
- •1)Организация акушерской и перинатальной службы в рф. Группы (уровни) акушерских стационаров, их функции.
- •2)Амбулаторное ведение беременных, задачи наблюдения. Организация работы женской консультации.
- •3. Структура акушерского стационара. Показания к госпитализации в обсервационное отделение.
- •4)Анатомия и физиология матки в возрастном аспекте и при беременности.
- •5)Оплодотворение. Критические периоды развития эмбриона и плода.
- •6.Изменения в организме женщины во время беременности.
- •2.2.1. Центральная нервная система
- •Глава 2. Изменения в организме женщины во время беременности 83
- •7.Диагностика беременности. Определение срока беременности. Оформление декретного отпуска.
- •8.Методы диагностики, применяемые во время беременности – инвазивные и неинвазивные.
- •9.Методы оценки состояния плода в антенатальном и интранатальном периодах, их диагностическая значимость.
- •10. Плодные оболочки. Пуповина. Околоплодные воды. Строение и биологические функции.
- •11. Плацента и ее функции. Значение ультразвуковых методов в диагностике патологии плаценты.
- •12. Ранние токсикозы беременных. Этиология, патогенез, классификация. Клиническое течение, лечебная тактика.
- •13. Самопроизвольный выкидыш. Причины, варианты клинического течения. Лечебная тактика
- •Вопрос 13)Самопроизвольный выкидыш .Причины,варианты классического течения.Лечебная тактика.
- •Вопрос 14) Плацентарная недостаточность. Классификация. Клиническая картина, диагностика, акушерская тактика. Профилактика.
- •Вопрос15) Особенности ведения беременности с Rh-отрицательной принадлежностью крови. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного.
- •Вопрос 16) Преэклампсия. Этиология, патогенез. Клиническая классификация. Акушерская тактика. Профилактика преэклампсии.
- •Вопрос 17) Осложненные формы преэклампсии. Эклампсия. Современные
- •Вопрос 18) Гипертоническая болезнь и беременность. Влияние на плод.
- •Вопрос 19) Пиелонефрит и беременность (хронический, гестационный).
- •Вопрос 20) Гестационный сахарный диабет.Диагностика.Клиническое течение .Лечение.Влияние на плод.
- •Вопрос 21) Предлежание плаценты .Причины .Диагностика .Тактика ведения беременности и родов
- •Вопрос 22) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.Этиология клиника.Тактика ведения.Влияние на плод
- •Вопрос 23) Преждевременные роды.Этиология .Классификация.Акушерская тактика.
- •Вопрос 24)Женский таз с акушерской точки зрения
- •Вопрос 25) Понятие готовности организма женщины к родам.Предвестники родов.Патологический прелиминарный период.
- •26. Плод как объект родов. Понятие зрелости и доношенности плода.
- •27.Физиология родовой деятельности. Феномен «тройного нисходящего градиента».
- •28. Периоды родов, их физиологическое течение. Медицинская помощь роженицам при нормальном течении родового акта.
- •29. Слабость родовой деятельности. Классификация, клиника, диагностика, тактика ведения родов. Влияние на плод.
- •30. Чрезмерная родовая деятельность. Клинические варианты течения. Осложнения, влияние на плод. Акушерская тактика.
- •31. Дискоординированная родовая деятельность. Клиника, диагностика, ведение родов. Влияние на плод.
- •32. Современные методы обезболивания в акушерстве.
- •33. Биомеханизм родов в переднем и заднем виде затылочного предлежания.
- •34. Анатомически узкий таз. Классификация. Особенности биомеханизма родов.
- •35. Операция наложения акушерских щипцов. Показания. Возможные осложнения.
- •36. Вакуум-экстракция плода. Показания, условия, влияние на плод.
- •37. Особенности ведения беременности и родов в тазовых предлежаниях.
- •38. Родовой травматизм матери. Разрывы промежности, шейки матки, стенок влагалища.
- •39. Разрыв матки. Классификация. Этиология и патогенез. Клиническая картина. Лечебная тактика. Меры профилактики.
- •42. Перинатальный период, его характеристика. Оценка факторов риска.
- •43. Мероприятия при рождении здорового ребенка, обработка новорожденных в родильном зале. Ранний неонатальный период, роль грудного вскармливания.
- •45. Клиника неонатального периода на фоне недоношенности. Ведение, оценка недоношенного новорожденного.
- •47. Кровотечения в последовом и послеродовом периодах. Причины, диагностика. Методы оценки объема кровопотери. Алгоритм остановки кровотечения.
7.Диагностика беременности. Определение срока беременности. Оформление декретного отпуска.
Диагностика беременности основывается на простых приемах исследования (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, аускультация) с привлечением более сложных (лабораторные, аппаратные методы). Собирая анамнез, следует обратить внимание на возраст женщины (репродуктивный) и наличие определенных жалоб (отсутствие или изменение характера менструаций, появление жалоб на тошноту, рвоту, извращение вкуса, сонливость, нагрубание молочных желез и т.д.). Ответы на эти вопросы помогут заподозрить наличие беременности.
Объективные методы обследования состоят из общих, позволяющих судить о здоровье женщины, и акушерских, на основании которых можно установить наличие беременности, ее срок, размеры и состояние плода и т.д. Разнообразные признаки беременности по их диагностической значимости могут быть разделены на три группы: предположительные, вероятные и достоверные.
Предположительные признаки связаны с субъективными ощущениями женщины и изменениями в организме беременной, не касающимися внутренних половых органов. Предположительными диагностическими признаками являются:
1) слюнотечение, тошнота, рвота по утрам, изменение аппетита, отвращение к некоторым видам пищи, пристрастие к острым и кислым блюдам, извращение вкуса (желание употреблять в пищу известь, мел, глину и др.); у женщин могут появляться диспепсические расстройства, ощущение тяжести в эпигастральной области, запоры;
2) функциональные изменения нервной системы: раздражительность, плаксивость, замкнутость, обострение обоняния, слуха;
3) изменение обмена веществ: увеличение объема живота, связанное с отложением жира в подкожном слое, пигментация сосков и околососковых кружков, белой линии живота, появление пигментных пятен на лице;
4) появление рубцов беременности (striae gravidarum).
К вероятным признакам относятся объективные изменения в половой сфере женщины и в молочных железах. Эти признаки, особенно в их совокупности, в большинстве случаев свидетельствуют о наступлении беременности, однако иногда они могут встречаться при некоторых гинекологических заболеваниях. Вероятными признаками беременности принято считать:
1) прекращение менструации;
2) изменения во влагалище, матке и молочных железах;
3) лабораторные реакции.
Задержка менструации является важным признаком, особенно у женщин с регулярным циклом, но все же его нельзя считать абсолютным. Значение данного симптома увеличивается, если он сочетается с нагрубанием молочных желез и появлением в них молозива, с возникновением цианоза влагалища, и особенно влагалищной части шейки матки, с изменениями величины, формы и консистенции матки.
С наступлением беременности и по мере ее прогрессирования размеры матки меняются, причем каждому сроку соответствует определенная величина матки (рис. 9.1, 9.2). Подробнее это рассмотрено в разделе 9.2.
Изменение формы матки определяется при двуручном (бимануальном) исследовании. Матка у небеременных женщин обычно имеет грушевидную форму, несколько уплощенную в переднезаднем размере. С наступлением беременности и по мере ее развития форма матки меняется. С 5-6-й недели матка приобретает шаровидную форму. С 7-8-й недели матка становится асимметричной, может выпячиваться один из ее углов, или появляться разница в толщине и размерах левой и правой половины тела матки, или возникать гребневидный выступ, продольно расположенный на передней стенке. Примерно к 10-й неделе матка вновь становится шаровидной, а к концу беременности приобретает овоидную форму.
Во время беременности матка становится мягкой, размягчение более выражено в области перешейка. Консистенция матки легко меняется в ответ на раздражение ее в процессе исследования: мягкая в начале пальпации, она быстро становится плотной.
Основываясь на разнообразных изменениях формы и консистенции матки, многие авторы описали вероятные признаки беременности, вошедшие в практику акушерства под их именами. Диагностируют эти признаки с помощью бимануального исследования.
Признак Пискачека состоит в появлении куполообразного выпячивания в одном из углов матки, соответствующего месту имплантации плодного яйца (рис. 9.3, а). Этот симптом может определяться с 7-й по 12-ю неделю беременности.
Признак Гентера I можно обнаружить при беременности сроком от 5 до 8 нед: на передней поверхности матки пальпируется продольно расположенный гребневидный выступ, не переходящий ни на дно, ни на шейку матки, ни на заднюю ее поверхность и по консистенции не отличающийся от других отделов матки
Признак Снегирева состоит в уплотнении мягкой беременной матки при ее пальпации.
Признак Горвица-Гегара появляется в ранние сроки беременности и заключается в том, что из-за размягчения перешейка кончики пальцев обеих рук при бимануальном исследовании легко сближаются (рис. 9.3, в).
Признак Гентера II также связан с размягчением перешейка, вследствие чего матка под собственной тяжестью занимает положение гиперантефлексии.
Признак Гауса заключается в легкой смещаемости шейки матки во всех направлениях, не передающейся на тело матки.
Лабораторные диагностические методы. К ним относятся определение в сыворотке крови или в моче ХГЧ или его β-субъединицы (β-ХГ). Благодаря высокой специфичности и чувствительности предпочтение отдают радиоиммунологическому методу количественного определения β-ХГ в сыворотке крови. Применение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5-7 дней после оплодотворения определить уровень ХГ, равный 0,12-0,5 МЕ/мл. Положительную оценку заслужили иммуноферментные экспресс-методы выявления ХГЧ или β-ХГ в моче, позволяющие диагностировать беременность через 1-2 нед после зачатия (то есть еще до ожидаемой менструации). Иммуноферментные тесты основаны на изменении цвета реактива при положительной реакции антиген-антитело. В настоящее время существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины.
К достоверным признакам, которые несомненно свидетельствуют о беременности, относятся:
1) ультразвуковая визуализация плодного яйца в матке (с 4-5-й недели беременности); с 5-й недели беременности в полости плодного яйца определяется желточный мешок, с 6-й недели - структуры эмбриона, его сердцебиение; с 7-й недели - его двигательная активность;
2) обнаружение частей плода при наружном или внутреннем акушерском исследовании (во второй половине беременности);
3) аускультация сердечных тонов плода; сердечные тоны плода во второй половине беременности можно выслушать с помощью акушерского стетоскопа;
4) определение рукой акушера или другими объективными методами двигательной активности плода; шевеления плода, которые ощущает сама женщина, не являются достоверными.
Определение срока беременности. Срок беременности определяют на основании анамнестических данных и по результатам объективного обследования.
В повседневной практике акушерства определение срока беременности может проводиться на основании данных анамнеза (задержка менструации, дата первого шевеления плода) и по данным объективного обследования (величина матки, размеры плода).
1)При определении срока беременности по дате последней менструации возможны ошибки от одной до двух недель. Беременность может наступить только после овуляции, которая при 28-дневном цикле наступает между 12-м и 16-м днями, поэтому отсчитывать срок беременности по календарю следует спустя 2 нед после первого дня последней менструации. ИЛИ От первого дня последней менструации отсчитывают количество дней (недель) на момент обследования беременной. Для определения даты родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (10 лунных месяцев) или используют формулу Негеле: от даты начала последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней
2)Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. Известно, что шевеление плода первородящие женщины ощущают с 20-й недели, а повторнородящие женщины - с 18-й недели беременности.
3)Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном исследовании женщины: матка в эти сроки располагается в малом тазу.
С 6 нед отмечается незначительное увеличение матки. До этого срока достоверное определение беременности неинструментальными методами невозможно.
В 8 нед размер матки увеличивается в 2 раза, в 10 нед — в 3 раза, к 12 нед — в 4 раза. В 12 нед асимметрия матки исчезает, дно ее доходит до верхнего края лонной дуги.
Начиная с 4 мес беременности дно матки пальпируется через переднюю брюшную стенку.
ПОДРОБНО.Самый ранний срок, который удается диагностировать по размерам матки, равен 5 нед. К этому времени матка несколько увеличивается и становится округлой. В 8 нед величина матки соответствует размерам среднего женского кулака или гусиного яйца. В 12 нед беременности матка увеличивается до размеров мужского кулака, и дно ее находится на уровне верхнего края лобкового сочленения или слегка выступает над ним.
После 12 нед все увеличивающаяся матка может прощупываться через брюшную стенку. С этого времени срок беременности принято определять по высоте стояния дна матки над верхним краем лобка и по отношению дна к другим ориентирам: пупок, мечевидный отросток. Высота стояния дна матки над лобком измеряется сантиметровой лентой. В 16 нед беременности дно матки определяется на 6 см выше лобка и приближается к середине расстояния между пупком и лобком. В 20 нед беременности дно матки находится на 12 см выше лобка или на 4 см ниже пупка. В 24 нед дно матки определяется примерно на уровне пупка и отстоит от лобкового сочленения на 18-20 см. В 28 нед беременности дно матки пальпируется на 24-26 см выше лобка. В 32 нед дно матки располагается на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, а высота стояния дна над лобком равна 28-30 см. В 36 нед дно матки находится под мечевидным отростком, или на 34-36 см выше лобка.В 40 нед дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Высота стояния дна матки, измеренная сантиметровой лентой, равна 34-35 см (рис. 9.4).
4)Срок доношенной беременности дифференцируют от 32 нед не только по высоте стояния дна матки, но и по ОЖ, форме пупка и диаметру головки плода. В 32 нед беременности ОЖ составляет 80-85 см, пупок несколько сглажен, диаметр головки плода - 9-10 см; в 40 нед ОЖ превышает 90 см, пупок выпячен, диаметр головки плода, измеренный специальным циркулем или тазо-мером, - около 12 см.
У первобеременных и повторнородящих женщин имеются некоторые различия в высоте стояния дна матки при доношенной беременности.
У первобеременных упругая и мaлoπo- датливая брюшная стенка оказывает противодействие матке и не дает ей отклониться кпереди. Повышается внутриматочное давление, оказывается сформированным нижний сегмент матки, предлежащая головка оказывается прижатой или даже фиксированной во входе в таз малым сегментом. Дно матки опускается.
У повторнородящих женщин брюшная стенка менее упругая и не оказывает противодействия увеличивающейся матке. Матка отклоняется кпереди, растягивает брюшную стенку, поэтому дно матки оказывается ниже, чем при сроке беременности 32 нед. Предлежащая головка остается подвижной над плоскостью входа в малый таз. Живот выпячен кпереди и книзу.
Срок беременности можно определить по длине внутриутробного плода. J.F. Ahl-feld предлагал измерять длину плода от тазового конца (одна ножка тазомера на дне матки) до затылка (вторая ножка тазомера вводится во влагалище и прикладывается к затылку плода). Полученную величину умножают на 2. Другой способ состоит в том, что одну ножку тазомера через переднюю брюшную стенку ставят на нижний полюс предлежащей головки, вторую - на дно матки. Полученную величину удваивают, что и является длиной плода.
5)Существуют более сложные подсчеты срока беременности. Например, И.Ф. Жорданиа предложил такую формулу:X=L + С,
где X - искомый срок беременности (в неделях); L - длина плода в матке (в см), полученная при измерении тазомером; С - лобно-затылочный размер (в см), также определяемый тазомером.
Пример: L = 22 см, С = 10 см, в таком случае X = 32, то есть срок беременности равен 32 нед.
М.А. Скульский предложил определять срок беременности по более сложной формуле:где X - искомый срок беременности (в месяцах); L - длина плода в полости матки (в см), измеренная тазомером и умноженная на 2; цифра 5 в числителе соответствует толщине стенок матки, 5 в знаменателе - коэффициент Гаазе
Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом, а в его отсутствие — врачом, ведущим прием. • Выдача листка нетрудоспособности производится с 30 нед беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней. При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность дородового и послеродового отпуска составляет 180 дней. • При осложненных родах женщинам, в том числе и иногородним, листок нетрудоспособности выдается дополнительно на 16 календарных дней лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды. В этих случаях общая продолжительность дородового и послеродового отпуска составляет 156 календарных дней. • При родах, наступивших до 30 нед беременности, и рождении живого ребенка листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды, на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение 7 дней после родов — на 86 календарных дней. • Листок нетрудоспособности на дородовой отпуск продолжительностью 90 календарных дней выдается женщинам, проживающим в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению. Общая продолжительность отпуска по беременности и родам составляет 160 дней. • Женщине, усыновившей новорожденного ребенка, листок нетрудоспособности выдает стационар по месту его рождения на 70 календарных дней со дня рождения.
Для быстрого подсчета срока беременности и родов выпускают специальные акушерские календари. Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном обследовании женщины, т. к. матка в эти сроки располагается в малом тазу. С 16 недель дно матки прощупывают над лоном и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки над лонным сочленением, измеренной сантиметровой лентой.
По действующему Трудовому кодексу в России отпуск по беременности и родам предоставляется «работающим женщинам на 70 (в случае многоплодной беременности — 84) календарных дней до родов и 70 (в случае осложнённых родов — 86, при рождении двух или более детей — 110) календарных дней после родов с выплатой за этот период пособия по социальному страхованию в размере среднего заработка