5 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология методичка

1. Репродуктивная система женщины. Уровни регуляции

Репродуктивная система - одна из систем органов организма женщины ответственная за продолжение рода, состоящая из женских внутренних и наружных половых органов. Включает центральные и периферические звенья. Работает по принципу обратной связи.

Достигает оптимальной функциональной активности к 16-17 годам

К 45 годам угасает репродуктивная, к 55 годам гормональная функция

Уровни регуляции:

Иерархический принцип – 5 уровней

1.Органы-мишени

o Половые органы, молочные железы, кожа, волосяные фолликулы, жировая и костная ткань

oСодержат рецепторы к гормонам

2.Яичники (Синтез стероидов и развитие фолликулов )

Эстрогены: эстрадиол , эстриол, эстрон (клетки гранулезы) Прогестерон (желтое тело)

Андрогены (тека-клетки)

Ингибины (ингибирует синтез ФСГ)

3. Гипофиз (передняя доля)

Секреция гонадотропных гормонов:

•ФСГ - способствует развитию фолликула

•ЛГ - способствует развитию желтого тела

•Пролактин – тоже способствует развитию желтого тела или атрезии фолликула, росту молочных желез, регулирует лактацию, гипотензивное и жиромобилизующее действие

4.Гипоталамус

Секреция рилизинг-гормонов (соматолиберин, АКТГ рилизинг фактор, тиреолиберин, ФСГ рилизинг фактор, люлиберин, пролактолиберин)

5. Экстрагипоталамические церебральные структуры Восприятие импульсов внешней среды, передача их через систему

нейротрансмиттеров в гипоталамус (НА, S, DA, Эндорфины, Энкефалины, нейропептидY, пропиомеланокортин)

6. Менструальный цикл. Параметры нормального МЦ.

Менструальный цикл – совокупность последовательно развивающихся изменений в половой системе на фоне общих функциональных сдвигов в организме женщины, происходящих от первого дня наступившей до первого дня последующей менструации

Параметры:

Частота 24-38 дней Длительность 8 дней

Регулярность - от самого короткого до самого длинного 9 дней Объем < 80 мл Межменструальные кровотечения - отсутствуют

7. Физиологические периоды жизни женщины. Классификация STRAW.

Периоды:

• Антенатальный, внутриутробный период

Период детства (до 8-9 лет)

Нет специфической функции яичников, но эстрогены синтезируются. Шейка матки > тела матки.

Влагалище узкое, короткое Наружные половые органы сформированы, волосяного покрова нет.

Незрелость гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы

•Период полового созревания (с 8-9 до 17-18 лет) быстрый рост органов половой системы и в первую очередь матки. Появляются вторичные половые признаки, наступает первая менструация.

Очередность появления вторичных половых признаков:

1.Телархе – начало роста молочных желез (1114 лет)

2.Пубархе – половое оволосенение на лобке (10-14 лет)

3.Адренархе – оволосенение подмышечных впадин (12 лет)

4.Менархе – первая менструация (между 13 и 14 годами)

•Период половой зрелости (от 16-17 до 45 лет) Вследствие регулярного созревания фолликулов в яичниках и овуляции (выхождение яйцеклетки), а также с последующим развитием желтого тела в женском организме создаются все необходимые условия для наступления беременности

•Климактерический период (от 45 лет до наступления менопаузы). Нарушение функции гипоталамуса ( из-за его старения)----- нарушение функции гипофиза, ( нарушение фолликуло- и стероидогенеза в яичниках). Уменьшение образования эстрадиола в яичниках нарушает овуляторный выброс ЛГ и ФСГ, не происходит овуляции, не образуется желтого тела. Постепенно снижается гормональная функция яичников и наступает менопауза.

•Менопауза - это последняя менструация, которая в среднем наступает в возрасте

50,8 года.

•Постменопаузальный (старческий) от времени наступления менопаузы до смерти.

Уровень ЛГ возрастает в 3 раза, а ФСГ в 14 раз Основной путь синтеза эстрогенов – внеяичниковый. Увеличение синтеза андрогенов.

Классификация STRAW (стадии репродуктивного старения женщины

5.Анатомия женских половых органов. Кровоснабжение и иннервация внутренних половых органов.

Матка ( uterus) - непарный полый гладкомышечный орган, расположенный между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Масса около 50г.

Стенка тела матки состоит из трех оболочек (слоев):

1)внутренний - слизистый (эндометрий) 2 слоя: базальный и функциональный (

отторгается если не произошло оплодотворение).

2)средний – мышечный ( миометрия)

3)наружный - серозный (периметрий ) Является висцеральным листком брюшины , неодинаково сращена с маткой в разных ее отделах. Сзади брюшина покрывает тело матки, шейку и свод влагалища. Переходя на прямую кишку, образует дугласово пространство

В матке- тело, перешеек и шейку.

Полость матки - вид щели треугольной формы По углам основания открываются отверстия маточных, фаллопиевых, труб. Вершина полости матки открывается в канал ее шейки.

Перешеек - область между шейкой и телом матки шириной около 1 см (Здесь чаще всего происходит разрыв матки, делают разрез при кесаревом сечении)

Шейка матки здесь проходит цервикальный канал (в его просвете слизистая пробка - секрета желез цервикального канала (высокие бактерицидные свойства)

Маточные трубы отходят от дна матки в области ее углов. длина около10-12 см. Отелы:

•интерстициальная часть – наименьшая толщина

•перешеек трубы

•ампулярная часть - наиболее толстая часть трубы

От воронки трубы идут многочисленные бахромки .Самая длинная -яичниковая. Слои стенки трубы:

внутренний - слизистый средний - мышечный наружный - серозный

Яичник - парный орган, представляющий женскую половую железу овальной формы со средним размером 3,5x2,5x1,5 см. Вырабатывает: андрогены, эстрогены и прогестерон.

Меньший участок яичника -ворота, входят сосуды и нервы. большая его часть не покрыта брюшиной и находится в брюшной полости.

Яичник содержит 4 слоя.

•Наружный слой - это кубический / низкоцилиндрический эпителий

•второй слой - белочная оболочка ( сеть коллагеновых волокон )

•Третий, основной - корковое вещество ,здесь фолликулы на разных стадиях развития.

•Четвертый (мозговой) - соединительная ткань, содержащая большое число сосудов и нервов.

Связочный аппарат внутренних половых органов

Подвешивающий аппарат матки и ее придатков - парные связки:

•широкая маточная связка - поперечная складка брюшины, покрывающая тело матки и трубы.

•поддерживающая связка яичника - наружная часть широкой связки, идущая от яичника и ампулярной части трубы к боковой стенке таза.

•собственная связка яичника проходит в толще заднего листка широкой связки

•круглая связка матки

Фиксирующий аппарат матки

•поперечная (главная) связка матки фиксируют матку к тазовому дну;

•лобково-пузырные связки – идут к мочевому пузырю и лобку;

•крестцово-маточные связки

Кровоснабжение

Яичниковая артерия (a. ovarica) кровоснабжение яичника и отчасти матки.

широкая маточная связка, яичники и влагалище. кровоснабжаются из a. Uterina.

Матка также + ветвь a. iliacae interna, и частично из a. ovarica.

Кровоснабжение влагалища:

•верхняя часть влагалища из (r. vaginalis);

•средняя часть (a. vesicalis inferior) и (a. rectalis media)

•нижняя часть из парных (a. pudenda interna) и (a. rectalis media)

Венозный отток от половых органов осуществляется по одноименным венам.

Сплетениям:

•в толще широких связок между маткой и яичниками (лат. - plexus venosus uteroovaricus)

•между мочевым пузырем и влагалищем (лат. - plexus venosus vesicovaginalis).

Из сплетений в 3 направлениях:

через vv. ovaricae;

через vv. uterinae

vv. iliacae internae

Иннервация

Основной нерв - срамной нерв (лат. - n. Pudendus) + в иннервации тазового дна

поясничный нерв и подчревные сплетения.

Иннервация матки - маточно-влагалищное сплетение (располож в области шейки матки)

Яичник -через яичниковое сплетение

маточная труба - через plexus ovaricus и plexus uterovaginalis.

6. Строение влагалища. Характеристика микробиоценоза. Методы его оценки.

Влагалище (- vagina) - непарное внутреннее , мышечно-эластичное образование в виде трубки длиной 7-12 см, в малом тазу, служит для выведения из организма менструальных и вагинальных выделений, для осуществления половых актов ; рождения детей.

Свод влагалища – желобобразное пространство ( место вокруг шейки матки , где она вдаётся в полость влагалища )

В нём различают :

•Задний свод (более глубокий)

•Передний (более плоский) в верхней части прилежит к дну мочевого пузыря,нижняя часть соприкосается с мочеиспускательным каналом

•Боковые своды (правый и левый)

Стенка влагалища состоит из :

•внутреннего -слизистая оболочка (многослойный плоский эпителий, образует многочисленные складки )

•среднего - гладко-мышечного

•наружного -адвентициального слоя

нормальная микрофлора влагалища (кислая среда)

Во влагалище здоровой женщины – в основном палочки Дедерлейна (лактобактерии) и небольшое количество других микроорганизмов стафилококков, стрептококков, дрожжевых грибков и анаэробов.

•бифидобактерии, пептострептококки

•бактериоиды

Методы:

•Бактериологический (помещают на определенные среды, где возбудитель может размножаться. После выявления возбудителя можно определить его чувствительность к антибиотикам)

•Микроскопия (нативных и окрашенных препаратов)

•ПЦР

•Газожидкостная хроматография (определение конечных продуктов жизнедеятельности бактерий, по ним судят о наличии и количестве микроорганизмов) – дорогой и сложный в обычной практике не использууется

6.МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ. ОЦЕНКА ПРОХОДИМОСТИ.

Маточные трубы отходят от дна матки в области ее углов. длина около10-12 см. Отелы:

•интерстициальная часть – наименьшая толщина

•перешеек трубы

•ампулярная часть - наиболее толстая часть трубы

От воронки трубы идут многочисленные бахромки . Часть бахромки соединяющуюся с передним краем яичника – назыв. бахромкой яичника

Слои стенки трубы:

внутренний - слизистый (Прогестерон увеличивает количество секреторных клеток, эстроген повышает их высоту и секреторную активность.)

средний - мышечный наружный - серозный

Функция

позволяет яйцеклетке продвинуться из яичника в матку

Оценка проходимости:

•Гистеросальпингография

•В полость матки через цервикальный канал и маточные трубы вводится контрастное

вещество. Далее выполняется рентгенологическое исследование.

проводится в первую фазу менструального цикла (сразу после менструации)

•Лапароскопия+хромосальпингоскопия (введение красящего вещества – физ. Ра-ор + метиленовый синий через цервикальный отдел в матку и маточные трубы – вещество должно излиться в БП – должно быть видно при Лапароскопии )

•Эхосальпингоскопия (через шейку матки катетером вводится физиологический раствор, УЗИ - оценивается распределение жидкости по трубам)

•Кимопертубация ( В полость матки закачивается газ, который при

проходимости маточных труб попадает в брюшную полость.)

7. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

Специальные методы обследования:

1. Физические:

•Осмотр наружных половых органов

•осмотр с помощью зеркал

•влагалищное исследование

•бимануальное исследование

•прямокишечное обследование

•прямокишечно-влагалищное обследование

2. Инструментальные:

•зондирование матки

•пункция брюшной полости через задний свод

•биопсия

•Кольпоскопия

•Лапароскопия

•УЗИ, доплерография

•Рентгенологические методы

•МРТ, КТ

•Гистероскопия

3. Тесты функциональной диагностики:

•измерение базальной температуры

•исследование цервикальной слизи (симптом «зрачка», симптом «папоротника», симптом натяжения слизи)

•кольпоцитология

4. Лаб. диагностика:

9.МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

·Цитологическое исследование

·Биопсия шейки матки

·Кольпоскопия

-Расширенная кольпоскопия осмотр кольпоскопом при обработке слизистой специальными

растворами (3% р-р уксуса, р-р Люголя)

Позволяет дифференцировать доброкачественные изменения от злокачественных, + определить зону для прицельного взятия биопсийного материала.

-Цервикоскопия Метод визуального исследования слизистой цервикального канала с помощью оптической системы гистероцервикоскопа. Позволяет осмотреть эндоцервикс, а также произвести прицельную биопсию или целенаправленное диагностическое выскабливание.

-Диагностическое выскабливание (лучше не делать)

-прицельная/конусная биопсия шейки матки без/с выскабливанием цервикального

канала — иссечение небольшого участка шейки матки для его детального изучения под микроскопом.

10. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

·Гистероскопия

·Зондирование матки

·УЗИ, доплерография

·МРТ

·Гистологическое исследование биоптата эндометрия

-Аспирационная биопсия + цитологическое исследование

-Гистеросальпингография

-Выскабливание полости матки (лучше не надо)

11. Бесплодный брак. Определение причины. Методы обследования.