5 курс / Акушерство и гинекология / Экзамен ответы 1

уменьшение частоты сердцебиения плода; по отношению к времени сокращения матки различают раннее, позднее и вариабельное урежение (в норме этот признак не наблюдается); медленные осцилляции в виде синусоиды при отсутствии мгновенной вариабельности, продолжающиеся более 4

мин; это редко встречающийся и один из наиболее неблагоприятных типов сердечных сокращений плода, выявляемый при КТГ - синусоидальный ритм.

Объективная оценка кардиотокограммы возможна только с учетом всех перечисленных компонентов; при этом должна приниматься во внимание неравноценность их клинического значения.

При появлении признаков нарушения состояния плода вовремя беременности следует провести функциональные пробы: нестрессовый тест, степ-тест, звуковой и др. (подробнее см. главу 39).

Комплексная кардиотокографическая и ультразвуковая диагностика состояния дыхательных движений, двигательной активности и тонуса плода, а также качественной оценки количества околоплодных вод позволяет оценить биофизический профиль плода.

Для своевременного и точного выявления гемодинамических нарушений в системе мать–плацента–плод применяется допплерометрия кровотока в различных сосудах матери и плода.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ.

Широкое применение инвазивные внутриматочные вмешательства во время беременности получили с появлением ультразвуковой диагностической техники, имеющей высокую разрешающую способность, обеспечивающую относительную безопасность их выполнения. В зависимости от срока беременности и показаний для проведения диагностики с целью получения плодного материала используют хорионбиопсию, амниоцентез, кордоцентез (рис. 36), биопсию кожи плода, печени, тканей опухолевидных образований, аспирацию мочи плода из мочевого пузыря или лоханки почки. Все инвазивные процедуры проводятся с соблюдением правил асептики, в условиях операционной. Амниоскопия также относится к инвазивным методам исследования. С помощью эндоскопа, введенного в шеечный канал, можно дать оценку количеству и качеству околоплодных вод. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекония рассматривается как неблагоприятный диагностический признак. Метод прост, однако он выполним не у всех беременных женщин, а только в тех случаях, когда шеечный канал может «пропустить» инструмент. Такая ситуация складывается в самом конце беременности, и то не у всех женщин.

Амниоцентез – пункция амниотической полости с целью аспирации амниотической жидкости проводится с использованием трансабдоминального доступа под ультразвуковым контролем. Пунктируют в месте наибольшего «кармана» амниотической жидкости, свободного от частей плода и петель пуповины, избегая травматизации плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10–20 мл амниотической жидкости. Амниоцентез применяется для выявления врожденных и наследственных заболеваний плода, для диагностики степени зрелости легких плода.

Кордоцентез – пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови. В настоящее время основным методом получения крови плода является трансабдоминальный пункционный кордоцентез под ультразвуковым контролем. Манипуляция проводится во II и III триместрах беременности (рис. 36, б). Кордоцентез используется не только с целью диагностики патологии плода, но и для его лечения.

Биопсия хориона (хорионбиопсия) проводится разными методами. В настоящее время применяется аспирационная трансцервикальная или трансабдоминальная пункционная хорионбиопсия в I триместре беременности. Аспирация ворсин хориона проводится под ультразвуковым контролем с помощью введенного в толщу хориона специального катетера или пункционной иглы. Основным показанием для проведения хорионбиопсии является пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода.

Биопсия кожи плода – получение образцов кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым или фетоскопическим контролем в целях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и др. Биопсия печени – получение образцов ткани печени плода аспирационным методом с целью диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфических энзимов печени.

Биопсия тканей опухолевидных образований – проводится аспирационным методом для получения образцов тканей солидного строения или содержимого кистозных образований для диагностики и выбора тактики ведения беременности.

Аспирация мочи при обструкционных состояниях мочевыводящей системы – пункция полости мочевого пузыря или лоханок почек плода под ультразвуковым контролем с целью получения мочи и ее биохимического исследования для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.

10. Плодные оболочки. Пуповина. Околоплодные воды. Строение и биологические функции.

В полости матки плод окружен амниотической жидкостью и тремя оболочками: децидуальной, ворсинчатой, водной. Децидуальная оболочка (материнская) образуется из слизистой оболочки матки, ворсинчатая и водная - плодовые. Децидуальная оболочка - видоизмененный в связи с беременностью функциональный слой слизистой оболочки матки. Во время родов децидуальная оболочка отторгается и изгоняется из полости матки вместе с другими оболочками и плацентой (отпадающая оболочка).

К моменту имплантации слизистая находится в секреторной фазе – железы заполнены секретом, клетки стромы округлены и содержат гликоген, липиды, гликопротеины, фосфор, кальций, микроэлементы и другие вещества, необходимые для питания зародыша. Функциональный слой к этому моменту разделяется на:

-спонгиозный слой - состоит главным образом из желез,

-компактный стой - состоит из округлившихся клеток стромы (децидуальных клеток), между которыми проходят выводные протоки желез.

После имплантации слизистая оболочка матки значительно утолщается, становится сочной, железы ее наполняются секретом, дифференцировка компактного и спонгиозного слоев выражена еще больше.

Яйцо, внедрившееся в компактный слой, со всех сторон окружено элементами децидуальной оболочки. В соответствии с положением яйца децидуальная оболочка делится на три части.

1. Базальная часть децидуальной оболочки, наоборот утолщается, в ней развиваются многочисленные сосуды. Эта часть отпадающей оболочки превращается в материнскую часть плаценты. В эту гипертрофированную часть децидуальной оболочки проникают многочисленные ворсины хориона. Вокруг них образуются межворсинчатые пространства, в которые изливается кровь из материнских сосудов и орошает поверхность ворсин.

2. Ворсинчатая оболочка (хорион) - развивается из трофобласта и мезобласта. Ворсины вначале не имеют сосудов, но уже в конце первого месяца в них врастают сосуды из аллантоиса. Первоначально ворсины хориона покрывают равномерно всю поверхность плодного яйца. На 2 месяце беременности начинается атрофия ворсин в той части хориона, которая прилегает к капсулярной части децидуальной оболочки. Эта часть хориона превращается в плодовую часть плаценты. Таким образом, после 3 месяца беременности в ворсинчатой оболочке выделяют две части: гладкий хорион (без ворсин); ворсинчатый (ветвистый) хорион (с ворсинами).

3. Водная оболочка (амнион) - замкнутый мешок, в котором находится плод, окруженный околоплодными водами. С ростом беременности амниотическая полость быстро увеличивается, амнион прилегает к хориону, выстилает внутреннюю поверхность плаценты, переходит на пуповину, покрывая ее в виде футляра, и сливается в области пупка с наружными покровами зародыша. Амнион - тонкая оболочка, состоящая из эпителия и оболочки из соединительной ткани, имеющей несколько слоев, образовавшихся из мезенхимы. Эпителий амниона (цилиндрический и кубический) участвует в образовании и удалении околоплодных вод. Амнион и гладкий хорион принимают участие в обеспечении оптимального состава околоплодных вод.

Пуповина или пупочный канатик формируется из мезенхимального тяжа (амниотической ножки), соединяющего зародыш с амнионом и хорионом. При доношенной беременности длина пуповины составляет 50-55 см, диаметр 1,5- 2 см. Пупочный канатик включает пупочные сосуды, представленные двумя артериями (ветви дорсальной аорты плода) и веной (сообщается с портальной системой плода). Сосуды пуповины погружены в соединительную студенистую ткань - вартонов студень.

Околоплодные воды. Это биологически активная окружающая плод среда, промежуточная между ним и организмом матери, выполняющая в течение всей беременности и в родах многообразные функции. В зависимости от срока беременности в образовании околоплодных вод принимают участие различные источники: трофобласт (в эмбриотрофный период), ворсины хориона (в период желточного питания), эпителий амниона, плазма материнской крови (во второй половине беременности), почки и легкие плода (позже 20 нед.).

Объем околоплодных вод зависит от массы плода и размеров плаценты, составляя к 38 нед. беременности 1000–1500 мл. В течение часа обменивается третья часть вод, полный их обмен осуществляется в течение 3 ч, а полный обмен растворенных в них веществ происходит за 5 сут.

Околоплодные воды обеспечивают гомеостаз плода, реагируя на его нарушения изменением физических свойств и биохимического состава. рН вод составляет 6,98–7,23. Парциальное давление кислорода в норме выше парциального давления углекислого газа.

Минеральные вещества околоплодных вод представлены ионами натрия, калия, кальция, магния, хлора, фосфора, железа, меди. Осмотическую концентрацию околоплодных вод, кроме минеральных веществ, обусловливают глюкоза и мочевина. Околоплодные воды участвуют в обмене белков, они содержат 17 аминокислот (в том числе незаменимые), белки, фракционный состав которых сходен с их составом в крови плода, продукты катаболизма и ресинтеза белков. Среди липидов околоплодных вод наибольшее значение для жизнедеятельности плода имеют фосфолипиды, входящие в состав клеточных мембран и сурфактанта. При доношенной беременности отношение уровня лецитина к уровню сфингомиелина превышает 2:1.

Околоплодные воды играют важную роль в метаболизме гормонов, продуцируемых фетоплацентарным комплексом (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, серотонин, тестостерон, кортикостероиды, прогестерон, эстрогены, кальцитонин, паратиреоидный гормон, тироксин, трийодтиронин).

Принимая участие в защите плода от неблагоприятных влияний, околоплодные воды накапливают иммуноглобулины классов А, С, О, Е, лизоцим, β-лизины, а также основной фактор регуляции уровня иммунных комплексов и их элиминации – комплемент.

11. Плацента и ее функции. Значение ультразвуковых методов в диагностике патологии плаценты.

Плацента (placenta – детское место). Плацента является чрезвычайно важным органом, объединяющим функциональные системы матери и плода. По внешнему виду плацента похожа на круглый плоский диск. К началу родов масса плаценты составляет 500–600 г, диаметр – 15–18 см, толщина – 2–3 см. В плаценте различают две поверхности: материнскую, прилегающую к стенке матки, и плодовую, обращенную в полость амниона.

Основной структурно-функциональной единицей плаценты считают котиледон – дольку плаценты, образованную стволовой ворсиной I порядка с отходящими от нее ветвями – ворсинами II и III порядка. Таких долек в плаценте

насчитывается от 40 до 70. В каждом котиледоне часть ворсин, называемых якорными, прикрепляется к децидуальной оболочке; большинство – свободно плавает в материнской крови, циркулирующей в межворсинчатом пространстве.

В межворсинчатом пространстве различают 3 отдела: артериальный (в центральной части котиледона), капиллярный (при основании котиледона), венозный (соответствует субхориальному и междолевому пространствам).

Из спиральных артерий матки кровь под большим давлением впадает в центральную часть котиледона, проникая через капиллярную сеть в субхориальный и междолевой отделы, откуда поступает в вены, расположенные у основания котиледона и по периферии плаценты. Материнский и плодовый кровоток не сообщаются друг с другом. Их разделяет плацентарный барьер. Плацентарный барьер состоит из следующих компонентов ворсин: трофобласт, базальная мембрана трофобласта, строма, базальная мембрана эндотелия плодовых капилляров, эндотелий капилляров.

Функции плаценты сложны и многообразны.

Дыхательная функция заключается в доставке кислорода от матери к плоду и в удалении углекислого газа в обратном направлении. Газообмен осуществляется по законам простой диффузии.

Питание плода и выведение продуктов обмена осуществляется за счет более сложных процессов. Синцитиотрофобласт плаценты продуцирует специфические протеины и гликопротеиды, обладает способностью дезаминировать и переаминировать аминокислоты, синтезировать их из предшественников и активно транспортировать к плоду. Среди липидов плаценты 1/3 составляют стероиды, 2/3 – фосфолипиды, наибольшую часть – нейтральные жиры. Фосфолипиды участвуют в синтезе белков, транспорте электролитов, аминокислот, способствуют проницаемости клеточных мембран плаценты. Обеспечивая плод продуктами углеводного обмена, плацента выполняет гликогенообразовательную функцию до начала активного функционирования печени плода (IV месяц). Процессы гликолиза связаны с концентрацией глюкозы в крови матери и плода. Глюкоза проходит через плаценту путем избирательной диффузии, причем более половины глюкозы, поступающей из материнской крови, служит для питания самой плаценты. Плацента накапливает витамины и регулирует их поступление к плоду в зависимости от их содержания в крови матери.

Токоферол и витамин К через плаценту не проходят. К плоду проникают только их синтетические препараты. Плацента обладает транспортной, депонирующей и выделительной функциями в отношении многих электролитов, в том числе важнейших микроэлементов (железо, медь, марганец, кобальт и др.). В транспорте питательных веществ к плоду и выведении продуктов обмена плода участвуют ферменты плаценты.

Выполняя гормональную функцию, плацента вместе с плодом образует единую эндокринную систему (фетоплацентарная система). В плаценте осуществляются процессы синтеза, секреции и превращения гормонов белковой и стероидной природы. Продукция гормонов происходит в синцитии трофобласта, децидуальной ткани. Среди гормонов белковой природы в развитии беременности важное значение имеет плацентарный лактоген (ПЛ), который синтезируется только в плаценте, поступает в кровь матери, поддерживает функцию плаценты. Хорионический гонадотропин (ХГ) синтезируется плацентой, поступает в кровь матери, участвует в механизмах дифференцировки пола плода. Определенную роль в образовании сурфактанта легких играет пролактин, синтезируемый плацентой и децидуальной тканью.

Из холестерина, содержащегося в крови матери, в плаценте образуются прегненолон и прогестерон. К стероидным гормонам плаценты относятся также эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол). Эстрогены плаценты вызывают гиперплазию и гипертрофию эндометрия и миометрия.

Кроме указанных гормонов, плацента способна продуцировать тестостерон, кортикостероиды, тироксин, трийодтиронин, паратиреоидный гормон, кальцитонин, серотонин, релаксин, окситоциназу и др.

Обладая системами синтеза гуморальных факторов, тормозящих иммунoкомпетентные клетки матери, плацента является компонентом системы иммунобиологигеской защиты плода. Плацентарный барьер обладает избирательной проницаемостью для иммунных факторов. Через него легко проходят цитотоксические антитела к антигенам гистосовместимости и антитела класса 1gС.

Плацента обладает способностью защищать организм плода от неблагоприятного воздействия вредных факторов, попавших в организм матери (токсические вещества, некоторые лекарственные средства, микроорганизмы и др.). Однако барьерная функция плаценты избирательна, и для некоторых повреждающих веществ она оказывается недостаточной.

12. Ранние токсикозы беременных. Этиология, патогенез, классификация. Клиническое течение, лечебная тактика.

Рвота беременных (emesis grawidarum). Из ранних токсикозов беременных наиболее часто встречается рвота беременных. Следует отметить, что в первые месяцы беременности у многих женщин бывают тошнота и рвота по утрам. Рвота бывает не каждый день и на состоянии беременности не отражается. Такая рвота к токсикозам беременных не относится, и беременные в лечении не нуждаются.

К токсикозам беременных относят рвоту, которая бывает не только по утрам, а повторяется несколько раз в день, даже после приема пищи. Рвота беременных сопровождается тошнотой, понижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений.

В соответствии с тяжестью заболевания и степенью изменений, возникающих в организме, различают следующие формы рвоты беременных: 1) легкую, 2) умеренную (средней тяжести) и 3) чрезмерную рвоту (тяжелая форма). Все

эти формы являются различными стадиями единого развивающегося патологического процесса, который может прогрессировать или закончиться в первой фазе. Легкая рвота соответствует фазе функциональных сдвигов в нервной системе (фаза невроза), форма средней тяжести – фазе интоксикации (фаза токсикоза), тяжелая форма характеризуется возникновением дистрофических процессов (фаза дистрофии).

Легкая рвота. При данной форме рвоты изменения в организме беременной в основном сводятся к функциональным сдвигам в нервной системе. Наблюдаются понижение активности нервных процессов в коре большого мозга, повышение возбудимости подкорковых центров, нарушение функций вегетативного отдела нервной системы; выраженные нарушения обмена и функций других органов отсутствуют. Основным и почти единственным симптомом заболевания является рвота, сопровождающаяся тошнотой и понижением аппетита; нередко проявляется склонность к острой и соленой пище. Рвота повторяется несколько раз (2–4) в день, преимущественно после еды. Несмотря на рвоту, часть пищи удерживается и значительного похудания беременных не наблюдается.

Умеренная (средней тяжести) рвота. В этой фазе токсикоза изменения функций нервной системы усиливаются, возрастает степень вегетативных нарушений, появляются расстройства в углеводном и жировом обмене, в результате чего возникает кетоацидоз. Могут возникнуть изменения в деятельности желез внутренней секреции – гипофиза, коры надпочечников, желтого тела и др., способствующие дальнейшим нарушениям обмена веществ. Клиническая картина токсикоза характеризуется учащением рвоты (до 10 раз и больше в сутки), возникающей независимо от приема пищи. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, которое может достигнуть значительной степени. Беременная худеет, наступает истощение. Температура тела субфебрильная (не выше 37,5 °С), пульс лабильный, со склонностью к тахикардии (90–100 в минуту), кожа суховатая; возникают значительная слабость и апатия. Диурез понижается, нередко наблюдается переходящая ацетоурия. Язык обложен, суховат, появляются запоры.

Чрезмерная (тяжелая) рвота (huperemesis gravidarum). При правильной организации лечебно-профилактической помощи беременным встречается редко. Чрезмерная рвота – тяжелое общее заболевание, характеризующееся нарушением функций важнейших систем и органов. При этой форме токсикоза рвота является одним из множества симптомов, возникновение которых связано со значительным нарушением функции нервной системы, желез внутренней секреции, печени, почек и других органов. При чрезмерной рвоте нарушается не только углеводный и жировой, но также и минеральный обмен, возникают гиповитаминоз, накопление в организме токсически действующих продуктов нарушенного обмена веществ; изменяется кислотно-основное состояние, возникает метаболический ацидоз. Нередко наблюдаются дистрофические изменения в печени, почках и других органах. Общее состояние тяжелое, отмечаются упадок сил, адинамия (иногда чрезмерная раздражительность), головная боль, резкое отвращение к пище, рвота до 20 раз и более в сутки (возникает не только днем, но и ночью); не удерживается не только пища, но и вода. Нередко к рвоте присоединяется слюнотечение, значительно отягощающее состояние беременной. При безуспешном лечении происходит резкое истощение, масса тела быстро уменьшается, подкожный жировой слой исчезает. Кожа становится сухой и дряблой, язык обложен, изо рта отмечается запах ацетона, наблюдается сухость слизистой оболочки губ. Живот впалый, иногда болезненный при пальпации. Температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °С и выше, возникают выраженная тахикардия (100–120 ударов в минуту) и гипотония. Суточный диурез снижен, в моче обнаруживаются ацетон, нередко появляются белок и цилиндры. В крови возрастает содержание остаточного азота, снижается количество хлоридов, нередко увеличивается концентрация билирубина. Может повышаться гемоглобин, что связано с обезвоживанием организма. При чрезмерной рвоте иногда возникает желтушное окрашивание склер и кожи вследствие поражения печени. При безуспешном лечении и ухудшении течения заболевания нарастают все признаки интоксикации и дистрофии, усиливается апатия, возникает кома; возможен смертельный исход, если своевременно не предприняты соответствующие лечебные мероприятия.

Прогноз становится особенно тяжелым при появлении совокупности следующих симптомов: стойкая тахикардия, повышение температуры, олигурия с протеинурией и цилиндрурией, желтуха, значительные нарушения функций нервной системы.

Диагностика рвоты беременных обычно не представляет трудностей. Диагноз становится ясным при учете возможности возникновения типичных заболеваний, при которых может возникнуть рвота (инфекционные болезни, интоксикация, заболевания желудка, головного мозга и др.).

Лечение рвоты беременных проводится в стационаре, где возможно тщательное обследование и систематическое лечение. Комплекс лечебных мероприятий предусматривает: а) воздействие на нервную систему с целью восстановления ее нарушенных функций; б) борьбу с голоданием, обезвоживанием и интоксикацией организма; в) лечение сопутствующих заболеваний; г) восстановление обмена веществ и функций важнейших органов.

В стационаре создают условия эмоционального и физического покоя, что нередко приводит к прекращению рвоты без дополнительного лечения. Рвота может возобновиться, если больную выписывают преждевременно. В палате не следует помещать более одной беременной, страдающей рвотой, так как у выздоравливающих может наступить рецидив заболевания при виде рвоты у другой больной. Большое значение имеют хороший уход, тишина, длительный сон; терпеливое убеждение женщины в том, что рвота обычно проходит бесследно и беременность развивается нормально. Имеются сообщения об успешном применении психотерапии и внушения в состояния гипноза. К методам воздействия на нервную систему относится лечение бромидом натрия и кофеином. Применение этих препаратов способствует восстановлению нарушенной корковой динамики и взаимоотношений между корой и подкоркой Применяют аминазин, оказывающий выраженное противорвотное и седативное действие.

Для лечения рвоты беременных применяют и другие средства дроперидол, преднизолон и др., витамины (С, Bi, Bg, B12 и др.) и другие препараты. Имеются сообщения об успешном применении физиотерапии [индуктотерапия области чревного (солнечного) сплетения, эндоназальная гальванизация, центральная электроаналгезия, электрофорез кальция в область „воротника" или чревного сплетения и др.].

Большое значение имеет борьба с голоданием и обезвоживанием организма. Больной дают разнообразную, легкоусвояемую пищу, богатую витаминами. При выборе блюд необходимо считаться с ее желаниями. Пищу больная должна принимать лежа, малыми порциями. Тяжелобольных кормит медицинская сестра. Если пища не усваивается, назначают глюкозу внутривенно (30–50 мл 40% раствора) или добавляют ее к изотоническому раствору хлорида натрия, который вводят путем капельных клизм.

Назначают витамины (прежде всего С и группы В) внутривенно с глюкозой. Глюкозу вводят, кроме того, внутривенно (20–40 мл 40% раствора со 100–200 мл аскорбиновой кислоты).

Иногда вместо изотонического раствора хлорида натрия применяют растворы более сложного состава (Рингера, Рингера–Локка, Тироде), содержащие, кроме хлорида натрия, ряд других солей.

Для устранения метаболического ацидоза рекомендуется вводить растворы гидрокарбоната (бикарбоната) натрия внутривенно (100–150 мл 5% раствора) или в клизме.

При значительном истощении прибегают к переливанию крови (80– 10 мл одногруппной крови), вводят центрированные растворы сухой плазмы.

После прекращения рвоты необходимо продолжать общеукрепляющее лечение (витамины, ультрафиолетовое облучение); после стационарного лечения желательно направление в санаторий для беременных.

Лечение рвоты беременных обычно бывает успешным. При безуспешном лечении показано прерывание беременности. Не рекомендуется продолжение беременности при наличии непрекращающейся рвоты, стойкого субфебрилитета, выраженной тахикардии, прогрессирующего похудания, протеинурии, цилиндрурии и ацетонурии. В таких случаях возможно возникновение необратимых изменений, которые могут привести к летальному исходу даже после прерывания беременности.

Слюнотечение.

Слюнотечение (ptyalismus) наблюдается при рвоте беременных, особенно при тяжелом течении этой формы токсикоза. Однако слюнотечение может проявляться и самостоятельно. Количество выделяемой слюны может быть умеренным или значительным: суточная саливация может достичь 1 л и даже больше. Умеренное слюнотечение угнетает психику больной, но на состоянии ее заметно не отражается. При выраженном слюнотечении возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ, понижается аппетит, ухудшается самочувствие, больная худеет, нарушается сон; вследствие значительной потери жидкости возникают признаки обезвоживания.

Лечение беременных, страдающих слюнотечением, проводят в основном аналогично лечению рвоты (режим, психотерапия, физиотерапевтические процедуры и др.). Рекомендуется лечение в стационаре, где создаются условия покоя, назначаются средства, регулирующие функции нервной системы, и общеукрепляющие (витамины, глюкоза и др.), способствующие устранению сопутствующих заболеваний. Рекомендуется полоскание рта настоем шалфея, ромашки, раствором ментола. При сильном слюнотечении можно применять атропин по 0,0005 г 2 раза в день. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином. Слюнотечение обычно поддается лечению и после выздоравливания беременность развивается нормально.

13. Самопроизвольный выкидыш. Причины, варианты клинического течения. Лечебная тактика.

Самопроизвольные аборты и причины их возникновения.

Причины самопроизвольных абортов (выкидышей) многочисленны и различны по своему характеру. Среди них выделяют предрасполагающие факторы и причины, непосредственно вызывающие аборт. К предрасполагающим факторам относятся заболевания, интоксикации, функциональные нарушения у беременной, к причинам, непосредственно вызывающим аборт, – физические и психические травмы. Факторы, являющиеся непосредственной причиной выкидыша, И. Л. Брауде называл «разрешающими», играющими роль завершающего процесса. Такое деление этиологических факторов допустимо потому, что к самопроизвольному аборту обычно ведет совокупность причин – предрасполагающих и разрешающих. Однако эта классификация не учитывает генетически обусловленных аномалий зародыша, ведущих к нарушению его развития и выкидышу.

Инфантилизм относится к наиболее частым причинам самопроизвольных выкидышей. При инфантилизме обычно происходит прерывание первой и нередко последующих беременностей (привычный выкидыш). Прерывание беременности при инфантилизме связано со следующими причинами: присущая инфантилизму функциональная недостаточность эндокринной функции яичников, неполноценность децидуальной реакции слизистой оболочки матки, недостаточная гиперплазия мышц в инфантильной матке и несовершенство других процессов, необходимых для развития беременности; при инфантилизме нередко наблюдается повышенная возбудимость матки. Нейроэндокринные нарушения, в том числе заболевания желез внутренней секреции, часто являются причинами невынашивания беременности. Прерывание беременности нередко происходит при нарушениях функции яичников, надпочечников (гиперандрогения надпочечникового генеза), гипотиреозе, гипертиреозе, диабете и другой патологии. Самопроизвольные аборты наблюдаются и при стертых формах нарушения функций желез внутренней секреции. При эндокринных расстройствах не совершается перестройка желез внутренней секреции, необходимая для нормального течения беременности и развития плода.

Возникают сосудистые нарушения и сдвиги в системе ацетилхолин – холинэстераза с преобладанием ацетилхолинового индекса. Ацетилхолин усиливает сократительную деятельность матки, что способствует прерыванию беременности.

У женщин, страдающих привычными выкидышами, часто возникают эмоциональные расстройства и другие проявления неврозов. Эти изменения, возникшие вторично, ведут к дальнейшему нарушению нервной регуляции процессов, способствующих развитию беременности.

Искусственное прерывание беременности часто служит причиной самопроизвольного выкидыша в дальнейшем. Особенно неблагоприятны последствия искусственного прерывания первой беременности. Возникновению самопроизвольных абортов после искусственного прерывания беременности способствует ряд причин. Большое значение имеют нарушения в эндокринной и нервной системе, хронический эндометрит и другие воспалительные заболевания, нередко возникающие после аборта.

Истмико-цервикальная недостаточность возникает в результате повреждения истмического отдела шейки матки при производстве искусственного аборта или акушерских операций. В связи с нанесенной травмой круговая мускулатура указанных отделов матки утрачивает способность к сокращению и внутренний зев канала шейки матки остается расширенным. При истмико-цервикальной недостаточности отсутствует один из механизмов (сужение в области внутреннего зева и перешейка), удерживающих плодное яйцо в полости матки. Не имея достаточной поддержки в нижнем отделе матки, плодное яйцо постепенно опускается, нижний полюс его погружается в канал шейки матки через зияющий внутренний зев. В дальнейшем возникает сократительная деятельность матки и происходит выкидыш. При истмико-цервикальной недостаточности чаще возникают поздние выкидыши. Истмико-цервикальная недостаточность возникает в результате не только травмы (органическая недостаточность), но и эндокринных нарушений, в особенности при понижении гормональной функции яичников (функциональная недостаточность). Причиной выкидыша могут быть сращения (синехии), образующиеся после грубого выскабливания матки и вызывающие резкую деформацию ее полости, тяжелых форм эндометрита (особенно туберкулеза эндометрия), а также глубокие разрывы шейки матки и шеечно-влагалищные свищи.

Хромосомные и генные аномалии, не совместимые с развитием зародыша, ведут к его гибели и выкидышу. При исследовании элементов плодного яйца находили различные хромосомные аберрации – анеуплоидию, трисомии, моносомии, мозаицизм и др. Хромосомные и генные аномалии ведут к выкидышу чаще в ранние сроки беременности. Частота и роль хромосомных нарушений в этиологии выкидыша продолжают изучаться. Полагают, что около 20% выкидышей связаны с хромосомными и генными аномалиями.

Аномалии яйцеклеток и сперматозоидов, возникшие до оплодотворения, могут быть причиной нарушений развития зародыша и последующего аборта. Аномалии могут быть наследственными или возникают под влиянием различных факторов внешней среды (тяжелые заболевания, алкоголизм, интоксикация и др.). В таких случаях гибель плодного яйца может произойти в самых ранних стадиях развития (период имплантации, начальный период органогенеза).

Инфекционные заболевания в период беременности нередко ведут к самопроизвольному аборту. Особенно часто вызывают выкидыш острые инфекционные заболевания, возникшие в первые месяцы беременности. Среди инфекционных болезней большую роль играет грипп, являющийся наиболее распространенным заболеванием. Прерывание беременности нередко происходит при вирусном гепатите, краснухе, остром суставном ревматизме, а также при редко встречающихся инфекционных заболеваниях: малярии, тифах, скарлатине и др. Аборт может возникнуть при заболевании ангиной, пневмонией, пиелонефритом, аппендицитом и других острых воспалительных процессах в различных системах и органах.

Прерыванию беременности при острых инфекционных заболеваниях способствуют: гипертермия, интоксикация, кислородное голодание, гиповитаминоз и другие нарушения. В децидуальной оболочке возникают дистрофические процессы и кровоизлияния; хорион утрачивает барьерные свойства, и микробы-возбудители могут проникнуть к органам зародыша.

Хронические инфекционные заболевания могут быть причиной прерывания беременности. При токсоплазмозе, туберкулезе легких, бруцеллезе, сифилисе, хронической малярии прерывание беременности происходит значительно реже, чем при острых инфекционных заболеваниях.

Прерывание беременности может возникнуть при органических заболеваниях сердца с нарушением кровообращения, хроническом гломерулонефрите и гипертонической болезни в тяжелой форме, а также других системных заболеваниях.

Изоантигенная несовместимость крови матери и плода может возникнуть при несовместимости крови супругов по резус-фактору, системе АВО и другим антигенам, когда плод может наследовать антигены отца. Антигены плода, не совместимые с материнскими, проникают через плаценту в организм беременной и вызывают образование специфических антител. Антитела к резус-фактору, групповым и другим антигенам проникают через плаценту в организм плода и вызывают гемолитическую болезнь и другие нарушения, которые могут обусловить гибель плода и выкидыш. Чаще происходит прерывание не первой, а повторной беременности в связи с тем, что сенсибилизация организма после первой беременности возрастает.

Заболевания и пороки развития половых органов также могут быть причиной самопроизвольных выкидышей. Воспалительные заболевания половых органов вызывают выкидыш, если они сопровождаются нарушением структуры и функции основных слоев эндометрия и миометрия. Причинами аборта могут быть спайки, фиксированная ретрофлексия, опухоли в малом тазу и другие процессы, препятствующие росту беременной матки.

Выкидыш может наступить при миоме матки, если имплантация происходит в той области слизистой оболочки, которая покрывает миоматозный узел, является истонченной и не обеспечивает нормального питания и развития зародыша.

Нередко возникает выкидыш при пороках развития матки. При двурогой, двойной, однорогой матке и других аномалиях развития беременность может развиваться до физиологического конца, но нередко прерывается досрочно (выкидыш, преждевременные роды). Прерыванию беременности способствуют сопутствующие эндокринные нарушения, неполноценность децидуальной реакции и других процессов, присущих нормальной беременности. Интоксикация организма (особенно хроническая) часто ведет к гибели зародыша (плода) и к выкидышу. Наибольшее значение имеют свинец, ртуть, бензин, алкоголь, никотин, анилиновые соединения и другие химические вещества, оказывающие токсическое действие.

Среди причин прерывания беременности особое место занимает воздействие ионизирующей радиации. Нарушение питания также может быть причиной прерывания беременности. Самопроизвольный аборт может возникнуть при голодании, особенно достигшем степени алиментарной дистрофии. Прерывание беременности возможно не только при резком ограничении общего количества пищи, но также при неполноценном питании.

Особую роль играет недостаток витаминов, имеющих важное значение для развития плода и всех процессов, определяющих физиологическое течение беременности.

Однако при наличии изложенных выше этиологических (предрасполагающих) факторов возникновение аборта становится особенно вероятным при воздействии дополнительных факторов: физических и психических травм. Физические травмы (ушибы, переломы костей, сотрясение тела и др.) и чрезмерное напряжение (подъем и ношение тяжестей и др.) могут вызвать выкидыш при наличии инфантилизма, воспалительных заболеваний, эндокринных расстройств, интоксикации и других предрасполагающих моментов. У женщин с неуравновешенной нервной системой аборт может возникнуть в связи с необычно сильными психическими травмами.

У здоровых женщин беременность нередко сохраняется даже при тяжелых повреждениях (ушибы, переломы таза и конечностей и др.) и неблагоприятных воздействиях на нервную систему.

При аборте плодное яйцо постепенно отслаивается от матки; при этом происходит повреждение кровеносных сосудов децидуальной оболочки матки и может возникнуть кровотечение, сила которого зависит от степени отслойки плодного яйца и просвета поврежденных сосудов. Отслоившееся плодное яйцо обычно погибает и обволакивается или пропитывается излившейся кровью. Под влиянием сократительной деятельности мускулатуры матки (схватки) происходит раскрытие канала шейки матки и изгнание плодного яйца целиком или частями. Если плодное яйцо рождается целиком (плод, окруженный околоплодными водами и оболочками), говорят об одномоментном выкидыше. Когда плодное яйцо изгоняется из матки частями, выкидыш называется двухмоментным. Одномоментный выкидыш наблюдается реже двухмоментного, особенно в ранние сроки беременности. При двухмоментном выкидыше в матке обычно задерживаются части оболочек и плаценты. В связи с сокращением матки женщина ощущает схваткообразные боли внизу живота, причем интенсивность их больше при поздних выкидышах. При ранних абортах болевые ощущения выражены нерезко или отсутствуют. Болевые ощущения при сокращениях матки мало выражены при выкидыше, связанном с истмико-цервикальной недостаточностью. Аборт, как правило, сопровождается кровотечением, сила которого зависит от стадии этого процесса и срока беременности. Поздний аборт обычно протекает по типу родов: происходит сглаживание и раскрытие шейки матки, отходят околоплодные воды, рождается плод, а затем послед. Кровопотеря возникает при нарушении процесса отслойки и изгнания последа; в таких случаях она может быть значительной.

Стадии течения аборта. Различают следующие стадии течения аборта: 1) угрожающий аборт (abortus imminens); 2)

начавшийся аборт (abortus incipiens); 3) аборт в ходу (abortus progrediens, protrahens); 4) неполный аборт (abortus incompletus); 5) полный аборт (abortus completus).

Угрожающий аборт. При угрожающем аборте плодное яйцо соединено со слизистой оболочкой матки; связь может быть нарушена. Величина матки не соответствует сроку беременности; она меньше этого срока в связи с частичным опорожнением полости. Консистенция матки мягковатая. Остатки плодного яйца в полости матки могут послужить причиной возникновения опасного для жизни кровотечения и заболеваний, связанных с инфекцией.

Полный аборт. Полным, или законченным, аборт называется в том случае, если плодное яйцо полностью вышло из полости матки (иногда оно выходит целиком). При полном аборте матка сокращается, канал ее шейки закрывается, кровотечение прекращается.

В ранние сроки беременности полный аборт наблюдается значительно реже, чем в поздние.

Инфицированный (лихорадочный) аборт. При длительном течении самопроизвольного аборта из влагалища в матку нередко проникают микробы, в том числе патогенные стафилококки, стрептококки, энтерококки, анаэробы (бактероиды, пептококки и др.) и другие микроорганизмы. Особенно часто происходит занесение инфекции при искусственном прерывании беременности запрещенными способами вне лечебного учреждения. При этом, кроме кокковой инфекции, в матку иногда заносятся анаэробы – возбудители газовой гангрены. Микробы, занесенные в матку, находят при аборте хорошую среду для развития. Такой средой являются кровь и отслоившиеся части плодного яйца. Проникшие в матку микробы инфицируют элементы плодного яйца. В дальнейшем процесс может перейти на матку, трубы, яичники, тазовую брюшину и клетчатку. Инфицированный выкидыш может послужить причиной возникновения общих септических заболеваний, представляющих опасность для жизни женщины. Ограничение процесса в области плодного яйца или распространение его на матку и за ее пределы зависит от вирулентности микробов и сопротивляемости организма.

Взависимости от степени распространения инфекции различают: 1) неосложненный лихорадочный аборт (инфекция остается локализованной в матке); 2) осложненный лихорадочный аборт (инфекция вышла за пределы матки, но процесс ограничен в области малого таза); септический аборт (инфекция приняла генерализованный характер).

При неосложненном лихорадочном аборте инфекция не распространяется за пределы матки; при пальпации она безболезненна, придатки матки, тазовая брюшина и клетчатка не изменены. У женщин температура повышена, пульс учащен, соответствует температуре, состояние удовлетворительное.

При осложненном лихорадочном выкидыше инфекция распространяется за пределы матки лимфогенным или гематогенным путем (иногда по лимфатическим и кровеносным сосудам одновременно) либо по маточным трубам. При этом возникает воспаление придатков матки (сальпингоофорит), тазовой брюшины (пельвиоперитонит), околоматочной клетчатки (параметрит) и других отделов клетчатки малого таза. Воспалительный процесс нередко сопровождается нагноением и скоплением гноя в трубах (пиосальпинкс), яичниках (пиовариум), маточнопрямокишечном углублении тазовой брюшины и клетчатке малого таза.

Клиническое течение осложненного аборта зависит от степени распространения и характера процесса. При возникновении нагноительных процессов клиническая картина тяжелая. Нарушается общее состояние, температура повышается значительно, возникают озноб, нарушения функций нервной системы, обмена веществ, картины крови, изменения в других системах и органах; боли достигают значительной степени. Отмечаются симптомы, характерные для сальпингоофорита (воспаление придатков матки), параметрита или пельвиоперитонита.

Клиническая картина септического аборта отличается сложностью и тяжестью течения. Состояние больных тяжелое, сон нарушен, аппетит отсутствует, язык сухой, кожа бледная, нередко с желтушным или сероватым оттенком. Ранними признаками септического аборта являются озноб, высокая температура и значительное учащение пульса, не соответствующее температуре. Нередко возникают тромбофлебиты и метастатические абсцессы в легких, почках, подкожной клетчатке и других областях. Выраженные воспалительные процессы в малом тазу могут отсутствовать. Профилактика и лечение самопроизвольных абортов заключается прежде всего в изучении и устранении причин возникновения этой патологии. Большое значение имеют профилактика инфекционных заболеваний, оздоровительные мероприятия, способствующие профилактике инфантилизма, эндокринных расстройств и других заболеваний. В соответствующих случаях показано устранение всяких интоксикаций и влияния других повреждающих факторов внешней среды. В комплексе мер борьбы с абортами имеют значение рациональное питание и обогащение пищи витаминами, что очень важно в зимний и весенний период. Ограничение искусственных абортов (особенно прерывание первой беременности) является важной мерой профилактики самопроизвольных абортов. В этом плане показано применение эффективных и безвредных противозачаточных средств.

Женщин, у которых были самопроизвольные аборты, тщательно обследуют, выясняют причины возникновения данной патологии и проводят соответствующее лечение до наступления последующей беременности. При наличии соответствующих показаний применяют общеукрепляющие мероприятия, физиотерапевтические процедуры, гормоны, противовоспалительные и другие средства.

При наличии шеечно-влагалищных свищей, глубоких разрывов шейки матки и истмико-цервикальной недостаточности, возникшей в связи с травмами, показано хирургическое лечение (пластические операции для устранения недостаточности истмического отдела и разрывов шейки матки). Хирургическим путем устраняют синехии, возникшие после глубокого выскабливания матки, а также пороки развития матки, предрасполагающие к выкидышам (см. рис. 162,6, 163,5).

Вженских консультациях берут на учет всех женщин, у которых были самопроизвольные аборты, а также первобеременных с признаками инфантилизма, эндокринных нарушений и других заболеваний, предрасполагающих, к возникновению выкидышей.

Лечение при угрожающем аборте обычно комплексное, проводится с учетом необходимости устранения основного этиологического фактора и включает средства, регулирующие функции нервной системы (валериана, триксазин, пипольфен и др.), рациональное (включая витамины) питание; при необходимости дополнительно назначают витамин Е (по 10-15 мг/сут), аскорбиновую кислоту (100-200 мг/сут), витамин А (6000-10000 ME в сутки) и др. Необходим постельный режим в течение 2-3 нед и более в зависимости от успеха лечения. Влагалищное исследование производится по показаниям.

При наличии ощутимых сокращений матки применяют свечи с папаверином гидрохлоридом или сульфатом магния. Снижению активности сокращений матки способствуют электрофорез магния и эндоназальная гальванизация. Однако усиление сократительной деятельности матки нередко бывает связано с пониженной функцией желтого тела и недостатком прогестерона в организме. Поэтому при угрожающем аборте применяют прогестерон (по 5–10 мг/сут в течение 10–12 дней, по показаниям – более длительно), так как он снижает возбудимость матки и ее сократительную деятельность. Прогестерон не показан при отсутствии его недостатка (о чем судят по экскреции продукта метаболизма прогестерона – прегнандиола), а также при дисфункции коры надпочечников.

Если имеются симптомы инфантилизма и недостаток эстрогенов в организме, показано применение не только прогестерона, но и эстрогенных препаратов. Эстрогены способствуют улучшению кровоснабжения матки, гиперплазии мышц и усилению функций плаценты. При нарушении функции коры надпочечников и щитовидной железы назначают соответствующие препараты (преднизолон, тиреоидин и др.).

С целью стимуляции эндокринных функций плаценты или в виде заместительной терапии применяют гонадотропины в сочетании с эстрогенными препаратами и прогестероном.

При нарушениях функций нервной системы, кроме соответствующих медикаментозных средств, показана психотерапия.

При заболеваниях инфекционной этиологии (грипп, ангина, пневмония, пиелит, токсоплазмоз, малярия и др.), пороках сердца, гипертонической болезни и др., предрасполагающих к аборту, лечение проводится по общим правилам.

Вслучаях истмико-цервикальной недостаточности прибегают к хирургическим методам лечения. С целью сужения внутреннего зева на соответствующем уровне шейки матки накладывают толстый циркулярный шов (под слизистой оболочкой или на ее поверхности), который снимают в конце беременности (рис. 170, а). Второй вариант операции состоит в удалении слизистой оболочки шеечного канала вокруг зияющего наружного зева и соединении его краев кетгутовыми швами (рис. 170,6). Образующийся в этой области рубец легко разрушается перед родами.

Лечение при начавшемся аборте в основном такое же, как при угрожающем выкидыше.

При аборте в ходу показано удаление отслоившегося плодного яйца с помощью соответствующих инструментов. Эту операцию обычно проводят в неотложном порядке, чтобы предупредить возникновение большой кровопотери и инфекции.

Вслучаях позднего аборта, не сопровождающегося значительной кровопотерей, выжидают, пока не произойдет самостоятельное рождение плода, плаценты и оболочек; после этого производят выскабливание матки, если есть подозрение на задержку в ней частей плода и плаценты. При сильном кровотечении вскрывают плодный пузырь и после рождения плода удаляют послед (рукой или инструментами).

Полный аборт характеризуется изгнанием из полости матки всего плодного яйца. Однако при полном аборте, особенно совершившемся в ранние сроки беременности, в матке обычно задерживается децидуальная оболочка (иногда ворсины хориона), даже в тех случаях, когда из матки вышло неповрежденное плодное яйцо. Задержавшаяся децидуальная оболочка тормозит регенерацию слизистой; в связи с этим кровянистые выделения продолжаются дольше обычного и возникает угроза развития инфекции (децидуальный эндометрит). Поэтому после аборта в ранние сроки беременности рекомендуется выскабливание матки с целью удаления задержавшихся частей децидуальной оболочки. При полном позднем аборте выскабливание матки производится только в случае задержки частей плаценты или при подозрении на задержку частей плодного яйца. Если осмотр плодного яйца не вызывает сомнения в его целости, можно отказаться от хирургических вмешательств.

Неполный аборт опасен ввиду возможности значительной кровопотери, инфицирования остатков плодного яйца, матки с придатками, тазовой брюшины и клетчатки. Поэтому при неполном аборте необходимо удалить остатки плодного яйца из полости матки непосредственно вслед за установлением диагноза.

Лечение при инфицированном выкидыше (неосложненном) вначале применяют антибиотики (преимущественно широкого спектра действия) или сульфаниламидные препараты, после установления нормальной температуры удаляют остатки плодного яйца по возможности бережно (осторожное выскабливание или вакуум-аспирация). применение общеукрепляющих, болеутоляющих, десенсибилизирующих средств, устраняющих нарушения функции нервной, сердечно-сосудистой и других систем и органов. Принципы лечения при осложненном и септическом аборте такие же, как при послеродовой септической инфекции.

С целью ускорения изгнания инфицированных остатков плодного яйца назначают средства, усиливающие сокращение матки (хинин, питуитрин и др.). В случае необходимости инфицированные остатки плодного яйца удаляют методом вакуум-аспирации, при котором меньше риск повреждения стенок матки, пораженных септическим процессом. Выскабливание матки производят при возникновении сильного кровотечения, опасного для жизни женщины.

Задержавшийся (несостоявшийся) выкидыш. Сравнительно редко наблюдаются случаи задержки в полости матки погибшего плодного яйца. Если оно задерживается в матке на длительный срок, говорят о задержавшемся, или несостоявшемся, выкидыше (missed abortion). Причиной длительной задержки мертвого плода и оболочек является резкое снижение возбудимости и сократительной деятельности матки, зависящее от нарушения нервной и эндокринной регуляции функций половой системы. Плодное яйцо может находиться в матке несколько месяцев, если не оказывается соответствующая лечебная помощь. Погибший плод, плацента и оболочки подвергаются некрозу, аутолизу, нередко мацерации; иногда происходит мумификация и даже петрификация плода (в ранних стадиях развития зародыш обычно подвергается аутолизу).

Клиническими признаками задержавшегося выкидыша являются прекращение роста матки, исчезновение других признаков беременности, реже ухудшение самочувствия (головные боли, неприятный вкус во рту и др.). Нередко бывают сукровичные выделения из матки.

Распознавание задержавшегося выкидыша основывается на учете данных анамнеза и приведенных клинических признаков. При необходимости уточнить диагноз определяют экскрецию эстриола, количество которого при гибели плода резко падает. Биологические реакции становятся отрицательными. При ультразвуковом сканировании определяется деформация зародыша и всего плодного яйца.

Поэтому при задержавшемся выкидыше на ранних сроках удаляют плодное яйцо хирургическим путем, как при обычном аборте. При выскабливании возникает угроза кровотечения и других осложнений (повреждение стенки матки) в связи с тем, что части плодного яйца нередко плотно прикреплены к стенке матки. Поэтому операцию должен производить опытный врач.

При позднем аборте назначают средства, стимулирующие сократительную деятельность матки (хинина гидрохлорид, питуитрин, окситоцин, простагландины и др.), по схемам, применяемым для возбуждения родовой деятельности. После изгнания плодного яйца нередко приходится прибегать к контрольному выскабливанию матки.

Плацентарный полип. Один из видов осложнения аборта. Если после удаления плодного яйца в матке остается частица плаценты (или ворсистой оболочки), эта ткань обволакивается кровью, прорастает элементами соединительной ткани и остается в связи с маткой. Образующийся плацентарный полип тормозит регенерацию окружающей слизистой оболочки; в связи с этим кровянистые выделения не прекращаются длительное время и существует опасность присоединения инфекции. Плацентарный полип удаляют из матки путем выскабливания кюреткой. Патогенез. При самопроизвольных выкидышах любая из вышеперечисленных причин в конечном счете приводит к усилению сократительной активности матки, отделению плодного яйца от стенки матки и его изгнанию. В I и начале II триместра (до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пузыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте прерывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывается шейка матки, изливаются околоплодные воды, рождается плод, а затем послед. Клиническая картина. В клиническом течении самопроизвольного выкидыша различают следующие стадии, или формы: угрожающий выкидыш, начинающийся выкидыш, аборт «в ходу», полный и неполный аборты (рис. 65). Для угрожающего выкидыша характерно усиление сократительной активности мышц матки, однако плодное яйцо

полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется слабыми ноющими болями в нижних отделах живота и (или) в крестце. Кровотечение отсутствует.

При начавшемся выкидыше повышенная сократительная активность миометрия приводит к частичной отслойке плодного яйца и появлению небольших кровянистых выделений из шеечного канала. Боли усиливаются, иногда приобретают характер слабых схваток.

Аборт «в ходу». Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Аборт «в ходу» сопровождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и значительным и обильным кровотечением. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в шеечный канал. Шейка матки значительно увеличивается в объеме, а тело – сокращается. Данная разновидность аборта «в ходу» называется шеечным абортом.

Если часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содержатся лишь его остатки, то такой аборт называется неполным. Ведущим симптомом данного этапа прерывания беременности является кровотечение разной степени выраженности: от небольшого до обильного, приводящего к развитию геморрагического шока.

При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оставаться только части децидуальной оболочки. Подобная форма аборта наблюдается чрезвычайно редко, а если и встречается, то, как правило, в конце II триместра.

Клинические проявления самопроизвольного аборта зависят от срока беременности, формы аборта и причины, вызвавшей прерывание беременности.

В I триместре для выкидыша характерно сочетание болевого симптома и кровянистых выделений. Во II триместре начальными проявлениями аборта являются схваткообразные боли в нижних отделах живота, кровотечение присоединяется после рождения плода.

Для неполного аборта типично уменьшение болей на фоне продолжающегося кровотечения разной степени выраженности. При полном аборте затихают боли и прекращается кровотечение.

Диагностика. Диагноз самопроизвольного выкидыша обычно не вызывает затруднений. Он основывается на жалобах, предъявляемых больной; данных общего и гинекологического обследования; результатах кольпоцитологического, гормонального и ультразвукового методов исследования.

Жалобы, предъявляемые больными с разной степенью выраженности самопроизвольных выкидышей, подробно описаны ранее.

Общее состояние больной может быть обусловлено как наличием самой беременности, так и степенью кровопотери, связанной с формой самопроизвольного выкидыша. При угрожающем и начавшемся выкидышах состояние женщин обычно удовлетворительное, если не наслаивается ранний гестоз и, если выкидыш не провоцируется тяжелой соматической патологией. При аборте «в ходу», неполном и полном абортах состояние больной зависит от продолжительности, интенсивности и степени кровопотери. Длительные, небольшие кровотечения приводят к анемизации больной, выраженность которой обусловливает состояние женщины. Острая кровопотеря может приводить к шоковому состоянию.

Данные гинекологического исследования при угрожающем выкидыше свидетельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки месячных. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шейки матки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть несколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом. Спазмированное тело матки, соответствующее сроку беременности, нижний полюс плодного яйца, легко достигаемый через шеечный канал, свидетельствуют об аборте «в ходу». При неполном аборте размеры матки не соответствуют (меньше) сроку беременности, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт.

Лабораторные и аппаратные методы применяются для ранней диагностики и динамического наблюдения начальных этапов прерывания беременности.

Кольпоцитологическое исследование помогает выявлять угрозу прерывания беременности задолго до появления клинических симптомов. Известно, что кариопикнотический индекс (КПИ) в первые 12 нед. беременности не должен превышать 10%, в 13–16 нед. он равняется 3–9%, в более поздние сроки КПИ держится в пределах 5%. Повышение КПИ свидетельствует об угрозе прерывания беременности.

Прогностическую ценность имеет определение в плазме крови содержания хориогонина, эстрадиола и прогестерона Эхографическими признаками угрожающего выкидыша в ранние сроки беременности являются расположение плодного яйца в нижних отделах матки, появление нечетких контуров, деформации, перетяжек плодного яйца,