5 курс / Акушерство и гинекология / Пиелонефритбеременных

Беременность

и пиелонефрит

- неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечнолоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением в патологический клубочков и сосудов почек

Классификация:

1. По патогенезу различают следующие формы пиелонефрита:

-первичный

-вторичный: обструктивный, при анатомических аномалиях, при дизэмбриогенезе почек, при дисметаболических нефропатиях

2. По характеру течения различают следующие формы пиелонефрита:

-острый

-хронический: манифестная рецидивирующая форма, латентная форма

3.По сохранности функции почек:

-без нарушения функции почек

-с нарушением функции почек

4. По периодам заболевания различают следующие формы:

-обострение (активный пиелонефрит)

-обратное развитие симптомов (частичная ремиссия)

-ремиссия (клинико-лабораторное выздоровление)

Этиология, патогенез:

-облигатная и факультативная микрофлора кишечника

-наиболее частые возбудители - бактерии семейства

Enterobacteriaceae, из которых Escherichia coli

80-90%

-сдавление мочеточников растущей маткой и изменения, свойственные беременности

-прогестерон, продуцируемый плацентой, вызывает расслабление гладкой мускулатуры кишечника,

пузыря и мочеточников. На этом фоне отмечается пассажа мочи, вследствие расширения и искривле мочеточников и увеличения полости лоханок.

-происходит нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей и кровообращения в почках.

-таким образом создается благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем из мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани почечные лоханки на фоне нарушения функции пузыря (увеличение его объема в результате снижения тонуса). Все это способствует задержке мочи и воспаления в почках

Клиническая картина:

-пиелонефрит чаще диагностируют у первобеременных, атаки которого наиболее часто отмечаются во II триместре беременности

-острый: симптомы общей интоксикации организма,

лихорадка с ознобом и обильным потоотделением, артралгии,

мышечные боли, что сочетается с жалобами на боли в поясничной области, нередко с иррадиацией в верхнюю часть живота, паховую область, бедро, отмечают также дискомфорт при мочеиспускании, дизурию

- хронический: может протекать с обострениями (клиническая картина острого пиелонефрита), а также в виде бессимптомной бактериурии

Диагностика:

-болезненность при надавливании в костовертебральном углу на стороне поражения, положительный симптом поколачивания

-лабораторно: лейкоцитоз, повышенное СОЭ,

диспротеинемия, повышение уровня сиаловых кислот,

положительная реакция на С-реактивный белок

- моча: пиурия, цилиндурия, незначительная протеинурия,

микрогематурия, щелочная реакция мочи

Микробиологическое исследование мочи:

-наличие большого количества слущенного эпителия в мазках мочи свидетельствует о контаминации мочи влагалищной флорой, в связи с чем необходимо повторение анализа;

-выявление 1 или более бактериальных клеток в поле зрения микроскопа свидетельствует о наличии в 1 мл мочи 105 КОЕ и более микроорганизмов;

-необходимо проводить определение чувствительности возбудителей инфекции при посеве мочи к антибактериальным препаратам

Лечение:

- супрессивная терапия: фосфомицин каждые 10 дней, нитрофурантоин 50-100

сутки (если 2 курса этиотропного АБ – помогают)

-Длительность терапии не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение препаратов)

-I триместр: амоксициллин + клавулановая кислота/сульбактам

-II и III триместр: цесруроксим/цесруроксим аскетил/спирамицин

-следует учитывать суммарную функциональную способность почек. При гипостенурии и снижении клиренса креатинина дозы препаратов должны быть снижены в 2-4 раза во избежание кумуляции и развития побочных реакций

-при отсутствии положительной клинической и лабораторной динамики заболевания на фоне эмпирической терапии в течение 3-4 дней необходимо провести микробиологическое исследование мочи и коррекцию терапии,

основываясь на результатах определения резистентности выделенного микроорганизма

- необходимы инфузионная, дезинтоксикационная,

седативная, десенсибилизирующая, метаболическая терапия, растительные и салуретические мочегонные препараты

- при развитии гнойного пиелонефрита и клинической картины уросепсиса на фоне остроты инфекционного процесса, особенно осложненного ОПН, проводят терапию ДВСсиндрома:

антикоагулянты - гепарин подкожно в дозе 10000

ЕД/сут, низкомолекулярные гепарины, дезагреганты