5 курс / Акушерство и гинекология / ПОНРП

Классификация:

В зависимости от площади выделяют:

-частичную (от маточной стенки отслаивается часть ее)

-полная (вся плацента)

Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной -

соответственно - центральная часть

- Частичная отслойка плаценты бывает

прогрессирующей и непрогрессирующей

Клиническая картина:

- при небольшой отслойке плаценты симптомы крайне скудные: преходящие боли в животе,

могут быть кровяные выделения

По степени тяжести:

-легкая форма - отслойка небольшого участка плаценты, незначительные выделения из половых путей алого цвета, не сопровождающиеся болевым синдромом

-средняя степень тяжести - отслойка плаценты на 1/4-1/3 поверхности. Из половых путей происходит отделение крови со сгустками в значительном количестве, при образовании ретроплацентарной гематомы возникает боль в животе, вначале локальная, позже - разлитая,

гипертонус матки

- тяжелая форма - отслойка более 1/2 площади поверхности плаценты, внезапно возникает боль в животе, позже может появиться

наружное кровотечение, развиваются симптомы шока, матка напряжена, асимметрична, в

области ретроплацентарной гематомы можно обнаружить выбухание, появляется олигурия и протеинурия, выявляются симптомы острой

гипоксии плода или его гибели

Тактика ведения беременности:

- при легкой форме: ведение беременной проводится под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода

(допплерометрия, КТГ), постельный режим беременной, введение по показаниям β-

адреномиметиков, дезагрегантов,

поливитаминов, антианемических препаратов,

переливание свежезамороженной плазмы

- При наличии клинической картины средней и

тяжелой формы ПОНРП во время беременности показано быстрое бережное родоразрешение путем кесарева сечения независимо от срока гестации и состояния плода

При массивной кровопотере, острой гипоксии плода показана нижнесрединная лапаротомия,

аппарат для сбора аутологичной крови должен быть готов к использованию во время операции

Этиология, патогенез:

-факторы: сосудистый (васкулопатия, ангиопатия ложа, поверхностная инвазия цитотрофобласта в эндометрий), гемостатический (тромбофилия),

-В развитии ПОНРП важное значение придают АФС,

дефектам гемостаза, предрасполагающим к тромбозам фактора Лейдена, дефицит ангиотензина II, дефицит

- предрасполагающие факторы: экстрагенитальные аллергические реакции, преэклампсия, генетическая предрасположенность к тромбозам, аномалии развития опухоли, двойня, многоводие, чрезмерное употребление ,

наркотиков, курение, механическая травма

- ПОНРП во время родов может наступить: быстром околоплодных вод, запоздалом или преждевременном плодного пузыря, гиперстимуляции матки, рождении плода при многоплодии, короткости пуповины, наружно внутреннем повороте плода

Разрыв сосудов и кровотечение начинается в decidua

Образующаяся гематома нарушает целостность всех децидуальной оболочки и отслаивает от мышечного плаценту, которая прилегает к этому участку

Диагностика:

Кровотечение, связанное с отслойкой плаценты, делят

-наружное, когда происходит отслойка края плаценты вытекает наружу

-скрытое (ретроплацентарное), когда кровь скапливается плацентой и стенкой матки

-смешанное, когда часть крови вытекает наружу, а часть остается ретроплацентарно

Что позволяет заподозрить ПОНРП: кровяные выделения и боли в животе, гипертонус, болезненность матки, отсутствие расслабления матки в паузах между схватками во время родов,

острая гипоксия плода или антенатальная гибель, геморрагический шок

-УЗИ (как можно раньше): при продольном и поперечном сканировании можно определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы

-показатели гемостаза могут указывать на развитие ДВС-

синдрома, скрытую тромбофилию

Тактика ведения родов:

-при небольшой отслойке, удовлетворительном состоянии роженицы и плода, подготовленной шейке матки - через естественные родовые пути, выполняют раннюю амниотомию с целью уменьшения кровотечения, ускорения родов

-малейшее отклонение от нормального течения первого периода родов является показанием для КС

-при прогрессировании отслойки или симптомах внутреннего кровотечения во II периоде родов тактика определяется местом нахождения предлежащей части в малом тазу. При головке,

расположенной в широкой части полости малого таза и выше,

показано КС. Если предлежащая часть располагается в узкой части полости малого таза, то при головном предлежании - акушерские щипцы, а при тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец