Задача 17

Больная 49 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечения из половых путей. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. П.Н.М. - 3 месяца назад. Роды одни, без осложнений. Абортов 4, без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает. 2 недели назад у больной началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени. P.V.: Шейка матки чистая. Наружный зев щелевидный, из зева - кровянистые выделения. Матка нормальной величины, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Своды свободные. Выделения кровянистые, обильные. Диагноз. Тактика ведения больной.

Ответ 1:

Д/зАМК репродуктивного возраста Тактика ведения: Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. После остановки кровотечения:оак, коагулограмма, обследования по тестам функциональной диагностики( базальная температура, симптом зрачка, симптом натяжения цервикальной слизи), УЗИ, гистеросальпингография. Гормонотерапия с учетом состояния эндометрия, характера нарушений функций яичника и ровня эстрогенов в крови)

Ответ 2:

Диагноз: дисфункциональное маточное кровотечение климактерического периода.

Дифференциальная диагностика и тактика ведения больной: дифференциальная диагностика проводится с доброкачественными и злокачественными опухолями матки, фолликуломой яичника, нарушенной маточной беременностью.

Необходимо:

- изучить анамнез больной

- провести общее обследование

- использовать дополнительные методы диагностики (зондирование полости матки, ультразвуковое исследование, гистерография, анализ мочи с количественным определением содержания хорионического гонадотропина).

При миоме матки: менструальный цикл не нарушается, отмечаются обильные, длительные менструации. При бимануальном исследовании влагалища - изменение величины и формы матки. При ультразвуковом исследовании обнаруживаются увеличение матки и миоматозные узлы. При гистерографии - деформация и дефект наполнения полости матки.

При рак эндометрия: характеризуется кровотечением в межменструальный период либо в менопаузе. Уточнению диагноза - диагностическое выскабливание и гистологическое исследование полученного соскоба.

При хорионэпителиоме: развивается после патологической беременности (пузырный занос, аборт). Типичны ациклические рецидивирующие кровотечения. Также необходимо провести гистологическое исследование соскоба, полученного при диагностическом выскабливании слизистой матки. Информативно возрастание титра гонадотропина в моче больной.

Дисфункциональное маточное кровотечение следует дифференцировать с фолликуломой яичника. Эта опухоль чаще всего встречается климактерическом периоде и менопаузе. Клетки опухоли продуцируют эстрогены, что приводит вначале к аменорее, а затем — кровотечению. При бимануальном исследовании - увеличение яичника. При гистологическом исследовании эндометрия - железисто-кистозная гиперплазия. Для уточнения диагноза -лапороскопия или биконтрастная гинекография.

Лечение. Первое - быстрый гемостаза (выскабливания слизистой матки). Второе — предупреждение рецидива. Третье — нормализация менструального цикла (назначаются комбинированные эстроген-гестагенные препараты с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение трех менструальных циклов с целью их нормализации либо назначаются гестагены во II фазе менструального цикла).