Гломерулонефрит
инфекционно-аллергическое заболевание почек с преимущественным поражением сосудов клубочков, вовлекающее канальцы и интерстициальную ткань
1.Острый гломерулонефрит:циклическая форма ациклическая форма
2. Хронический гломерулонефрит:- злокачественная (подострая,быстро прогрессирующая) форма
Встречается у 0,1-0,2% беременных
Классификация
Острый (циклическая\ациклическая форма)
Хронический( злокач(подострая,быстро прогрессир) форма,смешанная форма,нефротическая форма, гипертоническая форма,латентная форма, терминальная форма)
Этиология
• Гемолитические стрептококки групп А и В (12-Й и 49-й тип) - нефрогенные штаммы стрептококка
• Стрептококковые заболевания(ангина, скарлатина, хронический тонзиллит, фурункулез)
• Стрептококковые кожные болезни (пиодермия, рожистое воспаление)
• Реже стафилококки, дифтерийная палочка, менингококки, вирусы и др.
• Возможно возникновение вакцинного, сывороточного гломерулонефрита - белок вакцин или сывороток играет роль антигена
Патогенез
Предрасполагающие факторы: переохлаждение, стресс, ПЭ
Ведущая роль в патогенезе- иммунная реакция организма на инфекцию
Латентный период
Снижение сопротивляемости организма > образование в крови Ат к микроорганизмам и комплексов Аг-Ат или ауто-Ат (комплексы эндогенных антител с белками - Аг клубочков) > взаимодействие с
комплементом >фиксация под эпителиальными клетками и на базальной мембране сосудов клубочков > нарушение проницаемости сосудистой стенки >активация системы комплемента, коагуляции и кининовой системы > фибрина в стенке капилляров
Фаза клинических проявлений
Отеки: поражение сосудов клубочков почек > снижение клубочковой фильтрации > задержка натрия и вода = увеличение проницаемости капилляров для жидкости и белка < повышение
активности гиалуронидазы, деполимеризующих белково- мукополисахаридных комплексов межклеточного вещества >выход в интерстициальное пространство мелкодисперсных фракций белка
> уменьшение онкотического давления плазмы крови > задержка воды в тканях
NB!Белок в отечной жидкости указывает на порозность сосудистой стенки
Общность механизмов, вызывающих отеки при гломерулонефрите и беременности:
• Повышенная проницаемость гемотканевого барьера
• Выраженное повышение гидрофильности тканевых коллоидов
• Повышенная активность системы гиалуроновая кислота - гиалуронидаза
• Увеличение гидростатического давления в капиллярах
• Снижение клубочковой фильтрации почек во второй половине беременности
>ухудшение фильтрационной функции почек
> задержка жидкости и натрия в организме
Артериальная гипертензия: бывает при остром и хроническом гломерулонефрите (гипертоническая и смешанная формы)
Факторы АГ:
• Увеличение ОЦК
• Уменьшение клубочковой фильтрации
• Ретенция натрия и воды
Увеличение притока крови к сердцу > возрастает МОК и снижается ПСС кровотоку (по мере роста беременности) >уменьшение почечного кровотока > включение системы ренин-ангиотензин
альдостерон >прессорное действие >сужение артериол > увеличение ПСС кровотоку
Протеинурия: следствие поражения капилляров клубочков, имеет место при всех формах заболевания, массивная при нефротической форме
Количество теряемого смочой белка определяется степенью поражения капилляров:
- только эндотелий
- эндотелий +базальная мембрана (при длительном процессе)- протеинурия никогда не уйдет
Анемия : развивается на ранних стадиях заболевания вследствие нарушения кроветворной функции
• Восновном- нормохромная
• Реже-гипохромная
Порочный круг:
> > снижение кроветворной функции > анемия и гипоксия > нарушение функции канальцев >снижение кроветворной функции > >
У беременных при оценке анализа крови необходимо учитывать физиологическую гемодилюцию
Клиническая картина
• Острый гломерулонефрит - встречается редко при беременности, так как характерен для детей и подростков, а также гестационная гиперпродукция глюкокортикоидов препятствует развитию острого процесса
1 Циклическая форма - острое начало: головная боль, боли в пояснице, одышка, отеки на лице, олигоурия, повышение АД, лихорадка, моча приобретает буро-красный цвет (макрогематурия). У всех - микрогематурия, протеинурия и цилиндрурия
2. Ациклическаяформа - постепенное начало,маловыраженные отеки на ногах, слабость, небольшая одышка, случайно обнаруженные протеинурия, гематурия
Дифференциальная диагностика с преэклампсией
• Хронический гломерулонефрит- встречается у беременных в более легких формах, редко обостряется- клиника подобна острой форме заболевания
1. Латентная форма- у 63%, скудным мочевым синдромом, продолжается 10-20 лет или переходит в гипертоническую или нефротическую формы. Встречается чаще других форм
2. Смешанная форма- у 25%, выражены воспалительные и сосудистые изменения, АГ умеренная, дистрофические изменения (протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия) и отеки, иногда преобладают симптомы гипертонической или нефротической формы
3. Гипертоническаяформа-у7%,проявляетсяповышениемАДиизменениямивмоче (протеинурия, цилиндрурия, гематурия невелики и непостоянны
4. Нефротическаяформа - у5%, тетрада симптомов: массивные отеки, выраженная протеинурия, гипопротеинемия и гиперхолестеринемия. Ад нормальное. В тяжелых случаях - отек легких, асцит, отек мозга с судорогами, отек сетчатки со слепотой.
Беременность улучшает ее течение (действие глюкокортикоидов). Исход беременности определяется выраженностью АГ и азотемии
• Подострый (злокачественный) гломерулонефрит-за 0,5- 1,5 лет гибель больной, крайне редко у беременных
• Терминальная стадия- конечная стадия нефрита, значительное поражение почечной паренхимы. Все формы хронического гломерулонефрита переходят в эту стадию- хроническую уремию.Репродуктивная функция снижается и беременность невозможна.Беременность может возникнуть на фоне лечения гемодиализом, редко заканчивается успешно для плода и ведет к ухудшению состояния матери
Показания для прерывания беременности:
• острый гломерулонефрит
• обострение хронического гломерулонефрита
• гипертоническая и смешанная формы хронического гломерулонефрита
• любая форма гломерулонефрита с признаками азотемии
NB! Острый гломерулонефрит, перенесенный за год и более до беременности, после успешного лечения обычно не влияет отрицательно на плод и не вызывает заметного ухудшения функций почек в дальнейшем
Осложнения гестации и их патогенез
• Самопроизвольное прерывание в ранних сроках
• Преждевременные роды
• Преэклампсия
• Анемия
• Фето-плацентарная недостаточность
• Преждевременная отслойка плаценты
• Хроническая гипоксия
• Задержка развития плода и гибель плода
У больных с нормальным АД акушерские осложнения и потери плода и новорожденного в 4-10 раз меньше, чем у больных с АГ
Эндотелиально-тромбоцитарные нарушения в капиллярах почечных клубочков вызывают нефрологические осложнения (почечная недостаточность, уремия), а в маточных и плацентарных сосудах - акушерские осложнения
Степени риска беременности и родов у пациенток с гломерулонефритом
• 1-я с т е п е н ь - минимальная: беременность ухудшает течение гломерулонефрита < чем у 20% больных, осложнения беременности возникают не более чем у 20% женщин (латентная форма, очаговый гломерулонефрит)
• 2 - я с т е п е н ь - выраженная: течение гломерулонефрита ухудшается при беременности или после родов > чем у 20% больных, у 20-50% возникают осложнения беременности: ПЭ, самопроизвольный аборт, преждевременные роды, часто ЗРП, увеличена перинатальная смертность (нефротическая форма)
• 3 - я с т е п е н ь - максимальная: беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины, у 50% женщин возникают осложнения беременности. Редко родятся доношенные дети, высокая перинатальная смертность (гипертоническая и смешанная формы, азотемия при любой форме нефрита, острый гломерулонефрити обострение хронического)
Ведение беременных с гломерулонефритом
• Совместное ведение и лечение нефрологом и акушером-гинекологом
•Общепринятую терапию гломерулонефрита- цитостатики и иммунодепрессанты у беременных не используют из-за эмбрио- и фетотоксического действий ЛС
•Проводят комплексное симптоматическое лечение: диета (учитывают форму гломерулонефрита - ограничение поваренной соли и жидкости; при нефротической форме- повышенное содержание в пище белка (120-160 г/сут)), осмотерапия, гипотензивиые ЛС, антикоагулянты, антиагреганты,
антиоксиданты, белковые препараты и по показаниям глюкокортикоиды
• Предпочтительна сидячая работа, вертикальном положении ухудшает функции почек (снижаются почечный кровоток, клубочковая фильтрация, диурез, увеличивается протеинурия).
• Занятия физкультурой следует прекратить.
• При обострении заболевания или прогрессировании отдельных его симптомов необходим постельный режим
Тактика ведения Плановые обследования:
• Первое - до 12 нед беременности для уточнения формы заболевания и решения вопроса о вынашивании беременности. Показана госпитализация в терапевтический или специализированный нефрологический стационар
• Второе - в 28-30 нед при максимальной нагрузке на организм беременной для диагностики, профилактики и лечения осложнений беременности
• Третье - при благоприятном течении заболевания в 36-37 нед для выбора срока и метода родоразрешения
NB!Стационарное лечение показано в любые сроки и на любой период при ухудшении общего состояния и осложнениях беременности
Показания для досрочного родоразрешения
• Обострение хронического гломерулонефрита с нарушением функций почек
• Нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии
• Повышение АД и отсутствие эффекта от проводимого лечения • Присоединение тяжелой ПЭ
• Ухудшение состояния плода
Ведение родов и послеродового периода
• Роды ведут через естественные родовые пути
• В первом периоде - контроль АД, адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия
• Ведение второго периода зависит от показателей АД и состояния плода:
•при АГ - управляемая нормотония
•при латентной форме - срочные роды без акушерского вмешательства Кесарево сечение по •Кесарево сечение по акушерским показаниям
•В послеродовом периоде при ухудшении состояния родильницы - перевод в специализированный стационар и наблюдение терапевта/нефролога