5 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология методичка

форма,

Диагностика

Диагноз основывается на типичных, часто встречающихся симптомах, появляющихся в перименопаузе:

•возраст 50 ± 5 лет;

•редкие скудные менструации, аменорея;

•приливы;

•потливость, особенно по ночам;

•изменчивость настроения.

•Ожирение

Анамнез (операции на ОМТ (гистер-/овариктомия), злокачественные новообразования, переломы (остеопороз), заболевания ССС, ЖКТ, щитовидной железы, диабет, деменция, курение,

Проведение МГТ показано при наличии климактерического синдрома средней

и тяжелой степени с использованием минимально эффективных доз лекарственных средств. Обязательным является проведение обследования до и в процессе гормональной терапии, а сроки непрерывного приема МГТ не должны превышать 10 лет.

Женщины с легкой и средней выраженностью приливов обычно не нуждаются в применении лекарственных препаратов. Соблюдение простых рекомендаций, таких как понижение температуры в помещении, использование вентиляторов, ношение многослойной одежды, исключение применения провокаторов (острая пища, горячие напитки, спиртное, стрессовые ситуации) поможет снизить количество приливов. У данных пациенток эффективно применение негормональных препаратов и адаптогенов

Пациентки с умеренно выраженными приливами. Нуждаются в проведении МГТ с учетом противопоказаний и желания самой пациентки. Для тех, кому МГТ противопоказана, рекомендуется применение негормональных препаратов и адаптогенов.

Результаты крупномасштабного многоцентрового исследования, проведенного в России, доказали эффективность применения фиксированного комплекса цитрата магния с пиридоксином для уменьшения выраженности клинических проявлений и улучшения качества жизни пациенток в перименопаузальном периоде.

Из клин рекомендаций

Монотерапия гестагенами/комбинированная терапия в циклическом режиме(эстрадиол/левоноргестрел)

48.Принципы менопаузальной гормональный терапии. Показания. Противопоказания.

6.Залогом оптимальной эффективности терапии является ее своевременность, то есть назначение в период так называемого «терапевтического окна» - менопаузального перехода.

7.Сроки непрерывного приема МГТ не должны превышать 10 лет.

8.Принцип индивидуализации – дифференцированный выбор МГТ и ее режима с учетом возраста, состояния здоровья женщины и сопутствующих заболеваний, а также с учетом симптомов, персонального и семейного анамнеза, результатов исследований, предпочтений и ожиданий женщины.

9.МГТ требует соответствующего контроля (не реже 1 раза в год) в виде объективного осмотра, проведения лабораторных и инструментальных методов исследования, коррекции образа жизни и хронических заболеваний.

10.Подбор МГТ осуществляется по принципу минимальной эффективной дозы

11.В режиме монотерапии или в сочетании с прогестагенами (защита от гиперпластических процессов при интактной матке) в циклическом или непрерывном режиме.

Показания:

•Вазомоторные симптомы с изменением настроения, нарушением сна;

•Симптомы урогенитальной атрофии, сексуальная дисфункция;

•Профилактика и лечение остеопороза;

•Низкое качество жизни, связанное с климактерием, включая артралгии, мышечные боли, снижение памяти

•Преждевременная и ранняя менопауза;

•Овариэктомия

Противопоказания:

•злокачественные новообразования яичников,

•матки, молочных желез и экстрагенитальной локализации,

•Острые тромбоэмболия/тромбоз глубоких вен ,

•поч/печ.недостаточность,

•кровотечения из половых путей неясного генез

•Кожная порфирия Относительные противопоказания:

•Миома матки, эндометриоз;

•Мигрень

•Тромбоэмболия/тромбоз глубоких вен в анамнезе

•Семейная триглицеридемия

•ЖКБ

•Эпилепсия

49.Классификация аномальных кровотечения. FIGO 2012

50. Аномальные маточные кровотечения, связанные с органическими заболеваниями половых органов (PALM). Причины. Диагностика. Принципы лечения.

Полип: УЗИ трансвагинальное.

Дополнительно исследование аспирата из полости матки (гистологическое, цитологическое), гистеросальпингография, идросонография (ГСГ), гистероскопия

Принципы лечения: прицельная полипэктомия. Радикальная полипэктомия с базальным слоем эндометрия в месте локализации ножки полипа) под контролем гистероскопии. После удаления полипа назначение гормональной терапии в течении 6 мес, вид которой зависит от возраста пациентки, морфологического строения полипа, сопутствующей патологии.

Аденомиоз: клиника(мажущие темные кровянистые выделения в течении 2-5 дней до и после менструации иногда межменструальный период, альгодисменоррея, иррадиация боли в паховую область, во влагалище/прямую кишку, диспареуния), двуручное гинекологическое исследование наиболее информативно накануне менструации (увеличение размеров матки (до 5-8 нед беременности), повышенная плотность и болезненность при пальпации) УЗИ (трансвагинальное) (увеличение размеров, неравномерная толщина стенок матки, симптом «пчелинных сот»( чередование эхоплотных участков и мелких жидкостных включений), аденомиотические полости, «откусанность» и локальные дефекты эндометрия), гистероскопия 92% ( эндометриоидные ходы в виде «глазков» синюшного цвета, кровоточащие ходы, неровный рельеф стенок, выбухания), МРТ до 90%( увеличение размеров матки, губчатая структура миометрия (диффузная форма), узловая деформация ( очаговая/узловая формы).Дополнительно R-гистерография ( увеличение размеров матки, деформация , зазубренность контуров, ходы эндометриоидных гетеротопий),

МСКТ

Принципы лечения:

•Медикаментозная терапия:

oКОК и монотерапия пероральными прогестагенами (визанна = диеногест 2 мг) в непрерывном режиме (IA) – первая линия

oаГнРГ или ЛНГ-ВМК (IA) – вторая линия

•Хирургическое лечение (при неэффективности медикаментозного):

oРадикальное – гистерэктомия + билатеральная сальпингоофорэктомия

oЧастичная облитерация полости матки для уменьшения кровопотери

oГистерорезектоскопия: резекция (абляция), криоабляция, термоабляция, лазерная абляция при поверхностной форме (1 ст)

oУдаление эндометриоидных очагов

Миома

Диагностика: гинек. осмотр (увеличение размеров матки), УЗИ (миоматозные узлы), УЗИ с ЦКД Дополнительно: МРТ, КТ, лапароскопия.

Лечение: динамическое наблюдение

Органосохраняющие операции:

а) лапароскопическая миомэктомия;

б) гистероскопическая миомэктомия;

в) лапаротомия с миомэктомией;

д) эмболизация маточных артерий;

е) ФУЗ-аблация

Медикаментозная терапия:

а) гормональная;

б) симптоматическая

Малигнизация, гиперплазия:

УЗИ трансвагинальное.

Дополнительно исследование аспирата из полости матки (гистологическое, цитологическое), гистеросальпингография, идросонография (ГСГ), гистероскопия, биопсия эндометрия.

Лечение малигнизации: гистерэктомия, лучевая/химиотерапия или сочетанная.

Лечение гиперплазии: гормональная.

Общее лечение при АМК: Антифибринолитики (транексамовая кислота), НПВП – симптоматическое действие, Прогестины (норколут, депо-провера), КОК, Мирена, гестагены.

При неэффективности аблация, гистерэктомия

51. АМК, связанные с функциональными нарушениями (COIN). Причины. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.

Критерии (клиника):

•Продолжительность кровяных выделений из влагалища 8 дней и более на фоне укорочения (менее 24 дней) или удлинения (более 38 дней) менструального цикла,

•Кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями,

•Наличие межменструальных или посткоитальных кровяных выделений.

Причины

C – коагулопатия

Нарушения гемостаза следует искать в следующих случаях:

•Послеродовое кровотечение

•Кровотечение, связанное с хирургическим вмешательством

•Кровотечение, связанное со стоматологическими манипуляциями

•«синяки» более 5 см в диаметре 1-2 раза в месяц

•носовое кровотечение 1-2 раза в месяц

•частые кровотечения из десен

•семейный анамнез кровотечений

Нарушение коагуляции при следующих системных заболеваниях:

1-Болезнь Виллебранта

2-Дефицит протромбина,

3-Лейкемия, тяжелый сепсис

4-Идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура

5-Гиперспленизм

O – овуляторная дисфункция

Причины нарушения овуляции:

•Ожирение

•Дефицит веса

•Колебания веса

•Психологический стресс

•Профессиональный спорт

--Эндокринопатия:

•Тиреоидная дисфункция

•СПКЯ/гиперандроген-ные расстройства

•Гиперпролактинемия

•НЛФ

--Идиопатические нарушения

E – дисфункция эндометрия

Вызвана локальными нарушениями функции эндометрия - дефицитом или избытком протеинов, или других веществ, неблагоприятно влияющих на гемостаз, нормальный ангиогенез или интеграцию сосудов.

I – ятрогения

1.Половые стероиды: эстрогены, прогестины, тестостерон

2.ЛС:

Фенотиазины

Трициклические

3. Внутриматочные спирали -Инертные -С медью

-С прогестагенами

N – не классифицированные

•Сосудистые мальформации

•Гипертрофия миометрия

•Сочетание с некоторыми системными заболеваниями

•Прочие

52 . Миома матки. Этиология. Патогенез. Классификация.

Миома матки (фибромиома, лейомиома) – доброкачественная гормонозависимая моноклональная, хорошо отграниченная, капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток миометрия. Опухоль развивается из одной единственной аномальной клетки, которая в результате произошедшей в ней мутации приобрела способность нерегулируемого роста.

Этиология