Задача 8.

Пациентка 25 лет обратилась в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота в течение 2-х недель и длительные мажущие темно-кровянистые выделения из половых путей. Последняя менструация 8 недель назад. Считала себя беременной, в беременности заинтересована. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Пульс 75 ударов в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/75 мм рт. ст. Живот при пальпации болезненный в нижних отделах, симптомов раздражения брюшины нет.

При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотичная. Выделения темно- кровянистые, мажущие. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей. Шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. Тело матки соответствует 5-6 неделям беременности, несколько размягчено, безболезненно. Правые придатки в спайках, четко не пальпируются, область их безболезненна. Слева позади матки пальпируется образование неправильной формы, болезненное, размерами 12х10 см. Пальпация заднего свода резко болезненная.

Диагноз. Тактика ведения.

Ответ 1 :

Диагноз: Нарушенная трубная беременность с образованием позадиматочной гематомы. 

Тактика: лапаротомия, удаление левых придатков.

Ответ 2:

Диагноз. Трубная беременность вследствие спаечного процесса в придатках матки.

Тактика ведения. Диагностика: ультразвуковое сканирование, определение уровня β-ΧΓ в крови, лапароскопия. Лечение- экстренная операция- лапароскопия. Показано удаление трубы (тубэктомия). Для сохранения репродуктивной функции выполняют органосохраняющую (консервативнопластическую) операцию: выдавливание плодного яйца «milking» (при его локализации в фимбриальном отделе), туботомия — разрез маточной трубы в месте расположения плодного яйца с последующим его удалением (при небольших размерах плодного яйца), резекцию сегмента маточной трубы. Противопоказаниями к органосохраняющим операциям служат повторная беременность в маточной трубе, подвергавшейся ранее консервативному вмешательству, рубцовые изменения в маточной трубе, нежелание иметь беременность в дальнейшем, разрыв маточной трубы, диаметр плодного яйца более 3,0 см. При локализации плодного яйца в интрамуральном (интерстициальном) отделе маточной трубы выполняется тубэктомия с иссечением угла матки. Во время операции целесообразно проводить реинфузию собственной крови, излившейся в брюшную полость. С целью реинфузии используют только неинфицированную, негемолизированную кровь при давности заболевания не более 12 ч. При проведении консервативно-пластических операций следует обращать внимание на возможные осложнения: развитие элементов хориона в трубе после его неполного удаления, трансплантацию частей хориона в сальник и органы брюшной полости, что в последующем может привести к возникновению хорионэпителиомы. В связи с этим после органосохраняющих операций по поводу внематочной беременности необходимо контролировать наличие пролиферирующего трофобласта. С этой целью определяют β-ΧΓ в крови каждые 2 дня (динамика снижения или повышения), начиная с 3-го дня после операции, до уровня {«second-look») лапароскопию через 6—10 нед после оперативного вмешательства.