Митральная недостаточность

• Гемодинамические сдвиги при недостаточности митрального клапана обусловлены неполным смыканием его деформированных створок,в результате чего во время систолы желудочков наряду

стоком крови в аорту возникает обратный ток крови в левое предсердие. Это ведет к гипертрофии и дилатации левых отделов сердца.

• Беременность и роды при легкой митральной недостаточности протекают, как правило, без существенных осложнений

• При выраженной митральной недостаточности со значительной регургитацией крови и резким увеличением левого желудочка во время беременности возможно развитие острой левожелудочковой

недостаточности

Комбинированный митральный порок сердца, аортальный стеноз, аортальная недостаточность

• Беременность и роды при этих пороках допустимы лишь в отсутствии выраженных признаков гипертрофии левого желудочка и симптомов недостаточности кровообращения

Степени риска для беременных с приобретенными пороками сердца.

Классификация Л.В. Ваниной (1961):

• Істепень - беременность при пороке сердца без признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса

• I степень - беременность при пороке сердца с начальными признаками сердечной недостаточности, признаками активной фазы ревматизма

• III степень - беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе ревматизма с мерцательной аритмией, легочной гипертензией

• IV степень- беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой недостаточности, мерцательной аритмией и тромбоэмолическими проявлениями легочной гипертензии БЕРЕМЕННОСТЬ ДОПУСТИМА ПРИ 1 и 2 ст риска

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА

• Тщательное изучение анамнеза

• Физикальное, лабораторные инструментальные исследования.

• Беременных с пороками сердца наблюдают акушер-гинеколог и кардиолог

• Прогноз течения беременности иродов зависит от формы порока сердца, выраженности сердечной недостаточности и легочной гипертензии

• Физическая активность регламентируется индивидуально в зависимости о т патологии сердца и выраженности сердечной недостаточности

• Диета с ограничением соли и жирной пищи, дробное питание

• Кардиальная терапия, применяемая до беременности, может быть продолжена с исключением препаратов, которые неблагоприятно влияют на плод

• Обязательно проводят профилактику инфекционного эндокардита при приобретенных пороках сердца

• Обязательное исследование системы гемостаза и ее коррекция для профилактики тромбогеморрагических осложнений

• При ухудшении состояния, появлении признаков гемодинамической нестабильности показана немедленная госпитализация в любые сроки

• Роды проводить с участием терапевта,кардиолога, анестезиолога либо в специализированном родильном доме, либо в акушерском стационаре многопрофильной больницы

• Метод и срок родоразрешения у пациенток с пороками сердца выбирают индивидуально.

• Показаниями к досрочному родоразрешению служат: неэффективность терапии сердечной недостаточности, стойкая легочная гипертензия, активный ревматизм. При отсутствии выраженной сердечной недостаточности роды проводят через естественные родовые пути; показания к КС определяются акушерской ситуацией

• В родах следует избегать положения роженицы на спине, так как развитие синдрома сдавления нижней полой вены может усугубить сердечную недостаточность при пороке сердца.

• Для выявления ранних признаков декомпенсации проводят постоянный мониторинг гемодинамики в течение родов (при тяжелых степенях требуется катетеризация легочной артерии)

• Адекватное обезболивание (в основном - эпидуральная анестезия)

• При недостаточности кровообращения необходимо сокращение II периода родов

(наложение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора), так как длительные потуги приводят к повышению давления в правых отделах сердца и могут усугубить сердечную недостаточность

• В родах продолжают кардиальную терапию

• В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за пациенткой, так как декомпенсация сердечной деятельности может развиться в ближайшие сроки после родов

Беременность и оперированное сердце

• Наиболее частые операции на сердце- митральная комиссуротомия и протезирование клапанов, которые следует производить до наступления беременности. Комиссуротомия иногда осуществляется во время беременности

• После успешной операции на сердце планирование беременности допустимо не ранее чем через год. Большой промежуток до наступления беременности нежелателен из-за угрозы развития рестеноза

• Беременных с протезированными клапанами госпитализируют з раза в течение беременности в специализированное кардиоакушерское отделение:

-до 12 нед - для оценки состояния гемодинамики матери, подбора терапии, включающей антикоагулянты

-в 26-28 нед- с целью коррекции терапии у матери и оценки динамики роста плода

-на 36-й неделе - для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения

• Роды проводят бережно, через естественные родовые пути без наложения акушерских щипцов. Абдоминальное родоразрешение показано только при появлении симптомов сердечной недостаточности

Нарушения сердечного ритма у беременных

• Частые НСР при гестации: наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭС) (28-67%) и/или желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) (16-59%)

• Реже - пароксизмальные и устойчивые наджелудочковые и пароксизмальные желудочковые тахиаритмии, которые развиваются преимущественно у женщин с заболеваниями сердца, нарушениями функции ЩЖ, электролитными нарушениями.

• Способствовать изменениям возбудимости, автоматизма и рефрактерности миокарда при беременности могут физиологические гемодинамические изменения (увеличение ОЦК, ударного объема, сердечного выброса, возрастание частоты сокращений сердца), вегетативные (увеличение плазменных концентраций катехоламинов, повышение чувствительности адренергических рецепторов) и гормональные сдвиги (увеличение синтеза эстрогенов,…

Общие принципы ведения беременных с НСР

• При наличии НСР у беременных прежде всего оценивают гемодинамическую стабильность пациентки

• Если НСР сопровождается развитием опасных для жизнигемодинамических нарушений у матери и/или выраженного нарушения маточно-плацентарного кровотока с возникновением острой

внутриутробной гипоксии плода, то требуется немедленное родоразрешение с проведением терапии антиаритмическими препаратами или выполнения электрической кардиоверсии(или дефибрилляции)

• При стабильной гемодинамике проводят поиск заболеваний, вызвавших НСР- заболевания сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, дисфункция ЩЖ, электролитные нарушения и др.

• Устранение факторов, способствующих развитию НСР: алкоголь,никотин, кофеин, лекарственные препараты, потенциально провоцирующих НРС (например, симпатомиметиков для интраназального использования), наркотические средства. Необходима т а к ж е коррекция психоэмоционального настроя беременной: уменьшение ощущений беспокойства, тревожности, страха. Во многих случаях выполнения перечисленных мер оказывается достаточно для купирования НРС или сушественного снижения выраженности связанных с ними клинических…