Заболевания почек при беременности (хронический и гестационный пиелонефрит, гломерулонефрит, мкб)

УСЛОВИЯ ДЛЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК У БЕРЕМЕННЫХ

• Расширение мочеточников и лоханок- эти изменения более выражены справа

(матка по мере роста ротируется вправо, левый мочеточник отодвигается вперед, а правый придавливается маткой к входу в малый таз - затруднение оттока и стаз мочи

• Гидроуретеронефроз - образуются кавернозно-подобные сосудистые образования, расположенные в интрамуральном отделе мочеточников. Во время беременности они набухают - сдавление мочеточников и нарушение их тонуса

• Образование острого угла в мочевом пузыре у места впадения в него мочеточников -затрудняется отток мочи из верхних мочевых путей и способствует их расширению.

• Снижение иммунитета и изменение гормональных взаимоотношений

• Атония мочеточников и стаз мочи- за счет прогестерона (уменьшает просвет верхней части изолированного мочеточника, но не влияет на его нижнюю часть, тормозит перистальтику и уменьшает амплитуду сокращений преимущественно в ½ верхнего

• Повышение проницаемости эпителия канальцев почек.

Факторы, способствующие ИМП

• Гипотония и гипокинезия почечных лоханок и мочеточников, дилатация мочеточников, особенно справа (действие прогестерона)

• Гипотония и увеличение объема мочевого пузыря, увеличение остаточной мочи

• Увеличение частоты пузырно-мочеточниковог о рефлюкса

• Повышение рН мочи, глюкозурия

• Ослабление сфинктера уретры (в конце беременности)

• Повышение почечного кровотока на 50-80% в І триместре и постепенное уменьшение в дальнейшем

• Увеличение скорости клубочковой фильтрации на 50% (канальцевая реабсорбция постоянна)

• Транзиторный иммунодефицит, повышение концентрации глюкокортикоидов

• Анатомические нарушения мочевыводящих путей: врожденные аномалии развития и/или расположения почек, почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, стриктуры мочеточников, уретры, мочекаменная болезнь

• Функциональные нарушения: гиперактивный мочевой пузырь, пузырно-мочеточниковый и/или мочеточнико-лоханочный рефлюкс

• Тяжелые сопутствуюшие заболевания (СД, сердечная недостаточность, синдром приобретенного иммунодефицита и др.).

• Инструментальные (инвазивные) методы урологического исследования и лечения

• Механические повреждения и травмы мочевыводяших путей

Обследование функции почек при беременности:

1.Анализ концентрационной функции - проба Зимницкого

2.Азотовыделительная функция- уровень креатинина и мочевины в крови

3.Клубочковая фильтрация- клиренс эндогенного

креатинина, клиренс мочевины, протеинурия суточная, микро- и макроглобулинурия, альбуминурия

4.Определение уровня электролитов крови

5Выявление скрытых форм воспалительного процесса в почках и мочевых путях (латентно текущий пиелонефрит,бессимптомная бактериурия) - мочапо Нечипоренко.

Пиелонефрит

неспецифический инфекционный процесс, развивающийся на иммунобиологическом фоне с аллергическим компонентом; в воспалительный процесс вовлекаются лоханка, почечная

паренхима с ее интерстициальной тканью

Обострение происходит чаще во 2-й половине беременности

Гестационный пиелонефрит-острое заболевание, возникшее впервые у беременной, не имевшей в анамнезе хронический пиелонефрит, в его течении выделяют стадию выздоровления и рецидив

Предрасполагающие факторы

• Нарушение уродинамики верхних мочевых путей.

• Увеличение объема лоханки с 5-10 д о 50-100 мл.

• Удлинение мочеточников до 20-30 см и их изгиба

• Увеличение емкости мочевого пузыря д о 1-1,5 л.

• Снижение мышечного тонуса и сократительной способности мочеточников, лоханок, мышц малых чашечек, мочевого пузыря.

• Давление, производимое беременной маткой.

• Лоханочно-почечный рефлекс.

• Гормональные изменения во время беременности

• Снижение иммунитета у беременных.

Классификация

По патогенезу:

• первичный

• вторичный: обструктивный, при анатомических аномалиях, при дизэмбриогенезе почек, при дисметаболических нефропатиях

По течению:

• острый

• хронический: манифестная рецидивирующая

• форма, латентная форма

По сохранности пункции почек заболевания:

• без нарушения функции почек

• с нарушением функции почек

По периодам заболевания

• обострение (активный пиелонефрит)

• обратное развитие симптомов (частичная ремиссия)

• ремиссия (клинико-лабораторное выздоровление)

Факторы риска пиелонефрита:

• предшествующие инфекции мочевыводящих путей • мочекаменная болезнь

• аномалии мочевыводящих путей

• воспалительные заболевания

женских половых органов

• носительство патогенной и условно-патогенной флоры

• низкий социально-экономический статус

Этиология гестационного пиелонефрита

• Наиболее частые возбудители - бактерии семейства Enterobacteriaceae -Escherichia coli (до 80-90%)

• При госпитальной инфекции:Грамотрицательные бактерии (Proteus, Klebsiella,Enterobacter, Pseudomonas, Serratia)

Грамположительные бактерии (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus и aureus)

• Редкие возбудители- грибы родов Candida, Blastomyces, 3ППП (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae)

• Вирусы не считаются самостоятельными этиологическими факторами!

Путь распространения:

• Гематогенный

• Уриногенный (восходящий)

• Лимфогенный (ретроградный ток лимфы при лимфадените)

N B ! Посев мочи при бактериурии может быть стерильный при образовании -L форм бактерий

Стадии морфогенеза патологических изменений в почках при хроническом пиелонефрите:

І стадия - клубочки почек сохранены, а собирательные канальцы уже

атрофированы, отмечается диффузная лейкоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани.

I І стадия - имеется гиалинизация отдельных клубочков и в большей степени атрофируются канальцы. Воспалительная инфильтрация интерстициальной ткани уменьшена, отмечается разрастание соединительной ткани.

III стадия- разрушено большинство клубочков. Канальцы, как правило, значительно расширены, выстланы низким недифференцированным эпителием и заполнены коллоидной массой.

IV стадия - характерна гибель большинства канальцев и клубочков. Почка значительно уменьшена в размере, разросшаяся соединительная ткань плотна и бедна сосудами.

Клиническое течение пиелонефрита при беременности

• Наклонность к обострению воспалительного процесса

• Снижение функции почек во 2-й половине беременности

Характерные симптомы: повышенная общая утомляемость, тупые боли в области почек, дизурия, головные боли, жажда, сухость во рту, субфебрилитет, артериальная гипертензия

Стадии острого пилонефрита:

1 Серозная - общая слабость, снижение аппетита, умеренные боли в почке, вовлеченной в воспалительный процесс. Температура до 38 С°.

2. Острогнойная - головная боль, резкие боли в поясничной области, язык сухой, обложен; пульс 110-120 уд/мин; напряжение мышц передней брюшной стенки (в 30%): высокая температура

с ознобом и проливным потом; рвота, иногда многократная; редко уремические симптомы. Летальность 50-60%.

Причины летальности:

бактериотоксический шок (попадание в кровоток токсинов грамотрицательной флоры), диагностические ошибки (больные попадают в стационар с диагнозами: пневмония, септический аборт, преждевременные роды)

Формы гнойного: апостематозный нефрит, карбункул или абсцесс почки

3. Некротический папиллит- почечная колика и гематурия. Основной признак- отхождение некротических масс с мочой

Диагностика пиелонефрита

1 ОАК (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличивается СОЭ)

2. Биохимия крови (диспротеинурия (увеличение уровня альфа и у-глобулина), повышение уровня

сиаловых кислот, мукопротеинов, положительная реакция на С-реактивный белок, содержание остаточного азота умеренно повышено)

3. ОАМ, моча по Нечипоренко (щелочная реакция, лейкоцитурия и бактериурия, анемия)

4. Проба Реберга (уменьшение реабсорбции при тяжелых формах)

5. Проба Зимницкого (гипо-/гиперстенурия, никтурия)

6. Хромоцистоскопия/Цистоксопия (индигокармин из пораженной почки не выделяется)

7. Обзорная/Экскреторная урография (увеличение почки, отсутствие выделения контрастного вещества (симптом «большой белой почки»))

8. Ультразвуковое сканирование почек

9. По строгим показаниям! - МРТ, радионуклидные (сцинтиграфия, ренография) 10.Бактериологический посев мочи

Возбудители, обнаруживаемые при пиелонефрите у беременных

E. coli (28-88%), Proteus (5-20%), Энтеробактерии (Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter) (3-20%), Грамотрицательные микроорганизмы (стрептококки групп В и D, стафилококки и микрококки)

(43%), Грибы (10%), Chlamidia trachomatis (50%), Mycoplasma hominis (10%), Ureplasma urealiticus (31%), Trichomonas vaginalis (0,5 %), ВПГ (33%), ВЭБ (2%), ЦМВ (45%)

Дифференциальная диагностика с:

•Острым аппендицитом

• Острым холециститом

•Почечной или печеночной коликой

•Обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка

• Мочекаменной болезнью

•Карбункулом почки

• Общими инфекционными заболеваниями

(пищевая токсикоинфекция, грипп и др.)

•Осложнениями беременности

Осложнения гестации

Формирование акушерских и перинатальных осложнений происходит в 21-30 нед беременности

Акушерские осложнения:

угроза прерывания беременности –

самопроизвольные аборты

-преждевременные роды - ПЭ

- анемия - ФПН

- многоводие

- послеродовой эндометрит

Плодовые осложнения:

- хроническая гипоксия плода - ЗРП

- внутриутробное инфицирование

Беременные с хр. пиелонефритом и ИМП - группа высокого риска по ВУИ, невынашиванию, мертворождаемости и ранней неонатальной смертности

Лечебная тактика

•При остром пиелонефрите беременные срочно госпитализируются!

• Для восстановления пассажа мочи рекомендуют коленно-локтевое положение или укладывают на здоровый бок.

• Катетеризация мочеточников (катетер-стент) - прекращают катетеризацию мочеточников катетером-стентом через 6 недель после родов.

• Показания к катетеризации мочеточников: боль в боку, почечная колика, лихорадочное

состояние.

• Антибактериальная терапия назначается с учетом флоры и чувствительности к антибиотикам.

Проводят курсами в течение нескольких месяцев после купирования острого воспалительного процесса для предотвращения хронизации.

А. При наличии колибациллярной флоры - ампициллин, аугментин, амоксиклав, левомицетин

В. При стафилококковой инфекции - метициллин

С. При процессе, вызванном синегнойной палочкой, - гарамицин.

•Лечение сочетают с применением нитрофуранов, нитроксалина.

•Дезинтоксикационная, инфузионная терапия, терапия, направленная на улучшение состояния плода.

•Оперативное лечение:

А. При апостематозном нефрите - декапсуляция почки

В. При нарушении оттока мочи - нефростомия

С. При карбункуле- его крестообразно рассекают, затем производят нефростомию. При тотальном гнойничковом поражении и множественных карбункулах - нефрэктомия.

Ведение беременных с пиелонефритом

• OAM не реже двух раз в месяц, а после 20 нед еженедельно

• При нарастании симптоматики (увеличении лейкоцитурии/появлении субфебрилитета, ухудшение

самочувствия, боли в пояснице) - моча по Нечипоренко, определение среднемолекулярных пептидов, УЗИ почек

• Динамический контроль АД, массы тела (диагностика преэклампсии)

• Раннее и длительное лечение пиелонефрита

Профилактика возникновения обострения пиелонефрита во время беременности - своевременное лечение очагов хронической инфекции

Показания для досрочного прерывания беременности

• сочетание пиелонефрита с тяжелой ПЭ

• отсутствие эффекта от проводимого лечения пиелонефрита

• развитие гнойно-деструктивного воспаления (карбункул почки и др.)

• острая почечная недостаточность • гипоксия плода

Профилактика осложнений гестации

1. Адекватный питьевой режим (1,5-2,0 л/сут)

2. Позиционная терапия (коленно-локтевое положение)

3. Фитотерапия

4. Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии

5. При хроническом пиелонфрите беременную планово обследуют:

• в | триместре - консультация уролога (исследование функционального состояния мочевой системы, заключение о возможности сохранения

беременности и рекомендации по дальнейшему ведению)

• во II-IlI триместре (24-30 нед)- повторное обследование

• накануне родов (38-40 нед)- определение сроков и метода родоразрешения