Перестройка сердечно-сосудистой системы при беременности

• Повышением массы тела за счет роста матки и плаценты, увеличивающейся массы плода

• Усиление обмена веществ

• Развитие физиологической гиперволемии

• Формирования маточно-плацентарного кровотока

• Рост активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (способствует увеличению объема плазмы и общего объема воды)

• Системная вазодилатация (усиление секреции оксида азота и др. вазодилатирующих факторов;повышение уровня эстриола и прогестерона - увеличивают чувствительность адренорецепторов к гормонам САС)

• Увеличение ударного объема сердца (в покое максимальное увеличение 30-45% на 26- 32 нед.)

- физиологическая тахикардия (ЧСС к концу беременности на 15-20 уд/мин больше)

- снижение ОПСС в среднем на 12-34%

- увеличивается минутный объем сердца (достигает максимума на 33-50% в 26- 32 нед.)

• Изменения артериального давления:

- в | триместре - снижение систолического на 10- 15 мм.рт.ст., диастолического на 5-15 mm.pt.ct;

- во 2 триместре АД остается стабильным;

- в 3триместре - повышается, достигая к моменту родов уровня АД до беременности, или превышая его на 10-15 мм.рт.ст.

• Для беременных с АГ характерна такая же динамика уровня Ад.

• Физиологическая гипертрофия миокарда - масса миокарда увеличивается к концу III триместра на 10-31%

• Формирование гиперкинетического типа кровообращения (увеличение УО, скорости изгнания крови максимальный кровоток снижение ОПСС) - сердце работает в наименее экономичном режиме и компенсаторные возможности ССС резко ограничиваются

• Увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) (достигает максимума к 29-36 нед.)

• Значительно увеличиваются основной обмен и потребление кислорода (перед родами

превышает исходный уровень на 15-30%) - связано с ростом метаболических потребностей плода и матери и нагрузки на ССС.

Повышение активности коагуляционного звена гемостаза на фоне снижения -антикоагуляционного

• Повышение резистентности к активированному протеину С

• Снижение активности протеина S и повышение уровня протеина, связывающего компонент комплемента 4b (он взаимодействует с протеином S)

• Увеличение уровня и активности ингибитора фибринолиза, активируемого тромбином ингибитора фибринолиза (TAFI), ингибитора активатора плазминогена (PAI-1 и PAl-2)

• Повышение уровня факторов внутреннего пути свертывания: укорочение АЧТВ и повышение протромбинового индекса

• Увеличение активности и роста синтеза факторов

внешнего пути коагуляционного каскада: II, V, VII, VIII, Xфакторов, тромбина, продуктов деградации фибрина в ответ на интра- и экстраваскулярное отложение фибрина

- интенсификация процессов внутрисосудистого свертывания крови и активация системы свертывания крови в маточно-плацентарном кровотоке

• Снижение уровня антитромбина 3 перед родами и рост его активности

Артериальная гипертензия

Клинические рекомендации (протокол лечения) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» от 7 июня 2016 г. N 15-4/10/2-3483

Частота артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в Российской Федерации составляет 5-30% 4 место в списке причин материнской смертности

Классификация

Хроническая АГ - до беременности или до 20 недель беременности

• Первичная

• Вторичная (симптоматическая)

Гестационная АГ- после 20 недель беременности, без значительной протеинук

Клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности

1.Гестационная (индуцированная беременностью) артериальная гипертензия

2.Хроническая артериальная гипертензия(существовавшая до беременности)

3.Гипертоническая болезнь

4.Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия

Стадии ХГБ:

Стадия I - отсутствие поражений органов-мишеней

Стадия Il:

• гипертрофия левого желудочка

• локальное или генерализованное сужение сосудов сетчатки

• микроальбуминурия, протеинурия, повышение концентрации креатинина в плазме крови

• признаки атеросклеротического поражения аорты, венечных, сонных или бедренных артерий

Стадия 3

• со стороны сердца - стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность

• со стороны головного мозга - преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия

• со стороны почек - почечная недостаточность

• со стороны сосудов - расслаивающая аневризма, симптомы окклюзивного поражения периферических артерий

Диагностика ПЭ/эклампсии на фоне ХАГ

1. Появление после 20 нед протеинурии впервые (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметное увеличение ранее имевшейся протеинурии

2. Прогрессирование АГ у женщин с хорошим контролем АГ до 20 нед беременности

3. Появление после 20 нед признаков полиорганной недостаточности

Критерии АГ при беременности

• Уровень ДАД- более прогностически ценный показатель ПЭ, чем САД, - менее подвержен колебаниям

• Диагноз АГ при беременности правомочен при уровне ДАД > 90 мм рт.ст. или САД ≥ 140 мм рт.ст., при двукратном измерении на одной и той же руке с перерывом (не менее 4 ч)

• В 30-70% при повторном измерении в течение одного визита или суточном мониторировании фиксируют нормальное АД

• ДАД 90 мм рт.ст. и САД 140мм рт.ст. - пограничные, указывают на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода

• Тяжелая АГ - САД ≥ 160 мм рт.ст. или ДАД ≥ 110 мм рт.ст., при серийном измерении (периодичность измерения - не реже чем 1 раз в 15 миН)

• Относительное повышение АД (на 30 мм рт.ст. от начального САД и на 15 мм рт.ст. от начального ДАД) имеет небольшую прогностическую ценность из-за индивидуальных колебаний при беременности и ложноположительных результатов

• Среднее АД - индикатора прогноза развития ПЭ

• АГ «белого халата» - при офисной регистрации САД 140 м м рт. ст. и/или ДАД 90 мм рт. ст., а при измерении дома САД < 135 мм рт. ст. илиДАД<85ммрт. ст.

• Скрытая АГ- при офисном измерении нормальные показатели АД (САД < 140 мм рт. ст., ДАД < 90 мм рт. ст.), а при измерении дома САД 135 мм рт. ст., ДАД 85 мм рт. ст.

Морфологические изменения в сосудах МПК при АГ

Ишемия плаценты может реализоваться в метаболический, гормональный и гемодинамический ответ

При микроскопии плаценты

• тромбозы сосудов и межворсинчатых пространств

• признаки склероза и облитерации, сужение просвета, атероматоз артерий

• отек стромы ворсин

• некротические изменения в плаценте

• преобладание хаотичных склерозированных ворсин

• спиральные сосуды сохраняют мышечный и эластический слои на всем протяжении сосуда/на отдельных участках

Клиника

• Жалобы: повышенная утомляемость, головная боль, головокружение, сердцебиение, нарушение сна, одышка, боли в грудной клетке, нарушение зрения, шум в ушах, похолодание конечностей, парестезии, иногда жажда, никтурия, гематурия,немотивированное чувство тревоги, носовые кровотечения.

• ПовышениеАД-САДиДАД

• Анамнестические данные о повышении АД до беременности

• Можно предполагать отягощенность анамнеза по АГ по ретинальному ангиосклерозу, гипертрофии левого желудочка, данных о повышении АД во время предшествующих беременностях

Диагностика

1. Физикальное исследование:

• измерение пульса (частый/редкий) и АД на обеих руках и ногах (в норме АД на ногах на 20-40 мм рт.ст. выше, чем на руках)

• аускультация сердца и сосудов

• пальпация почек

2. Лабораторные исследования:

• общий анализ крови

• анализы мочи: общий и по Нечипоренко

• определение глюкозы в плазме крови

• определение в сыворотке крови калия, натрия, фосфора, мочевой кислоты, креатинина, общего холестерина, азота мочевины

3. Инструментальные исследования:

• ЭКГ/ЭхоКг

• исследование глазного дна

• амбулаторное суточное мониторирование АД

• УЗИ почек и надпочечников

• рентгенография грудной клетки

4. Консультации других специалистов: терапевт, окулист (обязательно), эндокринолог, уролог, нефролог

Дифференциальная диагностика с:

• Поликистоз почек

• Хронический пиелонефрит

• Диффузный диабетический гломерулосклероз с почечной недостаточностью и АГ

• Реноваскулярная гипертензия

• Аномалия развития почек

• Узелковый периартрит

• Коарктация аорты

• Феохромоцитома

• Тиреотоксикоз

• Синдромы Иценко-Кушинга и Кон

• Акромегалия

• Энцефалит

• Опухоли мозга

Сроки обследования беременных с АГ:

1. До 12 нед беременности:

• при обнаружении Істадии ХАГ - можно сохранять беременность

• при I и III стадии - показание для прерывания беременности

2. В28-32 нед беременности- период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему, проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение акушерских осложнений

3. В 38-39 нед беременности - госпитализация для подготовки женщин к родоразрешению

Тактика ведения беременных с АГ

• Проконсультировать беременную о тревожных признаках (симптомах ухудшения состояния/тяжелой ПЭ):

-MO 1 уровня- обеспечить консультацию успециалиста 2 или 3 уровня, госпитализация показана для углубленного обследования и по социальным показаниям (отдаленное местожительства)

-MO 2-3 уровеня - возможно амбулаторное ведение (при обеспечении круглосуточной доступности экстренной помощи) с изменением частоты

посещений женской консультации (не реже 1 раза в 3 дня) и расширением объема исследования (АД, анализ мочи: микроальбуминурия, протеинурия, мониторинг состояния плода- УЗИ, допплерометрия)

• Беременность пролонгируют до тех пор, пока сохраняется адекватное состояние плода и безопасность для здоровья матери

• При тяжелой АГ лечение проводят совместно акушер-гинеколог и анестезиолог-реаниматолог в отделении интенсивной терапии

• Пациентки, получавшие до беременности ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина Il, диуретики из группы хлортиазидов, должны быть проинформированы терапевтом (кардиологом) о повышенном риске врожденных аномалий

у плода при приеме этих ЛС еще при планировании беременности. Уже беременным пациенткам рекомендовать прекратить прием данных ЛС и необходимо подобрать другой препарат.

Мониторинг состояния плода (с 26 нед):

• продолжительная КТГ д о стабилизации АД далее ежедневно или чаще по показаниям)

• УЗИ: фетометрия, плацентометрия (далее 1 раз в неделю)

• допплерометрия пупочных артерий дополнительно по показаниям)

Выбор стационара для родоразрешения:

• при неосложненной АГ и отсутствии осложнений беременности в учреждения 2-3 уровня

• при наличии любых осложнений - в учреждения 3 уровня

Сроки родоразрешения:

• нет оснований для досрочного (до 37 нед гестации) родоразрешения

• при сроке >37 нед и АД <160/110 мм рт.ст. родоразрешение проводят с учетом состояния плода, матери и ее пожеланий

Лечение артериальной гипертензии .

1.Немедикаментозное лечение

•Физиотерапевтические процедуры (электросон, индуктотермия области стоп и голеней, диатермия околопочечной области)

•Рекомендации по образу жизни и диете:

• принципы здорового питания, особенно о снижении потребления соли до 5 г/сут,

• уменьшить потребление кофе и др.кофеинсодержащих продуктов

• исключить курение и алкоголь

• рациональная психотерапия

• уменьшение потребления растительных и животных жиров, увеличение в рационе овощей, зерновых и молочнокислых продуктов пониженной жирности (1,5-2%)

• пребывание на свежем воздухе несколько часов в день

• обеспечить диспансерное наблюдение до наступления настоящей беременности, включая мероприятия по планированию семьи

• проконсультировать пациентку и членов семьи о повышенном риске развития ПЭ, особенностях диспансерного наблюдения во время беременности, важности ранней

• первой явки, противопоказаниях к приему некоторых антигипертензивных ЛС во время беременности, в послеродовом периоде и на весь срок кормления грудью

2. Медикаментозная гипотензивнаятерапия

Основные ЛС, используемые для лечения АГ в период беременности:

• Первая линия -метилдопа

• a-,В-адреноблокатор лабеталол (в РФ не зарегистрирован)

• Антагонисты кальция (нифедипин)

• В-адреноблокаторы

• Некоторые вазодилататоры миотропного действия

• Возможно использование гидрохлоротиазида, клонидина (клофелина) , празозина

При беременности противопоказаны:

• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

• Антагонисты рецепторов ангиотензина 2

• Спиронолактон

• Антагонисты кальция дилтиазем и фелодипи

Антигипертензивные ЛС быстрого действия

• Препарат выбора в мире - гидралазин и лабеталол (формы для парентерального введения)

• Нифедипин: начальная доза 10 мг (сублингвально), повторно через 30 мин троекратно (максимальная суточная доза- 60 мг)

• При неэффективности необходимо сменить препарат

• Нет противопоказаний для совместного применения с сульфатом магния

Антигипертензивные ЛС более медленного действия

• Метилдопа. Начальная доза - 250 мг/сут, каждые 2 дня дозу увеличивают на 250 мг/сут. Максимальная суточная доза - 2,5 .г

• Возможные схемы лечения:

Метилдопа: начальная доза- 750 мг/сут, максимальная - 4 г/сут

Лабеталол: начальная доза - 300 мг/сут, максимальная - 2400 мг/сут

Атенолол: начальная доза - 50 мг/сут, максимальная - 200 мг/сут

Ведение родов

1. В первом периоде родов - контроль АД, адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия

2. В период изгнания- гипотензивную терапию усиливают

3. В третьем периоде родов - профилактика кровотечения (внутривенное введение окситоцина)

4. На протяжении всего родового акта - кардиомониторирование матери и плода

Ведение в послеродовом периоде

1. Контроль АД не менее 2 раз в день в течение 3-5 дней после родового периода

2. Гипотензивная терапия по показаниям, отменить терапию при АД <140/90 мм рт.ст.

3. Перед выпиской из стационара проконсультировать пациентку о тревожных симптомах

4. Контрольный осмотр через 2 нед (при отсутствии экстренных показаний)

5. При сохраняющейся гипертензии свыше 2 нед послеродового периода- консультация терапевта (кардиолога)

Гипотензивная терапия в период лактации

1. Отказ от медикаментозной терапии при АГ без поражения органов

мишеней , ассоциированных клинических состояний и уровне АД до 140/90 мм рт.ст. Лактация при этом возможна

2. Низко дозированная медикаментозная терапия при АГ без поражения

органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний и уровне АД 150/95-179/109 мм рт.ст., что позволяет продолжить кормление грудью.

В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен

3. Антигипертензивная терапия, в том числе комбинированная, с достиже нием целевого уровня АД у пациенток из группы высокого риска (при АГ

с поражением органов-мишеней и/или ассоциированных клинических

состояниях и уровне АД 180/110 мм рт.ст., СД, метаболическом синдроме). В этой ситуации необходим отказ от кормления грудью