5 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология в таблицах БЮВ-1

https://vk.com/jul3506

Страница 60

Под названием «трофобластическая болезнь» объединены пролиферативные патол-е сост-я

трофобласта, как пузырный занос, инвазивный пузырный занос и хорионкарцинома, кот является

самой злокач-й опухолью.

Они развиваются из кл-к трофобласта, их первичной локализацией всегда является матка.

Термин

Морфологические признаки пузырного заноса (morphology)

•Гроздевидное разрастание пузырьков (отечных ворсин)

•Частичное или полное исчезновение кровеносных сосудов в ворсинах хориона

•Гиперплазия синцитио- и цитотрофобласта

При полном пузырном заносе изменена вся ткань плаценты, а оболочки, плод и пуповина отс-ют.

При частичном пузырном заносе изменена только часть плаценты и прис-ют плодовые ткани, в тч

оболочки и пуповина - гиперплазия трофобласта ограничена только синцитиотрофобластом.

классификацию патогистологических форм трофобластической болезни:

•Пузырный занос полный и неполный — патол-й продукт зачатия с эмбрионом или без него, с

макроскопически видимым гидропическим отеком ворсин плаценты и выраж-й гиперплазией

обоих слоев трофобласта.

Классификация

•Инвазивный занос — опухолевый или опухолеподобный пр-с, инвазирующий миометрий. Хар-

ся гиперплазией трофобласта и сохранением стр-ры плацентарных ворсин.

•Хорионкарцинома — опухоль, развив-ся из эпителия трофобласта и сод-щая эл-ты

цитотрофобласта и синцитиотрофобласта.

•Трофобластическая опухоль плацентарного ложа — опухоль, возник-я из трофобласта

плацентарного ложа и сост-я главным образом из эл-в цитотрофобласта, которая может обладать

как низкой, так и высокой злокачественностью.

Гистологически доброкачественный пузырный

Трофобластические опухоли состоят из

занос - гроздевидное обр-е, состоящее из

клеток отцовской и материнской

прозрачных пузырьков (ворсины хориона, измен-е

генетической природы.

из-за отека и ослизнения) диаметром до 15 мм,

Наиболее распространены теории возн-я

заполн-х жидк-ю, сод-й альбумин и муцин.

сост-я:

При микро: пролиферация кл трофобласта и

•изм-е хориального эпителия,

гидропическая дегенерация стромы ворсин.

заключающееся в пролиферации кл

Пузырьки заноса покрыты хориальным эпителием,

Лангханса и синцития, а исчезн-е сосудов и

состоящим из клеток Лангханса и синцития, при

дистрофические пр-сы в ворсинах хориона

этом по мере разрастания пузырьков - эпителий

носят вторичный хар-р; отмечаются на 7–8-

атрофируется, послед-ть расположения слоев

й нед бер-ти;

клеток нар-ся.

•изм-е материнского орг-а — децидуальный

Развивается гиперплазия хориального эпителия в

эндометрит, вторично приводящий к

виде скопления синцитиальных кл-к. В ворсинках

перерождению ворсин;

нет кровеносных сосудов. Строма ворсин

•вирусная трансформация трофобласта (↑

представляет - набухшие и разрушенные

заб-ть во время эпидемии азиатского

коллагеновые волокна.

гриппа);

Гистологическая картина инвазивного пузырного

•недост-е питание с дефицитом белка в

заноса — стадия после пузырного заноса – хар-ся

пище, приводящее к дефекту генов в

пролиферацией хориального эпителия, его

хромосомах оплодотворенного яйца;

анаплазией, отеком стромы ворсин (пузырьки с

•↑ сод-е гиалуронидазы в тканях

инт-й пролиферацией и анаплазией эпителия

хорионкарциномы, приводящее к разруш-ю

ворсин хориона). Ткани опухоли глубоко

сосудистых стенок и метастазированию

Патогенез

прорастают в миометрий, разрушая его и врастая в

(при норм бер-ти акт-ть гиалуронидазы в

венозные сосуды. Опухоль может выходить за

сыворотке крови в 2 раза, при пузырном

пределы матки, распр-ясь в широкую связку матки,

заносе — в 7,2 раза, а при

мочевой пузырь, брюшную полость.

хорионэпителиоме — в 15,6 раза выше, чем

у здоровых небеременных женщин).

https://vk.com/jul3506

Страница 61

Гистологическая картина хорионкарциномы -

В патогенезе - важную роль отводят

развивается после перенесенного пузырного заноса,

иммунным факторам.

после абортов и родов - растет в виде узла в

Оплодотворенное яйцо, а затем и плод

эндометрии в месте имплантации плодного яйца.

являются трансплантатами и вызывают не

Узел может распол-ся субмукозно,

адекватный иммунный ответ в орг-е

интерстициально и субсерозно. Размеры –

женщины.

различны, имеет неравномерную консист-ю, на

разрезе - темно-красного цвета, с очагами кровоизл-

й и некроза, кот образуются по мере роста узла, а

по внешне напоминает гематому.

При микро: содержит эл-ты трофобласта: клетки

Лангханса и синцития резко изменены. В

хорионкарциноме нет кров-х сосудов, стромы,

отмечаются выраж-й клеточный полиморфизм,

гиперхроматоз, частые митозы в клетках

Лангханса.

Пузырный занос - женщины около 30 лет.

При хорионкарциноме после эвакуации сод-го матки

Инвазивный пузырный занос – в возрасте

наблюдается триада симптомов:

20–24 лет и в период угасания детородной

•непрекращ-ся кровяные выд-я вследствие распада

ф-и — в 40–49 лет. Хорионкарциномой -

опухоли;

от 20 до 40 лет.

•субинволюция матки;

Признаки, хар-е для пузырного заноса:

•стабилизация или нарастание ур термолаб-го ХГЧ.

•кровотечение после 2–3 мес аменореи,

Клин картина опред-ся основным очагом опухоли в

иногда сопровожд-ся выходом пузырьков;

матке (локализация — дно, маточные углы), и

•выраж-й ранний токсикоз (неукротимая

метастазами в другие орг.

рвота беременных);

Основной симптом— профузное маточное кровотеч-

•величина матки превышает срок бер-ти,

е, кот может сразу после аборта, во вр бер-ти, после

матка тугоэластической консистенции;

родов, после удаления пузырного заноса, может через

•обр-е 2сторонних текалютеиновых кист в

длит-й срок.

яичниках, кот могут достигать больших

Наряду с кровяными выделениями возможны

размеров

(патогном-й признак);

серозные, а затем и ихорозные (гнилостные)

•↑ ХГЧ (термолабильного) в 50–100 раз;

выделения (связано с распадом опухоли или

•возможно сост-е преэклампсии,

метастазов)

симптомы гипертиреоза (тахикардия,

Длит-е кровяные выд-я или кровотеч-я → анемия →

тремор, ↑ щитов-й железы).

кожа приобретает бледность, делается стекловидной,

Первый и основной симптом инвазивного

прозрачной, учащение пульса. Непостоян-ми

пузырного заноса — кровяные выделения.

симптомами явл-ся боли внизу живота и пояснице

Из-за разрушения стенки матки опухолью

(прорастание опухоли до серозного покрова матки

- возникает перфорация матки с картиной

либо с метастатическим).

Клиника

внутрибрюшного кровотеч-я.

Матка при влагалищном иссл-и напоминает

Второй частый симптом - боли внизу

беременную, ↑, болезненна.

живота и пояснице, кот быстро

Хорионкарциному называют болезнью метастазов,

нарастают (разрыв матки или угроза

так как быстро генерализуется. Метастазирование

разрыва).

происходит преимущественно гематогенным путем,

Основывается на данных клинического, Rg, УЗ, гистологического методов и определения ХГЧ.

Клин диагностика - анамнез (связь с бер-ю), гинекологический осмотр (уч-ки цианоза слиз-й

оболочки влагалища и шейки матки). При двуручном ректовагинальном иссл-и определяют

размеры матки (больше предполагаемого срока), консистенцию (мягкая матка), форму, болезнен-

ть, сост-е яичников (лютеиновые кисты?) и параметральной клетчатки.

УЗИ высокоинформативно. При пузырном заносе на эхограмме - ↑матки, отс-е плода и

Диагностика

гомогенную мелкокистозную ткань в полости матки — картина «снежной бури».

Рентгенография гр-й клетки - обнаружить и охар-ть метастазы в легких, в печени, церебральные

метастазы диагностируют, используя МРТ или компьютерную томографию

Гормон-е иссл-е - опухоли секретируют гормоны: ХГЧ, хорионический соматомаммотропин,

хорионический тиреотропин, плацентарный лактоген, но в сравн-и с нормально протекающей бер-

ю концентрация их ↑. Наибольшее практическое значение имеет ХГЧ как маркёр.

https://vk.com/jul3506

Страница 62

Комбинированное лечение - хирургическое, гормональное, лучевое и

Химиотерапия

химиотерапевтическое30 воздействия.

(цитостатики — на

Хирургическое лечение пузырного заноса - пальцевое удаление пузырной

всех стадиях,

ткани из пол матки под контролем гистероскопии и методом вакуум-

стандарт).

аспирации. Выскабливание кюреткой возможно при небольших размерах

Хирургический

опухоли, тк опасность перфорации.

(пальцевое

При инвазивном пузырном заносе и хорионкарциноме (при угрозе разрыва,

удаление или

обильном кровотечении или метастазах во влагалище) первым этапом

вакуум-аспирация

должен быть хирургический (экстирпация матки с придатками).

неинвазивного

При пузырном заносе единственный 5-дневный курс дактиномицина

пузырного заноса

(препарат выбора) по 10–13 мкг/кг вв ежедневно может замедлить развитие

— не кюретаж!, в

хорионкарциномы и устранить больш-во резистентных форм. Токсическое

остальных случаях

действие метотрексата (200–240 мг на курс) можно ↓ одновр-м назначением

— экстирпация

Терапия

фолиевой кислоты.

матки).

При инвазивном пузырном заносе и хорионкарциноме без метастазов -

Лучевой (при

монохимиотерапия: дактиномицин или метотрексат в течение 5 сут.

метастазах в

головном мозге)

https://vk.com/jul3506

Страница 63