42. Перинатальный период, его характеристика. Оценка факторов риска.

Перинатальный период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного (168 часов). +Перинат альный период включает в себя три периода: антенатальный (с 28 недель беременности до родов), интранатальный (период родов) и постнатальный (первые 168 часов жизни). Постнатальный период соответствует раннему неонатальному периоду (табл. 1). Каждому периоду соответствует свой показатель смертности. Показатели перинатальной смертности рассчитываются на 1000 родившихся живими или мертвыми.

43. Мероприятия при рождении здорового ребенка, обработка новорожденных в родильном зале. Ранний неонатальный период, роль грудного вскармливания.

Первый туалет новорожденного. Чтобы избежать аспирации слизи, как только произойдет наружный поворот головки, производят удаление слизи из носовых ходов и ротика плода с помощью электроотсоса или стерильным баллончиком. Новорожденный рождается слегка синюшным, делает первый вдох, издает крик, двигает конечностями и начинает быстро розоветь. Сразу же после рождения проводят профилактику офтальмобленнореи, так как не исключена возможность инфицирования новорожденного при прохождении через родовые пути матери.

Профилактика офтальмобленнореи раствором нитрата серебра.

Веки новорожденного протирают стерильными ватными тампонами (отдельно для каждого глаза) от наружного угла глаза к внутреннему. Оттягивают нижнее веко каждого глаза и наносят на вывернутые веки по 1 капле раствора. При рождении девочки этот же раствор в количестве 2 капель закапывают в вульву. Раствор сульфацил-натрия готовится в аптеке и меняется ежедневно. В течение 2—3 мин, пока проводится профилактика офтальмобленнореи, пульсация в пуповине прекращается (сначала в артериях, а затем в вене). Как только прекращается пульсация сосудов пуповины, на нее на расстоянии 10—15 см от пупочного кольца накладывают зажим Кохера, второй зажим помещают на 2 см кнаружи от первого. Пуповину между зажимами протирают шариком, смоченным 95% спиртом и пересекают. Новорожденного обмывают под проточной водой с детским мылом, удаляя кровь, слизь, меконий, осторожно вытирают теплой стерильной пеленкой, кладут на подогреваемый пеленальный столик и приступают к обработке пуповины. Акушерка повторно готовит руки, как перед хирургической операцией, и вновь надевает стерильные перчатки. Первичная обработка пуповины заключается в следующем: остаток пуповины между пупочным кольцом и зажимом Кохера протирают стерильным ватным шариком, смоченным 95% спиртом. На расстоянии 0,3—0,5 см от пупочного кольца на пуповину накладывают зажим Кохера и оставляют на 1—2 мин для лучшей последующей мумификации тканей пуповины. Затем начинается вторичная обработка пуповины: зажим Кохера снимают и на его место накладывают металлическую скобку Роговина (или специальную пластмассовую) и плотно зажимают остаток пуповины. Ткань пуповины выше скобки отсекают, удаляют кровь. Остаток пуповины обрабатывают 5% раствором калия перманганата и накладывают на него стерильную марлевую повязку. Окончив обработку пуповины, тампоном, смоченным стерильным подсолнечным маслом, удаляют с кожи ребенка остатки сыровидной смазки, особенно в местах естественных складок (паховые складки, подмышечные ямки). Затем новорожденного взвешивают, измеряют его длину (от макушки до пяток), размер головки (прямой размер), окружность плечевого пояса. На ручки новорожденного надевают браслеты из стерильной клеенки, на которых указаны фамилия, имя, отчество матери, дата, час и год рождения ребенка, его пол, масса тела и длина, номер истории родов матери, номер новорожденного. Ребенка заворачивают в стерильные теплые пеленки и одеяло, на которое надевают тесьму с номером новорожденного.

Вторичный туалет новорожденного. Уход за новорожденным в палате новорожденных Ежедневный туалет новорожденного проводится утром, перед первым кормлением и состоит из: 1. процедур, производимых матерью или медсестрой: 1. взвешивания, 2. измерения температуры тела, 3. обработки глаз от наружного угла глаза к переносице стерильными ватными шариками, смоченными физиологическим раствором или р-ромKMnO41:8000, 4. туалета носовых ходов жгутиками, смоченными стерильным растительным маслом: их вводят в носовые ходы на глубину 1−1,5 см, 5. протирания лица ватными шариками, смоченными физиологическим раствором, 6. Подмывания утром и после каждого акта дефекации под проточной водой в направлении спереди назад, 7. обработки естественных складок(сначала подмышечные, затем паховые) тампонами, смоченными в стерильном вазелиновом или растительном масле, 8. пеленания: правильное пеленание ребенка должно быть не тугим, а свободным: ножки ребенка в одеяле должны быть максимально отведены в тазобедренных суставах. С профилактической целью и детям с подозрением на дисплазию тазобедренных суставов, до окончательного установления диагноза, можно назначитьширокое пеленание. Оно заключается в том, что между согнутыми и отведенными в тазобедренных суставах ножками после подгузника (памперса) прокладывают многослойную фланелевую пеленку (лучше взять две) по ширине равной расстоянию между коленными суставами ребенка, 2. процедур, производимых врачом: 9. обработки культи пуповины(пуповинного остатка) − 70% этанолом или 3% перекисью водорода, затем просушивания её сухой палочкой и смазывания 5%KMnO4; 10.для ускорения отпадения остатка пуповины врачом ежедневно под скобкой накладывается стерильная тонкая шелковая лигатураи туго завязывается у пупочного кольца, затем смазывается 5%KMnO4, 11.после отпадения пуповинного остатка необходимо проводить обработку пупочной ранки3% перекисью водорода до ее заживления, 12.затем с пупка удаляется имеющаяся там корочками он обрабатывается 5%KMnO4. 44. Клиническая оценка состояния ребенка в первые минуты жизни (шкала Апгар). Алгоритм первичной реанимации. Состояние новорожденного в первую минуту и герез 5 мин после рождения оценивают по шкале Апгар (табл. 12). Система оценки новорожденного предложена в 1953 г. Вирджинией Апгар. Используя этот метод, можно достаточно объективно судить о состоянии ребенка. Большинство новорожденных в первую минуту получают оценку 7—8 баллов из-за акроцианоза (следствие переходного кровообращения) и сниженного мышечного тонуса. Спустя 5 мин оценка повышается до 8—10 баллов. Оценка 10 баллов в первую минуту бывает не более чем у 15% новорожденных. Оценка по Апгар 4—6 баллов через 1 мин после рождения соответствует асфиксии средней степени; 0—3 балла — тяжелой асфиксии.

Первичная реанимация проводится всем живорожденным детям независимо от их гестационного возраста и массы тела (≤ 500 г).

Критерии живорождения и мертворождения: живорожденным считается ребенок, у кото рого имеется хотя бы один из признаков живорождения (1 — сердцебиение; 2 — дыхание; 3 — пульсация пуповины; 4 — производные движения мышц).

Сразу после рождения ребенка акушерка с помощью баллончика или катетера, подключенного через тройник к электроотсосу (разрежение не более 100 мм рт. ст.), отсасывает содержимое верхней части глотки и носовых ходов, накладывает зажимы и перерезает пуповину. После отсечения пуповины новорожденного быстро переносят на теплый стол, обогреваемый источником лучистого тепла, укладывают со слегка запро кинутой головкой, подложив под плечи и спину свернутую пеленку. Ребенка необходимо быстро обтереть, так как потеря тепла испарением у него очень велика, а механизм теплообразования в условиях гипоксии нарушен. У детей, подвергшихся переохлаждению, усугубляется обменный ацидоз, гипо ксия и может развиться гипогликемия.

Первый этап реанимации — быстрое восстановление вентиляции, перфузии легких и сердечного выброса. При рождении ребенка врач должен отметить, появилось ли самостоятель ное дыхание, а если нет — есть ли сердцебиение? С учетом трех признаков (серд цебиение, характер дыхания и цвет кожных покровов) он должен немедленно решить вопрос о необходимости проведения реанимационных мероприятий и начать их не позже 15—20 с от момента рождения ребенка. Шкала Апгар должна использоваться для оценки их эффективности в конце 1й и 5й мин. Оцен ку необходимо повторять (только при возникновении самостоятельного дыхания) каждые 5 мин до 20й мин жизни. При появлении самостоятельных, но неадекватных дыхательных движений (судорожные вдохи типа «гаспинг» или нерегулярное, затрудненное, поверхност ное дыхание) следует сразу начать ИВЛ с помощью саморасправляющегося мешка («Ambu», «Penlon» и др.) или системы «Айра» через лицевую маску. Частота дыхания – 4 в минуту, концентрация кислорода — 90—100 %, поток О2 не более 10 л/мин, длительность начального этапа вентиляции — 15—30 с. При аномалиях развития верхних дыхательных путей и невозможности обеспечить свободную их проходимость следует использовать ротовой воздуховод. Он дол жен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки, причем манжета остается на губах ребенка. Далее, через минуту после рожде ния, проводится оценка состояния ребенка и эффективности масочной вентиля ции. В случае продолжения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через мас ку (более 1,5—2 мин) в желудок ребенка вводится зонд (№ 8 Fr). Вентиляция 100 %ным кислородом через маску с помощью аппарата «Pen lon» или системы «Айра» оказывается достаточно эффективной при рождении ребенка в асфиксии средней тяжести и легкой. При этом коррекция ацидоза происходит за счет оксигенации и снижения РСО2, что способствует расшире нию сосудистого русла легких.

Интубацию трахеи следует проводить немедленно: 1) при отсутствии дыхатель ных движений и наличии разлитого цианоза; 2) при массивной аспирации окра шенных меконием околоплодных вод, требующей санации трахеи; 3) но ворожденным, гестационный возраст которых менее 28 нед., даже в случае наличия у них поверхностных дыхательных движений; 4) при подозрении на диафраг мальную грыжу; 5) при неэффективной масочной ИВЛ в течение 1—2 мин. Попытка интубации не должна превышать 30 с. Если она безуспешна, то следует в течение 1 мин провести вентиляцию через маску с помощью системы «Айра» и только потом предпринимать вторую попытку интубации. Начинать искусственную вентиляцию легких по системе «Айра» 100 %ным кислородом с частотой 40—50 дыханий в 1 мин и давлением на первых 3—6 вдохах — 20—35 см вод. ст. при потоке кислорода 6—10 л/мин. При синдроме массивной аспирации перед ИВЛ необходимо провести санацию трахеобронхиального де рева 0,9 % раствором хлорида натрия и отсосать содержимое желудка. Интубацию и ИВЛ должен осуществлять специалист, лучше всех владею щий методами реанимации. Одновременно второй врач (или опытная медсест ра) должен прослушать дыхательные шумы, чтобы убедиться в правильном по ложении эндотрахеальной трубки и хорошем газовом обмене, а также оценить частоту сердцебиений. Если частота сердечных сокращений (ЧСС) превышает 80 уд/мин, следует продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоя тельного дыхания, после чего оценить цвет кожных покровов. В случае бради кардии (80 и менее уд/мин) помощник проводит массаж сердца с частотой 100—120 уд/мин, координируя его с ИВЛ — 100 %ным кислородом: три надав ливания на грудину — 1 вдох. Массаж сердца продолжается до тех пор, пока собственный сердечный ритм ребенка не достигнет 100 уд/мин. Если через 30 с ЧСС продолжает оставаться менее 100 уд/мин, следует начать медикаментоз ную терапию. Для этого второй помощник катетеризирует пупочную вену и вводит 0,1—0,3 мл/кг приготовленного заранее раствора адреналина. Послед ний можно ввести непосредственно в эндотрахеальную трубку. (Для точности дозирования 1 мл препарата разводят до 10 мл изотоническим раствором нат рия хлорида и вводят 0,5—1 мл.) Адреналин увеличивает частоту и силу сердеч ных сокращений и способствует повышению артериального давления, вызывая вазоконстрикцию периферических сосудов. Если через 30 с ЧСС восстанавливается и превышает 80 уд/мин, непрямой массаж сердца прекращают, но продолжают ИВЛ до восстановления самостоя тельного адекватного дыхания. Если же ЧСС остается ниже 80 уд/мин, следует повторно ввести адреналин. При наличии сохраняющейся бледности кожных покровов (несмотря на адекватную оксигенацию) и слабого пульса (что являет ся признаком гиповолемии или острой кровопотери) для восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) следует ввести 5 % раствор альбумина или фи зиологический раствор (10 мл/кг). В тех случаях, когда асфиксия новорожденного возникла на фоне длитель ной хронической внутриутробной гипоксии (на что указывает тяжелая экстра генитальная патология матери, осложнение беременности гестозом, перенаши вание), для устранения возможного метаболического ацидоза ребенку после восстановления адекватного легочного дыхания следует ввести в вену 4 % рас твор натрия бикарбоната из расчета 2 мкг/кг или 4 мл на 1 кг массы тела. Ско рость введения — 1 мкг/кг/мин. Однако следует помнить, что вливание натрия бикарбоната в дозе 3 мкг/кг приводит к образованию такого количества СО2, которое образуется в организме за 1,5 мин. Поэтому для выведения СО2 требу ется наличие хороших вентиляционноперфузионных отношений, т. е. восста новление адекватного дыхания. Поскольку осмолярность 4 % раствора натрия бикарбоната составляет 952 мосм/л, быстрое струйное введение этого препара та может способствовать гипернатриемии, которая на фоне гипоксических из менений гемодинамики может привести к появлению внутрижелудочковых кро воизлияний, особенно у недоношенных детей. Если через 5 мин после начала реанимационных мероприятий оценка ново рожденного по шкале Апгар остается не выше 4—5 баллов, рекомендуется ввес ти внутривенно раствор преднизолона (1 мг/кг) или гидрокортизона (5 мг/кг). Стимуляторы дыхания применяются только в том случае, если известно, что за час до рождения ребенка мать получала наркотические вещества. С целью борьбы с наркотической депрессией вводят внутривенно или эндотрахеально 0,01 мл/кг налоксона. В процессе ИВЛ могут возникать осложнения: — гипероксия (необходимо уменьшить концентрацию О2 во вдыхаемом воз духе); — гипокарбия, приводящая к снижению мозгового кровотока (необходимо уменьшить частоту дыхания); — по мере улучшения легочной растяжимости давление на выдохе может стать избыточным и тогда возможна тампонада легочной циркуляции, возрастание давления в легочной артерии, появление шунта справа нале во. Это проявляется клинически в снижении системного АД, возрастании флюктуации АД в период ИВЛ с повышенным давлением на выдохе. В этом случае необходимо быстро отсоединить эндотрахеальную трубку от возду ховода и сразу станет видно резкое возрастание артериального давления. В этом случае необходимо снизить давление на выдохе, чтобы уменьшить величину шунта; — пневмоторакс может возникать как осложнение ИВЛ чаще всего у детей с аспирацией мекония; напряженный пневмоторакс требует быстрого ле чения (торакоцентез). В случае эффективности проводимых мероприятий частота сердечных со кращений и артериальное давление возрастают, увеличивается пульсовое давле ние, падает центральное венозное давление и ребенок розовеет. Как только нормализуются РО2, РСО2 рН крови и гемодинамика, возникают спонтанные дыхательные движения. Предшествующий им период времени пря мо пропорционален степени поражения мозга. Так, у детей, которые родились в тяжелой асфиксии (рН = 6,95—7,0), при появлении спонтанного дыхания на 10—20й мин реанимации в последующем не выявлялось тяжелое поражение мозга. Если же самостоятельное регулярное дыхание восстанавливалось позже 20й мин (по шкале Апгар 0—3 балла), то смертность новорожденных составля ла 53 %, а у 57 % выживших детей отмечался детский церебральный паралич (Nelson K. B., 1979). Если через 20 мин самостоятельное дыхание не восстанавливается, сердце биение отсутствует, оживление ребенка следует прекратить. Труднее прийти к такому заключению при отсутствии самостоятельного дыхания, но наличии сердцебиения. Тогда вопрос следует решать индивидуально с учетом степени зрелости ребенка, условий его внутриутробного развития, наличия врожденных пороков развития. Следующий этап реанимации включает переход на самостоятельное дыха ние, профилактику вторичной гипоксии, коррекцию нарушений метаболизма. Недоношенные дети с массой тела менее 1500 г представляют особую груп пу, нуждающуюся в проведении реанимационных мероприятий. ИВЛ следует проводить практически всем детям, имеющим оценку по шкале Апгар ≤ 6 бал лов в связи с поверхностным, неэффективным дыханием. Вопрос о продолжи тельности ИВЛ в каждом случае решается индивидуально с учетом жизнеспо собности плода. Переводить ребенка с ИВЛ на самостоятельное дыхание надо постепенно, вначале снижая частоту дыхания, затем концентрацию О2. Показан переход на дыхание с положительным давлением на выдохе. При рождении в асфиксии глубоко недоношенных детей (гестационный воз раст менее 30 нед., масса тела менее 1350 г), у которых особенно велик риск развития синдрома дыхательных расстройств, возможно профилактическое применение сурфактанта. Показано, что введение препарата не предупреждает развития дыхательных расстройств, но снижает в 2 раза смертность от СДР и частоту такого грозного осложнения, как бронхолегочная дисплазия. Использование сурфактанта способствует увеличению растяжимости легких при нормальных значениях транспульмонального давления, повышает стабиль ность альвеол на выдохе и предотвращает образование ателектазов, снижает утечку белков и воды из сосудов легких. С профилактической целью препараты сурфактанта (ЭКЗОСУРФ НЕОНА ТАЛ, СУРФАКТАНТ — BL, КУРОСУРФ) следует вводить в первые 2 ч жизни, причем ребенку должна проводиться аппаратная ИВЛ. После проведения реанимационных мероприятий ребенок помещается в кувез и сразу переводится в палату интенсивной терапии, где спустя 30—60 мин после относительной стабилизации его состояния акушерка производит обра ботку пуповинного остатка и кожи.