Беременность на фоне экстрагенитальной паталогии экстрагенитальная патология (эг беременных)
• Многочисленная группа разнообразных и разнозначимых болезней,синдромов, состояний у беременных женщин, объединенных тем, что они не относятся к гинекологическим заболеваниям и акушерским осложнениям беременности
• Экстра-генитальная патология объединяет заболевания, которые вне беременности относятся к компетенции совершенноразных специалистов
• В клинических целях разделяют на:
значимую для беременности - те, при которых опасность развития тяжелой острой материнской или перинатальной заболеваемости и смертности значительно повышается. Женщины, имеющие такие заболевания, относятся к группе высокого риска
незначимую (малозначимую) для беременности -заболеваемость, которая не влияет на течение и исходы
Стратегия риска в акушерстве-выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией
Группы риска:
• перинатальной патологии со стороны плода
• акушерской патологии
• экстрагенитальной патологии
Экстрагенитальная патология. Классификация
первичная (не связанная с беременностью); при этом она может быть
острой-впервые возникшей во время беременности, и
хронической - имевшейся до наступления беременности
вторичная (связанная с беременностью)
Спектр проблем у беременных с ЭГП:
Материнские риски:
соматические (влияние беременности на течение основного заболевания, усложнение клинической диагностики, ограниченность диагностических и лечебных возможностей)
акушерскими (влияние основного заболевания на течение беременности, родов и послеродового периода; специфические акушерские риски; прерывание беременности и досрочное
родоразрешение; особенности самого родоразрешения)
Перинатальные риски- влияние заболевания матери на плод, возможное воздействие лекарственных препаратов на плод, недоношенность
Анемия беременных
анемия, развивающаяся во время беременности (преимущественно во 2 или 3 триместре) вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения
МКБ-10
099.0 - Анемия, осложняющая беременность, деторождение и послеродовой период
099.2 - Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период
Клиническая классификация анемии у беременных:
железодефицитные
сидероахрестические (железонасыщенные) железоперераспределительные
В12-дефицитные и фолиеводефицитные
гемолитические
анемии с костномозговой недостаточностью
анемии, обусловленные уменьшением объема циркулирующей крови
анемии со смешанным механизмом развития.
Железодефицитная анемия (ЖДА)
синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа и проявляющийся анемией
По степени тяжести
Легкая (содержание Hb 90-110 г/л)
Средняя (содержание Hb 70-89 г/л)
Тяжелая (содержание Hb ниже 70 г/л)
Общее количество железа в организме человека 2-6г
Из него:
железо гемоглобина составляет 65%,
депонированное железо (ферритин) - 20%,
в миоглобине - 10%, в ферментах - 5%,
транспортное железо (трансферрин) - 0,1%
Железодефицитные состояния разделяют на:
1 Предлатентный дефицит железа (ПДЖ) - снижением депонированного и транспортного железа при сохранении его эритроцитарного пула
2. Латентный дефицит железа (ЛДЖ) -снижением депонированного и транспортного железа при сохранении его эритроцитарного пула
3. Манифестный дефицит железа (железодефицитная анемия - ЖДА)
В мире частота ПДЖ и ЛДЖ достигает 92%, а частота ЖДА у беременных составляет 25-50%.
В развитых странах частота ЖДА 18-20%, в развивающихся странах 35-75%, в России 34,7%
Беременность- это физиологическое состояние, увеличивающее потребность в железе в организме будущей матери в первом триместре на 16%, во втором - на 59%,в третьем - на 67%.
За период беременности и после родов расходуется около 1400 мг железа:
500 мг - на усиление эритропоэза
300 мг - на развитие фетоплацентарной системы (потребности плода составляют 280-290 мг, плаценты 25-100 мг)
190 мг- текущий расход железа
230 мг - потери во время родоразрешения
400 мг на лактацию у родильниц
Факторы риска развития анемии:
1. Гинекологические заболевания, сопровождающиеся внешним или внутренним кровотечением (эндометриоз, миома матки и др.)
2. Заболевания, проявляющиеся хроническими носовыми кровотечениями: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопатии, болезнь Рандю-Ослера (ангиоматоз сосудов носовой полости)
3. Гломерулонефрит, мочекаменная болезнь
4. Хронические инфекционные заболевания
5. Предшествующий дефицит железа:
• частые беременности и роды, многоплодная беременность;
• хронические кровопотери различной локализации (желудочно-кишечные, маточные, носовые, почечные) вследствие различных заболеваний;
• нарушение всасывания поступающего с пищей железа в кишечнике (энтериты, резекция тонкого кишечника, синдром недостаточного всасывания, синдром «слепой петли»);
6. Алиментарная недостаточность железа (недостаточное питание, анорексии различного происхождения, вегетарианство и др.).
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (12 параметров)
2. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ,АСТ, общий билирубин и фракции)
3. Общий анализ мочи
4. Оценка эффективности лечения - контроль уровня гемоглобина и гематокрита 1 раз в месяц.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Сывороточное железо, ферритин, трансферрин, фолиевая кислота, витамин B12 в сыворотке крови.
2. Стернальная пункция и трепанобиопсия
3. Эзофагогастродуоденоскопия
4. УЗИ брюшной полости, почек, селезенки при тяжелой анемии.
5. После родов ОАК- 1 раз в неделю (при средней степени тяжести)
Гематологические показатели:
HGB (Hb) - содержание гемоглобина
RBC- количество эритроцитов
Ht (HCT) - гематокрит (доля эритроцитов в общем объеме крови)
ЦП - цветной показатель (относительное содержание Hb в эритроците, при ЖДА <0,85)
MCV - средний объем эритроцитов (норма 80-95 фл, при ЖДА снижается)
МСН- среднее содержание Hb в эритроците (норма 27-31 пг, при ЖДА < 24 пг)
МСНС - средняя концентрация Нь в эритроците (норма 30-38 г/дл, при ЖДА < 33 г/дл)
RDW- показатель анизоцитоза эритроцитов (норма 11,5-14,5%, при ЖДА повышается)
Феррокинетические показатели:
Сывороточный ферритин (СФ)- комплекс, основного внутриклеточного депо железа (15-20% от общего количества). При беременности: І триместр - 56-90 мкг/л; 2 триместр- 25-74 мкг/л; 3 триместре - 10-15 мкг/л. 1 мкг/л СФ = 8 мг резервного железа.
Сывороточное железо (СЖ) - железо, связанное с белком-трансферрином. Норма у беременных женщин 13,2-30,43 мкмоль/л.
Свободный трансферрин (ТФ) - несвязан с железом, основной переносчик железа к клеткам. Норма у беременных женщин 2,0-4,0 г/л.
Концентрация протопорфиринов в эритроците. Норма для беременных составляет 0,53 мкмоль/л (30 мкг%), при дефиците железа - больше 1,77 мкмоль/л (100 мкг%).
Консультации смежных специалистов
Гастроэнтеролог - патология органов желудочно-кишечного тракта -
Стоматолог - стоматологические проблемы, сопровождающиеся кровотечениями из десен, нарушением жевания и т.д.
Лор - проблемы слизистой носа, сопровождающиеся кровотечениями
Онколог - злокачественное поражение, которое является причиной кровотечения
Нефролог - исключение заболеваний почек, Фтизиатр/пульмонолог- кровотечения и вторичная анемия на фоне туберкулеза и заболеваний бронхолегочной системы
Эндокринолог - снижение функции щитовидной железы, наличие диабетической нефропатии
Гематолог - для исключения заболеваний системы крови - Проктолог- ректальные кровотечения,
Инфекционист - при наличии признаков гельминтоза.
Анемический синдром:
•Слабость, повышенная утомляемость, головокружение, головные боли (чаще в вечернее время ) одышка при физической нагрузке,ощущение сердцебиения
•Синкопальные состояния
•Мелькание «мушек» перед глазами при невысоком уровне артериального давления
•Умеренное повышение температуры
•Нередко сонливость днем и плохое засыпание ночью
•Раздражительность, нервность, конфликтность, плаксивость
•Снижение памяти и внимания
•Ухудшение аппетита
Сидеропенический синдром:
1. Изменение кожи и ее придатков (сухость, шелушение, легкое образование трещин,бледность). Волосы тусклые, ломкие, «секутся», рано седеют, усиленно выпадают, изменения ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность, иногда ложкообразная вогнутость (койлонихии).
2 Изменения слизистых оболочек (глоссит сатрофией сосочков, трещины в углах рта (заеды- хейлит), ангулярный стоматит).
3. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (атрофический гастрит, атрофия слизистой пищевода, дисфагия). Затруднение глотания сухой и твердой пищи.
4. Мышечная система. Нарушение функции мышечного аппарата: императивные позывы на мочеиспусканию, неудержание мочи при смехе, кашле, иногда ночное недержание мочи у девочек).
5. Пристрастие к необычным запахам.
6. Извращение вкуса (стремлении есть малосьедобное).
7. Сидеропеническая миокардиодистрофия - склонность к тахикардии, гипотонии
8. Нарушения в иммунной системе (снижается уровень лизоцима,В-лизинов, комплемента, некоторых иммуноглобулинов, снижение уровня Т- и В-лимфоцитов , что способствует высокой инфекционной заболеваемости при ЖДА и появлению вторичного иммунодефицита комбинированного характера).