагалище. При натуживании шейка матки показывается из половой щели.

III степень (неполное выпадении матки) - шейка и часть тела матки выдаются из влагалища в покое. IV степень (полное выпадении матки - prolapsus uteri) - все отделы матки и стенки влагалища находятся за пределами половой щели.

Клиника выпадения матки и влагалища проявляется дискомфортом при ходьбе, чувством тяжести, давления и болей в крестце, ощущением инородного тела в промежности, болезненностью при половом сношении. При выпадении матки нарушаются топография и функции смежных органов – мочевого пузыря и прямой кишки.

Выпадение матки и влагалища приводит к зиянию половой щели, создающему условия для проникновения инфекции и развития эндоцервицита. Стенки влагалища становятся сухими, их слизистая истончается или, наоборот, резко гипертрофируется. Постоянная травматизация выпавших гениталий приводит к пролежням, трофическим язвам, псевдоэрозиям, отеку шейки матки и стенок влагалища, контактным кровотечениям. При выраженном отеке и воспалительной инфильтрации матки может случиться ее ущемление.

3. Гипертрофическое удлинение шейки матки - увеличение объема влагалищной части шейки матки, связанное с избыточным развитием соединительнотканной стромы, не сопровождающимся количественными и структурными изменениями клеток.

Чаще гипертрофия шейки матки формируется на фоне стойкого воспалительного процесса слизистой цервикального канала (эндоцервицита), перехода воспаления на более глубокую строму с развитием хронического цервицита. Длительно протекающее воспаление вызывает уплотнение и утолщение шейки матки. Из-за отека и набухания тканей шейки матки происходит облитерация выводных протоков желез с нарушением оттока секрета и образованием небольших, до 6 мм в диаметре, тонкостенных ретенционных пузырьков - наботовых кист. Пузырьки, заполненные прозрачным секретом, могут полностью погружаться в разбухшую строму, формируя фолликулярную форму гипертрофии.

Кроме воспаления, гипертрофия может быть спровоцирована неоднократным повреждением шейки матки в процессе родов или при абортах.

Формирование гипертрофии шейки матки проходит несколько этапов:

I стадия - наружный зев шейки матки расположен выше половой щели;

II стадия - наружный зев опускается на уровень половой щели, но не выступает за ее пределы;

III стадия - гипертрофированная шейка матки выходит за границы половых губ.

На начальной стадии развития гипертрофия шейки матки клинически ничем не проявляется и в последующем не имеет специфически выраженных симптомов. В случае длительной гипертрофии шейки матки пациентку могут беспокоить непостоянные, периодически возникающие неприятные ощущения или тянущие боли в нижней части живота, области паха и крестца, болезненность при половом акте, гиперполименорея, бели. Может иметь место бесплодие без очевидных причин. Основным симптомом II –III стадии гипертрофии шейки матки выступает ощущение провисания или выпадения внутренних половых органов.

Диагностика

При гипертрофии шейки матки выполняется комплексное гинекологическое обследование, включающее осмотр с помощью зеркал, простую и расширенную кольпоскопию, оценку гормонального статуса, УЗИ органов малого таза с цервикометрией, цитологическое исследование мазков из шейки матки.

4. Полип шейки матки - опухолевидные образования, исходящие из цилиндрического эпителия эндоцервикса и растущие в просвет шейки матки.

Считается, что в основе развития полипов шейки матки могут лежать гормональные расстройства, возрастные изменения в женском организме, иммунные нарушения, стрессовые факторы. Благоприятным фоном для возникновения полипов цервикального канала служит механическое травмирование шейки матки во время абортов, родов, диагностических выскабливаний, гистероскопии, а также хронические эндоцерцивиты - воспаление слизистой шеечного канала.

Клиника

Мелкие и одиночные полипы цервикального канала часто не вызывают симптоматики и выявляются случайно. Обычно манифестация клинических проявлений связана с вторичными изменениями в полипах - травмами, инфицированием, воспалением, изъязвлением. В этом случае отмечается появление дискомфортных и тянущих болевых ощущений внизу живота, патологических серозных или серозно-гнойных белей. При травматизации полипа цервикального канала возникают выделения сукровичного характера или контактные кровотечения.

Нарушение менструального цикла и бесплодие при полипах цервикального канала, как правило, связано с сопутствующей патологией либо причинами, обусловившими образование полипов.

Диагностика

При гинекологическом осмотре в зеркалах визуализируется утолщение и гипертрофия шейки матки и выступающие из цервикального канала ярко-розовые полиповидные образования округлой или гроздьевидной формы. Полипы, покрытые многослойным эпителием с процессами кератинизации, имеют белесую окраску; при нарушении кровообращения в полипе он приобретает темно-бардовый или фиолетовый цвет.

Кольпоскопия и цервикоскопия позволяют увидеть мелкие полипы цервикального канала, более детально рассмотреть их структуру, наличие воспаления, некроза, изъязвления поверхности, а также другие имеющиеся изменения шейки матки. Для исключения эндометриальных полипов в полости матки выполняется гинекологическое УЗИ.

После визуального обследования производится биопсия с фракционным выскабливанием стенок шейки матки и гистологическим исследованием материала.

5. Лейкоплакия шейки матки - ограниченное патологическое изменение экзоцервикса, характеризующееся процессами пролиферации и ороговения многослойного эпителия.

В этиологии лейкоплакии шейки матки выделяют влияние эндогенных факторов (нарушения гормональной и иммунной регуляции), а также экзогенных причин (инфекционных, химических, травматических). В изменении гормонального гомеостаза имеет значение нарушение функциональной взаимосвязи в цепи гипоталамус – гипофиз – яичники – матка, приводящее к ановуляции, относительной или абсолютной гиперэстрогении, дефициту прогестерона и, как следствие, - гиперпластическим процессам в органах-мишенях.

Возникновению лейкоплакии шейки матки нередко предшествуют инфекционно-воспалительные процессы (эндометриты, аднекситы), нарушения менструального цикла (аменорея, олигоменорея). К числу фоновых факторов относятся папилломавирусная

инфекция, уреаплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз, герпес, цитомегаловирусная инфекция, неспецифические кольпиты и цервициты, рецидивирующие эктопии; сниженная общая и местная реактивность; беспорядочная половая жизнь. Развитию лейкоплакии способствуют травматические и химические повреждения шейки матки при хирургическом прерывании